社区老年人预立医疗照护计划现状及影响因素研究

陈家欣，杨妍婷，王永丽，沈永青

随着我国人口老龄化速度加快，老年人的赡养和照顾负担会进一步加剧[1]。为有效解决人口的养老问题，把关注老年人的尊严与价值作为重要内容之一的社区居家养老模式已成为多数老年人的选择[2]。预立医疗照护计划(advance care planning,ACP)以保障个体的价值观和偏好为核心，鼓励个体提前与家人或医护人员就未来的医疗护理偏好进行讨论并记录[3]，旨在提供符合个体价值观、减轻个体痛苦，同时提高家庭满意度的护理[4]，可改善老年人的生活质量，并在一定程度上节约医疗资源[5]。然而，研究显示我国社区老年人对ACP的认知处于较低水平，不利于ACP在我国的推广实施[6]。本研究对ACP在社区老年人中实施的现状及影响因素进行综述，旨在为ACP在我国的推广和实施提供参考。

1 ACP的相关概念

ACP是包括但并不局限于病人群体的任何有决策能力的个人与其家属、医护人员讨论其生理、心理、社会和精神等方面的经验观点，确定其价值观、未来医疗护理的目标和偏好，并定期审查这些目标和偏好，同时重视个体健康状况在变化过渡时期的偏好审查的连续、动态过程[7-8]。ACP也包括记录个人偏好和代理决策者决定的文件[7]。预先指示(advance directive,AD)的完成是ACP的重要目标，包括医疗委托书(medical durable power of attorney)和生前预嘱(living will)，接受/拒绝心肺复苏指令是生前预嘱的主要内容之一[9]。

2 社区老年人群开展ACP的必要性

从可持续性、成本效益和社会扩散的角度，美国医学研究所建议可将社区居住的老年人作为ACP发展的关键群体[10]。首先，健康老年人在社区老年人群中占大多数，处于个体生命历程的相对早期阶段，是开展ACP的最佳群体[11]。研究结果和临床实践表明，当老年人濒临死亡时开展ACP对话为时已晚[12]。高达70%的老年人需要在丧失决策能力时做出医疗决策[13]，而此时因为其认知功能下降而无法表达自己的临终意愿，可能导致病人接受不符合自身价值观的医疗护理措施，从而对老年人终末期的生命质量造成威胁[14]。其次，部分社区老年人患有严重程度不同的一种或多种慢性疾病[15]，身体相对衰弱，受到疾病自身或过度治疗产生的消极作用而影响生活质量的机会更大。而ACP能够使个体在有能力的情况下，安排自己的生活，减少过度治疗并促进医疗资源的有效利用，从而提高病人对生活及护理的满意度，减轻家人和医护人员的焦虑与负担[9]。再次，随着人口老龄化不断加速，护理的中心将从医院或护理机构转移到社区，社区环境会成为开展ACP的重要场所[16]。Van Scoy等[17]研究发现，在相对轻松的社区环境中，老年人更愿意表达内心的想法，并且可以减少老年人不良情绪的产生。所以，在社区老年人中开展ACP可以使个体在已步入老年但仍然相对健康的生命阶段，尽早与家人、朋友和医护人员进行公开讨论，为准确表达他们对自己未来所需医疗护理的偏好和意愿做好准备[16]。

3 ACP在社区老年人中的实施现状

国外及我国台湾地区社区老年人ACP研究比较全面，并结合不同ACP实施主体、创新理论和ACP工具构建了较为成熟的干预方案。

3.1 国外研究现状 Lee等[18]进行了一项护士主导的ACP会议干预，这是一项针对美国华裔成年人开展的一种由护士到社区进行ACP教育的干预方法，会议开始前，在获得参与者同意的基础上先进行问卷调查，再使用多模式教育方法并融入中华文化的价值观使参与者熟悉ACP的流程和预先指令的组成部分，最后引导他们实施ACP并完成AD。基于动机访谈(motivational interview,MI)概念模型，Nedjat-Haiem等[19]在社区对患有慢性病的拉美裔老年人进行ACP-I计划(ACP-I plan)干预，即在ACP教育的基础上增加了解决心理困扰的情感支持咨询和ACP决策的系统指导咨询，通过解决老年人所担忧的心理情感问题，解除其顾虑从而促进老年人参与ACP。Sudore等[20]在前人研究基础上，创建了一个名为PREPARE(prepare for your care,http://www.prepareforyourcare.org)的新颖、易用、互动式的ACP网站，通过探索个人价值观并提高其对ACP的准备度从而促进ACP开展。

3.2 国内研究现状 我国台湾地区Wu等[21]结合创新理论和ACP工具，借助多媒体并以跨理论模型为指导，在社区居住的老年人群中开展了为期4周的ACP教育干预，由1名具有20年以上临终关怀和老年护理专业教学经验的资深护理教育者主持讲座，并穿插观看视频、小组讨论、经验分享和个人价值观说明等环节，从而实现ACP教育干预。我国大陆地区ACP起步较晚，大多是关于认知态度、影响因素的现状调查，干预方案的研究较少。冯清蕊[22]在社区医院健康教育室和病人家中对社区老年慢性病病人进行了为期6周的ACP团体讲座和个人访谈干预，明显改善了社区老年慢性病病人对ACP的态度，并减轻了其死亡焦虑。

综上所述，我国目前ACP干预大多是通过观看视频和讲座访谈进行的，在干预形式上缺乏创新。现状调查主要集中在一线城市，并未在其他二三线城市、城镇农村进行调查。未来结合我国文化背景，通过设计有权威专家解读的ACP相关电视节目或把ACP内容融入传统戏曲进行干预可能是一种方案。

4 社区老年人参与ACP的影响因素

4.1 文化因素

4.1.1 生死观 生死观是影响老年人参与ACP的重要因素。Combes等[23]研究表明，阻碍老年人参与ACP的主要因素是许多老年人忽略未来生活健康的不确定性，认为旨在规划未来生活的ACP与自己无关。此外，Malhotra等[24]指出，关注于生活质量而不是生命长度的社区老年人更愿意进行ACP。由此可知，老年人的生死观因人而异。Huang等[25]对30名社区居住非洲裔美国人的研究显示，避免讨论死亡是实施ACP的主要障碍。刘备备等[26]指出，对死亡持积极自然接受态度的社区老年人更容易进行ACP，而死亡逃避是影响ACP参与的阻碍因素。我国老年人长期受到儒家文化的影响，多对死亡持消极态度。但是Tai-Seale等[27]研究发现，大多数的华裔老年人认为死亡是生命中的重要组成部分，愿意讨论死亡并参与ACP。因此，不同文化背景下老年人所持死亡态度不同，我国老年人可能受到西方文化和迁徙经历的影响而转变观念，提示应加强我国社区老年人的生命死亡教育，端正其死亡态度。同时对于年龄较大的老年人，间接询问其价值观而避免直接谈论死亡是促进其参与的有效途径。

4.1.2 个人/集体主义文化 个人主义和集体主义文化背景下，个人对生命自主权的态度与ACP开展密切相关。西方国家的老年人更倾向于自己掌握生活从而更愿意进行ACP，但在很多亚洲文化中自主性没有集体决策那么重要，老年人更倾向于由家庭或医护人员来做决定[28]。Vandrevala等[29]指出，英国社区老年人更注重生命质量并希望自己做决定，这可能与他们认为生活质量的好坏因人而异，其他人难以决定有关。但是，亚洲老年人在决策过程中被边缘化，家庭成员尤其是成年子女在决策中起重要作用[30]，从而影响老年人参与ACP，这与以孝敬父母为特征的儒家文化关系密切。

4.1.3 宗教信仰 宗教信仰是老年人参与ACP的重要影响因素。Zhu等[6]指出，有宗教信仰的社区老年人更容易参与ACP，这可能是因为宗教信仰可以使内心的灵性和精神性增强从而使人不害怕谈论死亡[31]。但Koss[32]研究显示，信仰基督教的老年人比没有宗教信仰的老年人ACP讨论度更低，这可能与他们认为生命由上帝控制，自己谈论死亡会触怒上帝并加快死亡从而拒绝ACP讨论有关。由此可知，宗教信仰对ACP实施有双重作用，提示应熟悉并尊重不同老年人的文化价值观和宗教信仰，趋利避害，才能更好地发挥宗教信仰对老年人ACP的正向作用。

4.2 利益相关者因素

4.2.1 个人特征和经历 老年人的年龄、健康状况、受教育水平和亲友住院或死亡的经历会影响其实施ACP。Lee等[18]研究显示，年龄增长与ACP讨论呈正相关，可能是由于随着年龄的增长，老年人对健康和死亡问题的关注更多。但Zhang等[33]研究发现，70岁以下的中国社区老年人更容易进行ACP讨论，可能是因为这些较为年轻的老年人受到中国传统文化的影响较小，更容易接受ACP。提示老年人年龄与ACP参与度的关系需要结合不同文化背景进行讨论。McLennan等[34]指出，健康状况较差的老年人更容易注意到ACP与其生活的相关性，从而更好地接受ACP。同时，Zhang等[33]认为，老年人的知识水平与ACP的参与度呈正相关。一方面，受过高等教育的老年人有较高的心理健康水平，对生命意义的看法更加豁达，在讨论ACP过程中不容易产生不良情绪；另一方面，受教育水平高的老年人更容易理解ACP的相关概念。Zhu等[6]研究表明，有家人或朋友接受过生命维持治疗(life-sustaining treatment,LST)的老年人更容易参加ACP，可能与他们了解到更多LST对生活的影响和ACP的好处有关。

4.2.2 家庭及朋友影响 家人及朋友的支持与老年人实施ACP密不可分。Miyashita等[35]对日本355名65岁以上社区居民的调查显示，社会关系网络与老年人实施ACP存在相关性，家人及朋友的支持力度越大、社会关系网络越丰富的老年人更容易进行ACP。同时，家庭被视为实施ACP的驱动因素。McLennan等[34]指出，子女的鼓励可以提高老年人ACP参与度，甚至完成医疗授权书，这可能与老年人对子女的高度信任和老年人想要减轻家人的决策负担有关。相反，情感孤立会降低老年人参与ACP的意愿[36]。提示应推广符合我国文化特点的以家庭为中心的决策模式，以提高社区老年人ACP参与度。

4.2.3 其他人员影响 社区卫生人员或律师主动提供ACP相关信息、与老年人建立信任关系均对老年人讨论ACP影响颇深。Sessanna[31]对纽约12名社区独居老年人的调查表明，ACP的实施与社区卫生人员及时提供ACP信息有关。Knight等[37]也指出，从社区转到急诊的老年人没有ACP的原因是社区卫生人员和律师从未向他们提及ACP。Kwak等[38]研究发现，获得社区老年人信任并建立融洽关系对其实施ACP至关重要，可能是因为信任的关系可以使老年人在讨论私人敏感的话题时感到轻松自在。提示与老年人建立信任和谐的关系可能促进ACP在我国社区老年人群中的开展。

4.3 ACP认知因素 老年人对ACP的态度和认知程度是影响ACP实施的重要原因。Samsi等[39]发现，一些老年人认为ACP是多余的，他们认为最了解自己的家人可以代替自己做出正确的决定而不进行ACP讨论。另外，McLennan等[34]指出，老年人难以理解ACP的相关术语进而造成对ACP的误解和不信任是阻碍其参与ACP的主要因素。同时Taneja等[4]也发现，随着ACP知识水平的提高，越来越多的老年人愿意参加ACP。由此可知，了解ACP并持积极信任态度的老年人更容易参与ACP。提示应普及ACP相关知识，增加老年人对ACP的理解和信任，促进ACP开展。

5 促进社区老年人群开展ACP的策略

5.1 加强教育宣传 我国目前对ACP的研究还处于概念推广阶段，调查表明我国很多老年人从未听说过ACP，部分老年人对ACP存在误解，认为ACP就是安乐死[33]。研究表明，以社区为基础的群体教育是促进集体主义文化群体参与ACP的有效方式[38]。Seymour等[40]通过招募志愿者在社区环境下对老年人进行ACP同伴教育干预，该方式明显提高了参与者对ACP的理解。Matsui[41]提出，视频和配有讲义的讲座可能会促进ACP教育开展。Lum等[42]提出的多学科ACP小组访问和以PREPARE为代表的ACP相关视频网站以及ACP纸牌游戏等都有效提高了老年人对ACP的理解，并促进ACP开展。因此，我国应大力发展基于社区的多样化ACP教育模式，针对不同特点的老年人可以采用短视频、公众号、纸质小册子等进行教育并可制订包括漫画、图片在内的较为形象生动的问卷，通过面对面问卷调查的方式加强对社区老年人ACP的宣传，组织多种互惠互利形式的宣传和生死教育活动提高社区居民对ACP的参与度，从而使居民在参与过程中增加对ACP的了解，以促进ACP在我国高效发展。

5.2 加强社区医护人员培训 张丹丹等[43]指出，我国基层社区医护人员与社区居民的接触沟通较为频繁，易于与社区老年人建立信任关系，是未来在社区老年人群中推广ACP的主力。ACP是一个复杂的过程，医护人员对ACP的专业程度可能会影响老年人对其的信任度，进而影响老年人对ACP的认可和参与。并且在传统文化的影响下，ACP对话由医护人员发起，符合大多数老年人和家属的愿望。对社区卫生专业人员进行ACP知识和沟通技巧相关教育培训并制订相关考核制度可以提升社区医护人员开展ACP的能力和信心，使其可以有效地辨别出服务对象产生问题的根源，并运用个性化的方式来处理问题[2]。调查社区护士针对ACP的自我效能感，并制订出符合我国国情的提高社区护士自我效能感的工具，为ACP在我国的大范围推广奠定基础。

5.3 构建最佳ACP模式 大量研究结果显示，很多社区老年人认为旨在规划未来的ACP与当下健康生活的他们无关[23,34]，说明现有的ACP概念并不能完全涵盖老年人群体的需求范围，既关注当前的生命健康又可以安排未来的ACP结构对促进老年人参与至关重要。因此，未来我国可以以满足社区老年人对ACP的现实需求为切入点，参考国外现有研究，积极开展本土社区老年人ACP需求调查；试点开展合适的ACP社区干预研究，重构ACP并建立符合我国国情文化特点的以家庭为中心的ACP模式，进而促进ACP在我国社区老年人中的顺利开展。

6 小结

促进社区老年人参与ACP对我国ACP开展、提高老年人生命质量，进而促进健康老龄化具有重要意义。我国对于社区老年人ACP的相关研究较少，缺乏对这一群体高质量的干预研究。随着国民素质的提高，老年人对ACP的态度逐渐改变，为ACP在我国的良好发展提供了可能性。因此，建议参考国外和我国台湾地区的成功经验，加强政府引导并制定相关法律政策，鼓励多学科多组织共同参与，探讨有效干预措施，积极开展死亡教育并引导其早期参与，以促进ACP在我国社区老年人群中的开展，有效应对人口老龄化带来的冲击。