穴位贴敷治疗糖尿病便秘疗效的Meta分析

陈艺曦 云 洁 龚桃林 陈 倩

1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

糖尿病(diabetes mellitus，DM)易产生诸多并发症，胃肠功能紊乱是其典型症状之一。研究[1]显示，约有四分之一的DM患者有便秘这一并发症，随着DM患病率的持续增高，DM便秘人群也逐渐增多[2]。若便秘控制不佳，会引起血糖波动，用力排便还会导致肛裂甚至脑血管破裂等，严重影响患者的生活质量和身心状态，同时加重经济负担[3-4]。因此应早期治疗DM便秘，然而口服药物难以避免首过效应和对肝脏的刺激；长期使用开塞露等缓泻剂容易损伤直肠且患者会产生依赖性。有研究者[5-6]运用穴位贴敷治疗DM便秘，该疗法发挥穴位和药物双重效益，可通利大便，报道其疗效较好的研究增多，但受限于样本量的不足，其疗效的确切性尚有争议。故本研究采用循证医学方法，检索国内外文献进行Meta分析，客观评价穴位贴敷治疗DM便秘的疗效。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索CNKI、SinoMed、VIP、WanFang Data、PubMed、Cochrane Library、EBSCO、Web of Science、Ovid数据库，检索时间从建库至2022年1月12日。中文检索词：“糖尿病”“便秘/排便困难”“穴位贴敷/中药外敷/敷脐疗法/中药贴敷/贴敷疗法”；英文检索词：“diabetes”“constipation”“acupoint”。使用主题词+自由词的方式检索，并根据不同数据库的特性制定相应检索策略，同时追溯论文参考文献作为补充检索。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①研究类型：RCT；②研究对象：确诊为糖尿病且符合功能性便秘国际学会罗马(Ⅱ、Ⅲ)诊断标准或国内便秘诊断标准[7]的患者；③干预措施：对照组为常规治疗或其他药物疗法，试验组单用穴位贴敷或在对照组基础上加用穴位贴敷；④结局指标：主要指标为有效率(参考《中药新药临床研究指导原则》[8]制定的疗效标准)，次要指标为排便间隔时间、周排便次数、每次排便时间。(2)排除标准：①重复发表；②无法获取全文；③数据不全；④便秘未提及确切诊断标准；⑤不能体现试验组穴位贴敷独立效应的文献。

1.3 文献筛选与资料提取 由两名研究生分别独立查阅文献，意见不同则请教导师，将所查阅文献导入ENDNOTE，运用该软件筛去重复文献，再根据纳排标准筛选。将选定的纳入研究数据提取于统一表格，包括作者、发表年份、样本量、样本年龄、干预措施、疗程、干预方案及结局指标。

1.4 文献质量评价 参考Cochrane标准评价文献质量，从随机方法、分组隐藏、盲法(研究者和受试者、结局评估者)、结局资料完整性、选择性报告及其他偏倚7方面进行评价。与文献筛选相同，两名研究生独立评价，出现分歧时请教导师权衡决定。

1.5 统计学方法 采用Revman 5.4.1软件进行Meta分析。首先进行异质性评价，若(P>0.1，I2<50%)表明同质性较好，用固定效应模型；若(P≤0.1，I2≥50%)，则异质性较大，用随机效应模型。连续变量采用均方差(MD)表示，分类变量采用相对危险度(RR)表示，均取95%置信区间(CI)为效应量。检验水准设定P<0.01，认为差异有统计学意义。对纳入RCT不足的资料进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检文献288篇，筛选后最终纳入11篇RCTs。具体流程如图1所示。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 纳入11篇RCTs，共843例患者，其中试验组423例，对照组420例。纳入的RCTs发表于2015年及以后的占比超过70%。在穴位选择上，8篇[10-15,17-18]RCTs均只选择神阙穴，2篇[9,16]选择了神阙穴与其他穴位的结合，只有1篇[5]选择的其它穴位。纳入RCTs基线资料可比，具体见表1。

2.3 纳入文献质量评价 采用Cochrane手册质量评价标准对11篇RCTs进行评价，1篇[17]研究评级为A，其余均评为B。所有研究均无选择性报告的风险。纳入RCTs中，6篇[5,10-11,15-17]使用随机数字表法分组，其余仅提及随机，未描述具体方法。2篇[11,17]RCTs提及了病例的脱落现象及原因，且均在可接受范围内，不会对结局指标造成统计学上的影响，其余RCTs无脱落情况。尽管穴位贴敷难以对参与者施盲，但本研究结局指标均为客观指标，是否施盲不会影响评估结果，因此将研究者、参与者盲法均评为低风险；1篇[17]RCT明确指出结局资料由专人收集，体现了结局测评者盲法，且该研究也提及对随机方案的隐藏。如图2所示。

表1 纳入文献基本特征表

图2 纳入研究偏倚评价图

2.4 Meta分析结果及敏感性分析

2.4.1 有效率 11篇RCTs均被纳入，中等异质性(P=0.02，I2=52%)，采用随机效应模型。结果显示，穴位贴敷能提高DM便秘的有效率[RR=1.23，95%CI(1.12，1.35)，P<0.001]，如图3所示。通过改变数据分析模型进行敏感性分析，结果未发生实质性变化，说明此次Meta分析结果较稳健。

图3 穴位贴敷治疗DM便秘有效率的森林图

2.4.2 排便间隔时间 纳入5篇[5,9,13-14,16]RCTs，异质性较高(P=0.0002，I2=82%)，选择随机效应模型。结果显示，穴位贴敷能明显缩短DM便秘患者排便间隔时间[MD=-1.70，95%CI(-2.09，-1.30)，P<0.001]，如图4所示。进行敏感性分析，剔除俞婷婷[17]的研究后，异质性消失(P=0.43，I2=0%)，此时差异仍有统计学意义[MD=-1.85，95%CI(-2.00，-1.69)，P<0.001]，故认为此次Meta分析结果较稳健。

2.4.3 周排便次数 纳入3篇[9,12,16]RCTs，低异质性(P=0.26，I2=26%)，采用固定效应模型。结果显示，穴位贴敷显著改善了DM便秘患者周排便次数[MD=1.95，95%CI(1.76，2.14)，P<0.001]，如图5所示。

图4 穴位贴敷治疗DM便秘排便间隔时间的森林图

图5 穴位贴敷治疗DM便秘周排便次数的森林图

2.4.4 每次排便时间 纳入5篇[9,12-14,16]RCTs，统计学异质性较高(P=0.002，I2=77%)，采用随机效应模型。结果显示，穴位贴敷能显著缩短DM便秘患者每次排便时间[MD=-3.08，95%CI(-3.74，-2.43)，P<0.001]，如图6所示。敏感性分析剔除丁怀莹[13]一文后，异质性降低(P=0.34，I2=11%)，差异仍有统计学意义[MD=-2.86，95%CI(-3.11，-2.60)，P<0.001]，提示此次Meta分析结果较稳健。

图6 穴位贴敷治疗DM便秘每次排便时间的森林图

2.5 发表性偏倚 以有效率为指标绘制漏斗图(图7)分析发表性偏倚，显示原点并未完全对称分布，说明存在一定发表偏倚，可能与部分研究为小样本RCT有关。

图7 穴位贴敷对DM便秘有效率影响的漏斗图

3 讨论

大部分患者由于知识缺乏未能意识到DM便秘可能导致的后果，疏于重视，最终导致便秘持续伴随，造成不可逆影响甚至可能诱发、加重其他疾病[2,19-20]，使血糖控制不佳[21]。当前，尚无特效疗法，西医常采用缓泻药，严重者使用开塞露或灌肠等，停药易复发[22]。中医注重整体又辨证施治，治疗DM便秘有独特优势[23-24]。中医汤药虽然标本兼治，但与西医口服药相同，无法避免首过效应，且中药味苦，患者难以坚持服用，依从性较差。加之由于DM的疾病特性，患者口服药物有诸多禁忌[25]，以穴位贴敷为代表的中医外治法的优势就得以突显。清代有学者证实将药物用膏剂封闭，使药性通过毛孔挥发，沟通表里，有时效果比服药更好[5]。穴位贴敷疗法既避免了首过效应及药物对胃肠道的刺激，又能使药物经穴位直达胃肠，调节脏腑[26]，直接改善便秘。同时，穴位贴敷还具有简便、无创性、副作用小、价廉效佳等优点。

研究纳入11篇RCTs综合评价穴位贴敷对DM便秘的疗效，显示穴位贴敷能提高治疗DM便秘的有效率，缩短排便间隔时间，增加每周排便次数，缩短每次排便时间。在选穴上，本次研究纳入文献除傅玲玲[5]一文外，其余RCTs均有选取神阙穴，可能与神阙穴位于脐中，脐部皮肤薄，脐下血管丰富，药物易吸收有关。《幼科大全·论脐》认为“脐之窍属大肠”，该穴位还与脾、胃、肾关系密切，而DM便秘的病因病机复杂，但病位在大肠，气阴两虚、脾胃受病是众多医家的观点。在实施方案上，有研究采用单一穴位贴敷进行干预，也有将穴位贴敷联合其他疗法的研究，如灸疗、拍打天枢穴等，均对DM便秘症状有改善效果，但由于联合方案有差异，本次研究未进行亚组分析。在疾病的辨证分型上，傅玲玲[5]一文对DM便秘进行虚实分型，辨证用药，研究结果表明辨证贴敷组疗效更好，体现了中医辨证分型的重要性。在不良反应上，有5篇[11-13,15,17]RCTs对穴位贴敷治疗DM便秘进行了安全性评价，但评价方法存在差异，本次研究未纳入该指标进行定量分析；这5篇RCTs提到观察组的不良反应均体现为皮肤问题，但差异与对照组无统计学意义，说明穴位贴敷未对患者造成明显不良反应，这也给未来研究提供了一个方向：改善外用贴剂可能造成的过敏反应，完善穴位贴敷的使用。除本次研究纳入的指标外，1篇RCT[15]还报道了穴位贴敷有助于缓解DM便秘患者焦虑、抑郁状况。此前，也有研究[27]认为情绪是导致便秘的重要因素之一，同时便秘也会加重负性情绪，但目前关注穴位贴敷对DM便秘患者心理影响的研究较少，期待后续有更深入的进展。

但本研究存在一定局限性：纳入的部分研究样本量较小、质量较低，且部分结局指标纳入研究较少，可能存在异质性；由于穴位贴敷在国外的推广还有很大空间，本次研究最终纳入的文献均为中文文献，可能导致选择偏倚；尽管观察组都是穴位贴敷，但是干预方案不够统一，DM便秘人群证型存在差别，也可能增加Meta分析结果的异质性。

研究显示相比口服药等常规治疗，穴位贴敷兼具药物和穴位的作用，能提高治疗DM便秘的疗效，且安全性高，副作用小，但受限于纳入文献的数量和质量，尚需更高质量、大样本、多中心的RCT进一步验证，希望未来有更多研究者构建出以证型为基础的穴位、药物、每次贴敷时间以及疗程方案，辨证施治，为临床提供更完善的疗法。