鲍严钟辨治遗精经验撷要※

曹德根，陈伟民

(浙江省义乌復元第一医院，浙江 金华 322000)

遗精指男性在非性活动状态下精液自行频繁泄出，或伴发其他症状的病证。古代医家对该病有较全面的认识，《素问·上古天真论》提出:“(男子)二八，肾气盛，天癸至，精气溢泄。”《景岳全书·遗精》载:“梦遗滑精，总皆失精之病，虽其证有不同，而所致之本则一。”现代医学也认可这一理论，认为遗精可分为两种，即生理性遗精和病理性遗精。生理性遗精指未婚且身体健康的青壮年男性，或婚后长期无性生活的男子，于1个月内发生数次泄精的现象，且没有其他明显症状。若梦遗过于频繁，甚至清醒状态下精液亦自动泄出，或伴发精神困顿、腰膝酸软及失眠多梦等症状，则为病理性遗精[1]。

鲍严钟，国家级名老中医，为中华中医药学会男科分会原副主任委员，浙江省中西医结合医院生殖医学科学术带头人，从事泌尿男科临床工作50余年，对男科疑难病证具有丰富经验。现将鲍严钟老师辨证论治遗精的见解与经验介绍如下。

1 明确病因与发病机制

历代医家对病理性遗精的认知相对全面且深入。在继承历代医家学术思想的基础上，鲍严钟老师认为，人体是一个有机整体，治疗疾病时应重视肝肾的协调、平衡。生殖功能由肝肾所统，肝肾开阖藏泻平衡协调，则任通冲盛，经候如期。鲍严钟老师认为，肝属木，体阴而用阳，易郁、易热、易亢，肾主水，易亏、易耗，肝旺肾虚是男科诸多疾病的共同病理基础，其治疗遗精时擅用补肝益肾、疏肝补肾、清肝调肾等治法。

1.1 心肾不交 《类证治裁》提出:“心为君火，肝肾为相火，君火一动，相火随之，而梦泄焉。”《丹溪心法》载“有用心过度，心不摄肾，以致失精者;有因思色欲不遂，精乃失位，输精而出者;有欲太过，滑泄不禁者。”即用心过度，则心动不宁、心火上炎，心火不能下交于肾，使肾门开泄，导致遗精。心属火，肾属水，在生理状态下，心阳可下交于肾，以温养肾水，肾阴上济于心，以滋养心火。若欲望过多，或被外界事物迷惑，则会引起心火亢盛，不能下交于肾;或性生活频率过高，即肾气阴亏于下，无法上济于心，心火过旺则扰动精室，进而导致肾精无法固藏于精室，即表现为遗精频繁出现。

1.2 肾气不足，肾精亏虚 神藏精，若房事频繁，则必然引发肾精亏损、肾气不固。具体表现为，即便在未手淫及房事状态下，遗精次数频多;或在清醒状态下遗精;或在与女性进行一般性接触时便可泄流精液，且伴口干舌燥、心胸烦闷及头晕健忘、腰膝酸软等症状，部分患者还可出现性功能减退等。

1.3 肝失疏泄 肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄而恶抑郁。肝经绕阴器，抵少腹，布两胁。若情志不遂，肝失条达，气机郁滞，气郁化火，则肝火亢盛，使阳物易举，扰动精室，造成遗精。《景岳全书·遗精》载:“有值劳倦即遗者，此筋力有不胜，肝脾之气弱也。”由此可见，肝失疏泄也是引起遗精的常见病因。

1.4 湿热 湿热也是导致遗精的主要病因。若素体嗜食醇酒厚味，则损伤脾胃，使湿热内蕴，湿热蕴结下焦，扰动精室，导致遗精。或湿热郁于肝胆，循肝经迫精下泄而致。正如《张氏医通·遗精》所谓:“脾胃湿热之人，及饮食厚味太过，与酒客辈，痰火为殃，多致不梦而遗泄。”《医林绳墨·梦遗精滑》亦载:“梦遗精滑，湿热之乘。”进一步证实湿热下注可导致遗精。

2 证候分型与辨证论治

鲍严钟老师认为，遗精的治疗应从整体调治入手，以调节患者整体功能，使其恢复至阴阳平衡、气血顺畅的状态。因此，治疗遗精时首应明辨患者阴阳体质，了解治疗重点与先后顺序，然后给予针对性治疗。临证时，鲍严钟老师将遗精分为以下4种类型。

2.1 心肾不交型 该证患者临床主要表现为睡眠时间较短，频繁做梦，同时伴有精神萎靡，头晕耳鸣，心悸烦闷，腰部酸软，记忆力减退，口干舌燥，小便黄赤，舌红苔薄黄及脉细数等。治疗应以滋阴降火、交通心肾为主，常用药物包括黄连、生地黄、酸枣仁、茯神、远志、莲子、天冬、知母、黄柏、龟甲、鳖甲等。

2.2 肾气不固型 肾气不足，精气不固，则精室空虚，易被扰动。该证患者临床症状主要有遗精难止，且多伴有肢冷畏寒，腰膝酸软，失眠健忘，面色苍白，自汗，小便清长，白发脱发，舌苔白润，脉细数等，或出现性功能减退、夜尿频多及脉象沉细等症状。治疗以补肾摄精为主，常用药物为熟地黄、山茱萸、山药、远志、肉桂、女贞子、覆盆子、酸枣仁、煅牡蛎、金樱子、芡实、五味子、益智仁、桑螵蛸等。

2.3 肝火亢盛型 肝之经脉络阴器，肾之经脉穿肝膈。肝主疏泄，性喜条达，若情绪不畅，气郁化火，扰乱精室，亦可发为遗精。临床主要表现为梦中遗精，伴有心烦郁闷，情绪暴躁，眼睑部发红，头晕目眩，咽喉干燥，口苦口干，性欲亢奋，脉象弦数等。治疗应以清肝泻火为主，常用药物有栀子、牡丹皮、黄连、黄柏、胆南星、竹茹、龙胆、茯神、甘草、连翘、石菖蒲、酸枣仁、远志、柴胡、大枣等。

2.4 湿热下注型 湿热郁蒸膀胱，则气化不利，下迫尿道，易出现尿频、尿急、尿痛等。湿热本是热邪，易灼伤津液，见尿短少而颜色黄;湿热伤及血络，迫血妄行，则出现血尿;湿热日久，尿液成浊，则结为砂石。湿热一般侵袭膀胱，但波及小腹部、腰部，则使经气不利，出现小腹部、腰部疼痛。舌脉象多为舌红、苔黄腻、脉滑数。临床本证型多见于慢性前列腺炎、精囊炎以遗精为主症者。鲍严钟老师指出，湿热蕴结于下，则热扰精室，热灼阴精，可导致精子活力下降。

3 临证经验

3.1 审证求因，注重心肝论治 临证时，鲍严钟老师尤其重视心神的治疗。心藏神，主神明，而遗精大多是由心理因素导致。君火为欲念所动，则心气下交于肝肾，心神不安导致生理功能紊乱、阴阳失调，故遗精患者常引发心脑症状，出现心虚胆怯、思想紧张、精神压力大等，甚者会出现恐惧，晚上难以入眠，日久更易加重噩梦遗精的发生[2]。因此，遗精的心理治疗方面，一定要引导患者正确看待该病，既不能过于担心忧虑，错误地认为“一滴精就是一滴血”，又不能轻视放任，以为遗精与手淫一样，为“精满自溢”，应积极接受治疗。因此，临证时必须嘱患者不宜过度纵欲、贪图美色，而应静心平念，修身养性，陶冶情操，经常参加有益的文体活动[3]。治疗期间，也要安抚患者情绪，告知其遗精的病因、治疗方式、治愈率，以缓解其情绪，提高配合程度，从而提高疗效，助于患者康复。

引起遗精的因素不是单一的，久病患者多伴有精神症状。对于由生活或工作压力大而导致遗精的患者，鲍严钟老师主张应用疏肝解郁法治疗。从现代医学角度分析，有部分患者遗精是由精神因素导致的，可见遗精的发生与肝疏泄功能有密切关系，配合疏肝解郁法治疗该病可起到较好的效果。

3.2 用药精妙，颇有独到之处 除了上文所述的4种常用的分型选方用药外，对于心肾不交型和湿热下注型遗精患者，鲍严钟老师多重用黄柏炭，一般用量为12～15 g。其认为黄柏炭除具有交通心肾、滋阴降火、清热燥湿的功效外，还具有较好的固涩止遗功效，可用于治疗因阴虚火旺、湿热下注引起的遗尿、尿不尽及男性遗精、女性带下量多等症;对于肝火亢盛型遗精亦可起到清肝热、降肝火、止遗泄的功效。对于肾气不固型遗精患者，鲍严钟老师擅用煅牡蛎、覆盆子、益智仁、远志等药，重在养心健脑、固精止遗[4]。其中，牡蛎提取物可显著改善睾丸、附睾功能，可用于治疗少精子症、弱精子症，具有毒性小、使用安全等特点，用量一般为30～50 g[5]。

3.3 务实求效，注重中西医结合 鲍严钟老师认为，诊治遗精时应将辨证论治与辨病论治相结合。部分遗精患者由慢性前列腺炎所致，亦有部分患者伴精囊炎及尿道炎等症状，因此在治疗时要同时配合应用西药以对症治疗。对于由于遗精引起神经衰弱且存在强烈负性情绪的患者，应予以镇静安神、抗焦虑药配合治疗，同时少佐增强免疫力的药物，以提高患者身体素质。

值得注意的是，临床中部分遗精患者可能存在无证可辨的情况。鲍严钟老师认为，此时应具体分析，无证可辨则辨病，无主证则辨兼证，全身无可辨则辨局部。诊疗时广泛引入现代医学检查手段，如B超、血液生化检查、X线检查等。如对于不育症遗精患者，可结合精液分析，若精子浓度较低，则可判断为肝肾亏虚、气血不足，若精子活力差，则要考虑肾气虚弱，通过这样的辨证、辨病和辨精的方法，从而进行更精准的施治[6]。

4 病案举隅

患者，男，24岁，2018年4月2日初诊。主诉:近两个月频繁出现遗精，每月6～8次。刻下症:尿不尽，失眠多梦，精神困顿，记忆力减退，舌尖偏红色，舌苔略薄且发白，脉象细弱。患者患有慢性前列腺炎，虽接受治疗但尚未痊愈。西医诊断:慢性前列腺炎。中医诊断:遗精(肾虚不固证)。给予温补肾精、益气健脾治疗。方药组成:败酱草30 g，金樱子肉20 g，黄芪、芡实、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)、党参片各15 g，白术、茯苓、丹参、黄柏炭、沙苑子各12 g，莲子、甘草片各6 g。7剂，每日1剂，水煎，分两次温服。4月10日二诊:患者症状有所缓解，但仍有尿频、多梦症状，遗精减少为每周1次。改方如下:去沙苑子、莲子，加茯神、远志、桑螵蛸、龟甲(先煎)、知母各12 g，首乌藤30 g。14剂，煎服法同前。5月1日三诊:患者已有10余日无遗精，睡眠质量转佳，但偶见尿频，脉象沉细。更方如下:去败酱草、丹参，加白芍、酸枣仁各15 g。14剂，煎服法同前。同时嘱患者少饮酒、茶，忌食葱、蒜等有较强刺激性的食物，避免用太热的水洗澡，睡觉时选择屈膝侧卧位，内衣应相对宽松，并适当锻炼以增强体质。5月18日四诊:患者已无遗精，尿频、尿不尽等症状消失，饮食与睡眠质量好转，方药同三诊，再服两周巩固疗效。半年后随访，患者体健无复发。

按语:遗精病位在肾，与心、肝、脾密切相关。肾脏自病或其他因素影响肾封藏功能，则精关不固、精液外泄，发生遗精。本案患者证属肾气不固，方中败酱草清解下焦浊热，金樱子、沙苑子益肾固精，莲子、芡实、黄柏炭清心固肾，龙骨、牡蛎收敛固涩、重镇安神，丹参、黄芪、党参健脾益气，白术、茯苓升降相合，调畅气机，甘草调和诸药。全方配伍，可使阴阳调和、肾气得以固涩。二诊时患者遗精症状有所缓解，此时治疗应重在滋阴、调补心肾，在一诊方基础上去沙苑子、莲子，加桑螵蛸补肾固精止遗，龟甲滋阴补肾，知母滋阴降火，茯神、远志、首乌藤宁心安神，补涩并用，心肾兼顾。三诊时患者睡眠和遗精情况明显改善，此时重在养血补阴，在二诊方基础上，去败酱草、丹参，加白芍养血敛阴，酸枣仁养心安神。四诊时患者遗精症状消失，再服前方巩固疗效。治疗各阶段方药对症，使阴阳调和、肾气得以固涩。

5 小结

遗精病情复杂，涉及多个脏腑，但以肾为主。鲍严钟老师认为，该病初期大多轻浅，日久耗伤肾精，阴阳俱虚，多为虚实夹杂之证，君相火旺、肝经郁热、湿热下注等扰动精室致精关不固而遗者多属实证，肾脏亏虚、封藏失职致精关不固而泄者多为虚证。临证时，鲍严钟老师除注重心、肝、肾等的调治外，还注重心理治疗，体现了中医辨治疾病天人合一的整体观。