王行宽教授“多脏调燮”理论指导风湿性心脏病辨治*

范建民 余桂枝 喻远霞 卢圣花 张 稳△

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

王行宽，男，全国名中医，主任医师，博士研究生导师，第二、三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其临证50余载，学验俱丰，倡导“多脏调燮、综合治理、杂病治肝”[1]，精于心脑血管疾病诊治。

风湿性心脏病常因感染风湿热疾病，累及心脏瓣膜，发生不可逆心脏损害，心力衰竭是本病最终转归[2]。《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国心血管病总患者数约3.30亿人，其中风湿性心脏病患者数约250万人，患病率及死亡率仍处于上升趋势[3]。目前临床常规疗法以利尿强心为主，其虽有助于延缓疾病进展，但对于心脏瓣膜损伤的修复作用并不理想[4]；而瓣膜置换术后患者仍可发生心肌重构，导致心功能降低[5]，且治疗费用高昂。王师倡导“多脏调燮、综合治理”治疗风湿性心脏病，临床多有效验，笔者系王行宽教授学术继承人，随师侍诊多年，现将其临床经验飨用如下。

1 病机概要

风湿性心脏病临床症状主要是胸闷、心悸、气促，甚则浮肿，中医学归属于“胸痹”“心悸”“喘证”“水肿”等范畴[6]。王师融汇前贤学术思想及现代医学认识，根据本病的病理特征和临床表现，认为本病当属“心痹”范畴，并提出其发生与正虚邪侵，心脉痹阻密切相关。

1.1 气营亏虚，卫外不固，心神失养 《素问·阴阳应象大论》云“治病必求于本”。王师认为，心之气营亏虚，不抵外邪入侵是本病发生的根本因素。诚如《灵枢·百病始生》所言“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。机体气营本虚，则卫外不固，外邪易侵，内舍于心，心痹乃成；邪气反复，浸淫血脉，耗气伤营，虚者愈虚，心失所养。临床症见心悸、怔忡等心神不安表现。再者，脾胃为气血生化之源，脾气旺盛，心血得以生化，且其运行亦依赖于心气推动与脾之统摄，王师感于《症因脉治》所载“心痹之因，或焦思劳心，心气受伤，或心火妄动，心血亏损，而心痹之症作矣”[7]，指出当今社会生活节奏加快、精神压力增大，部分患者由于思虑过度或情志过极，脾失健运，水谷精微难以输布周身，致使心气血生化不足，心神失养，心气不敛，病情缠绵难愈，而致心痹。

1.2 外邪入侵，化热蕴毒，内舍于心 《素问·痹论》载“风寒湿三气杂至，合而为痹”。王师指出，本病多是在人体气血内虚、肌肤腠理不固的情况下，风、寒、湿、热等外邪乘虚而入，痹阻皮、肉、筋、骨、脉形成五体痹[8]，五体合五脏，五体痹进一步深入五脏，影响五脏功能，其中“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”（《素问·痹论》），若脉痹久治不愈或外邪反复侵袭，化热蕴毒，络脉相传，内舍于心，使心之扃牖受损，产生畸变，启闭失常。王师临证多年发现风心病患者以风湿热侵袭较为常见，一则风寒湿邪易入里化热，一则因素体阳盛或阴虚火旺，情志不畅、饮食失调均可导致火热内生。临床心痹早期因其风湿热活动，可表现为反复发热、四肢活动不利、关节红肿热痛等。

1.3 痰瘀内生，瘀水互结，心脉痹阻 王师认为，痰瘀内生、瘀水互结是本病重要的病理机转，也是难治之因。痰瘀二者既是病理产物又是致病因素，常相互化生，相互兼夹[9]。心气营不足，鼓动无力，加之风寒湿邪搏结于血脉，血行涩滞，久而成瘀；心脉瘀阻，脏腑气化不利，津停成痰。痰瘀内生，壅滞心脏，甚则心体胀大。肺为水之上源，朝百脉，助心行血，心主血脉，血为气之母，血至气亦至，若心脉痹阻，血行异常，则气无所依附而涣散不收，肺宣肃失司，从而导致心肺亏虚，气虚血瘀之候，如心悸气短、喘促咳嗽等。故《素问·痹论》云“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。至于瘀水互结者，本病发展至后期，气损及阳，心脏真阳虚衰，亦可导致多脏器相累为病，三焦气化失常，加重水液潴留。《金匮要略·水气篇》中载“血不利则为水”，瘀水互结，内窜脏腑，外溢肌肤，可出现难以平卧，呕恶胀满，胁下痞块，下肢浮肿等表现。

1.4 肝失疏泄，气机阻滞，心气不畅 肝木、心火二者为母子之脏，肝主疏泄，以气为用。《血证论·脏腑病机论》云“以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅”。若肝主疏泄有度，气机调畅，气行则血行，血行畅达，心脉通利，气血冲和；若肝主疏泄失司，气机郁滞，气不行血，血行瘀滞，心络不通，气血不荣。王师强调此病不乏肝失疏泄，因病程多迁延反复，病患多时情绪低落抑郁，惧怕复发，影响肝木调畅，致使气机阻滞，血道瘀阻更甚，心气受损，正如《明医杂著·医论》所言“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”之意。

综上所述，王师认为心痹病位在心，涉及血脉，与肝、肺、脾密切相关。病理性质为虚实夹杂。正气虚者责之于心之气营亏乏；实者即为邪气盛实，可自外而入，亦可由内而生。病初以邪实为主，渐至后期各种致病因素交互影响，逐步形成正气亏虚，外邪未尽，痰、瘀、水、气互结，甚则发生心衰重证。

2 治则治法

王师认为，由于本病的病机关键在于正虚邪侵，治疗上当审机定治，以“多脏调燮、综合治理”为治疗大法，益气养营以固其本，并根据痰、瘀、水、外邪之偏重灵活选方用药以治其标，如此扶正祛邪并举，通络复脉宁心。

2.1 益气养营，气血调和 《难经·十四难》载“损其心者，调其营卫”。王师紧抓本病心气营亏乏之病机，提出治疗应时时谨记益气养营之法，常以生脉散为基础方随症加减。生脉散由人参、麦冬、五味子组成，有益气生津，敛阴止汗之效，原用治暑热损伤元气，阴液亏耗的气阴两虚之证[10]。方中三药合用，大补心气，敛阴生脉，亦可顾护肺、脾，强固御邪门户。此外，王师恐养营之力不足，临证多在生脉散基础上配伍当归、白芍增强补血敛阴之功，使气血阴阳调和，达气营并补之效。若病程日久，心脾两虚，气血生化不足者，王师常合参芪四物汤取其益气健脾补血之功。一般调护中，王师尤重视病患起居作息、衣食住行，冀达“形劳而不倦”“虚邪贼风，避之有时”境界[11]。

2.2 清热除湿，蠲痹通络 王师临证发现风湿热毒滞络是心痹急性期主要病机。现代医学指出风湿性心脏病的主要病理表现为变性渗出、增生和瘢痕，导致瓣膜纤维组织增生，形成局部疤痕灶，并在反复炎症发作后留下永久性病变（关闭不全和狭窄），导致心脏扩大[12]。这与中医学认为由外邪而致心痹的论点，在病因病理方面有相似之处。据此，王师提出针对风湿热痹的治疗是纠正心痹的重要手段，清热除湿、蠲痹通络的治法不容忽视。临床常用金银花、蒲公英、连翘清热解毒；苍术、黄柏、薏苡仁、晚蚕沙、威灵仙、豨莶草除湿蠲痹；忍冬藤、络石藤、丝瓜络、寒水石清热蠲痹等。因此类药物大多苦寒败胃，王师指出可酌配健脾和胃、养阴生津之品。

2.3 豁痰化瘀，活血利水 现代病理解剖学认为，心脏瓣膜的纤维化、钙化是引发本病各种临床表现的关键所在[13]。王师认为，痰瘀互结，心脉不通即是心瓣膜改变的重要病理机转。因此，王师强调豁痰化瘀为本病治疗大法。对于顽痰，王师习以功专宽胸化痰散结的陷胸汤之类，药用半夏、瓜蒌、陈皮、茯苓等。至于血瘀者，王师常选丹参、鸡血藤、川芎之类，其活血化瘀通络之效佳，且效不峻猛，可使瘀血徐徐消散，令正气不伤。若血瘀甚者，王师提出可加一味炙水蛭，本品活血之力强，能通络脉中瘀阻。如此痰瘀同治，使痰化瘀消，瘀去痰散，心络得通。

同时，王师指出，心痹后期出现心衰表现，其根本在于心，肺脾肾三脏为标，心气亏损，瘀水互结，形成恶性循环，治疗上当以益气温阳、活血利水为原则，方选联珠饮加减。联珠饮方由四物汤合苓桂术甘汤组成，寓益气补血与健脾利水珠联合璧之意。若喘促短气甚者，王师常加善泻胸中水饮之葶苈子，以泻肺平喘，利水消肿，更增利水之功；对于以气虚湿滞为主，而瘀血证不甚明显的心衰患者，王师常以春泽汤加减利水渗湿、温阳化气。

2.4 疏泄肝木，身心同调 王师受《明医杂著》“肝气通则心气和，肝气滞则心气和”的影响，提出“肝心共主血脉”理论，确立从肝治心的治疗大法，处方用药常加瓜蒌、柴胡、郁金之类。王师视瓜蒌为肝心同治的首选药物，诚如《重庆堂随笔》曰“瓜蒌实，润燥开结，荡热涤痰，夫人知之；而不知其疏肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功有独擅也”，用瓜蒌在祛痰之外更含从肝治心之意。此外，肝气郁结甚者，加强疏肝解郁以行气血，治之以刚；心肝阴虚甚者，柔肝养心以养阴血，治之以柔。从肝治心，刚柔相济，气血调和，方使心气渐复，心神渐守。同时，王师在诊治过程中亦重视对患者精神情志的调适，倾听患者的苦闷，开导患者以放松心情。如此身心同调，才能更快地帮助患者改善症状，趋向健康。

基于上述认识，王师创制圣愈联珠饮为主方随证加减治疗本病，方由圣愈汤合联珠饮加减化裁而成。药物组成包括：白参10 g，黄芪20 g，当归10 g，白芍10 g，熟地黄15 g，川芎10 g，桂枝10 g，白术10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，柴胡10 g，郁金10 g，丹参10 g，鸡血藤15 g。诸药合用，共奏益气健脾补血、疏肝宁心复脉、活血利水通络之功。

3 验案举隅

患某，女性，62岁，2019年11月29日初诊。30年前患者发热后现胸闷、心悸、活动后气急，不能平卧，双下肢水肿，就诊于当地医院，诊断为：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，行二尖瓣扩张术，术后症状控制尚可。18年前行二尖瓣及主动脉瓣瓣膜置换术，规律服用华法林等治疗。刻下患者间歇性胸闷、心悸，气短，动则尤甚，微咳，痰少白黏，口不渴，上腹作胀，纳食不佳，夜寐梦扰，神疲乏力，头晕，面色萎黄，尿少，大便干结，日1解。舌淡暗红，苔薄黄，脉参伍不调。查体：心界扩大，心率90次/min，律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区闻及金属音；双下肢轻度水肿。西医诊断：风湿性心脏病二尖瓣、主动脉瓣瓣膜置换术后，心律失常-房颤，心功能Ⅲ级。中医诊断：心痹。辨证：心气营亏虚，痰浊瘀血痹阻，心络不畅，心体失养。治法：益气养营，豁痰祛瘀，活血通络。处方：白参10 g，麦冬15 g，五味子5 g，黄芪20 g，当归 10 g，白芍 10 g，桂枝 10 g，白术 10 g，茯神 15 g，炒葶苈子 10 g，杏仁10 g，泽泻15 g，全瓜蒌30 g，郁金10 g，丹参10 g，炙甘草5 g。10剂，水煎服，日1剂，早晚分两次温服。嘱调畅情志，作息规律，加强营养。二诊，2019年12月12日。药后咳嗽咯痰已不著，胸闷、心悸稍缓解，腹胀减轻，大便改善。双下肢无水肿。舌淡暗红，苔薄黄腻，脉参伍不调。心痹，心动悸，心气营亏乏，心脉瘀阻，心神失养，动击无序，肝为心之母，肝主血道。治守原法，增加疏泄肝木之品。处方：原方去当归、茯神、泽泻、郁金，加柴胡 10 g，茯苓 10 g，石菖蒲 5 g，炙远志5 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分两次温服。三诊，2019年12月28日。药后胸闷、心悸、气短明显改善，咳嗽咯痰已除，大便转正常。舌淡暗红，苔薄黄，脉参伍不调。肝木渐疏，心气营渐复，原法有效，加减续治。处方：二诊方加全瓜蒌20 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分2次温服。

按语：王师认为，心痹者乃风寒湿热痹阻，久治不愈，形成脉痹不已，复感于邪，内舍于心而成。此例患者病延已久，风湿虽去，而心之扃牖受损，使其畸变，启闭失常，心体胀大。心痹而成，一则暗耗气血，使心之气营愈发不足，血不养心，心失所养，此为其虚；二则痹阻于心之扃牖，畸变后启闭失常，心体胀大，此为其实。其中，心、肝、肺、脾参与了此病之发生。心脾两虚，火不生土，脾气虚弱，气血生化不足，血虚不能上荣于脑面，故头晕、面色萎黄、神疲乏力；气血亏虚，心之络脉失养，胸中气机不宣，故胸闷、心悸；心主血脉，肺朝百脉，心脉痹阻则肺宣肃失司，表现为气短、喘促、咳嗽；肝虚疏泄不力，加之心之气阴不足，使血行不畅出现瘀象，故舌淡暗，唇暗，脉沉弱涩滞或参伍不调；瘀阻津渗为饮为水，故见下肢水肿。为此，王师治疗上扶正祛邪并举，以验方圣愈联珠饮加减，方药可鉴。方中圣愈汤意在气血双补，使气旺则血自生，补血养血而不留滞，气血生化健旺，则心有所养；联珠饮由四物汤合苓桂术甘汤组成，取益气补血与健脾利水珠联璧合之意，合葶苈子以泻肺平喘，利水消肿；柴胡、郁金疏肝理气，冀“肝气通则心气和”之意；丹参和血化瘀通络。诸药合用，共奏益气健脾补血、活血利水通络、疏肝宁心复脉之功。