超声引导后入路和侧入路腹横肌平面阻滞对剖宫产术后镇痛的影响

丁盼盼 王宏健 张 庆

(合肥市第二人民医院 麻醉科， 安徽 合肥 230011)

剖宫产是解决难产和某些妊娠并发症、合并症的有效手段，可以挽救产妇和围产儿生命。但产妇剖宫产术后常出现下腹痛，且一般在24～48 h内痛感最剧烈。这些疼痛刺激会减慢产妇的康复，影响早期活动、泌乳、进食及排气等，甚至导致产妇产后抑郁[1]。因此，有效的术后镇痛方式在产妇术后恢复中起着关键的作用。目前，静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)是剖宫产术后采取的主要镇痛方式，但其存在较多局限性，如产妇术后活动受到限制、产生并发症等，且PCIA单一模式进行镇痛时需要更多剂量的阿片类药物，易发生恶心呕吐、便秘、呼吸抑制等不良反应[2]。随着超声技术的发展，超声引导下腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane, TAP)越来越受临床的关注，且广泛应用于剖宫产术后镇痛中。TAP可以有效阻断处于腹壁前侧的感觉神经，还能对局麻药的扩散情况进行清晰地观测，镇痛的安全性及有效性得到显著提高。但不同入路方式的TAP阻滞会对镇痛产生不同的效果[3]。本研究拟探讨超声引导下后入路法和侧入路法TAP阻滞对剖宫产术后产妇的镇痛效果，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2021年1月在本院择期行剖宫产手术的122例产妇作为研究对象，年龄25～40岁，体重50～80 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ级。纳入标准：①无区域阻滞禁忌症；②无椎管内麻醉禁忌症；③无药物过敏史，无药物滥用情况；④手术时间≤2 h；⑤无妊娠合并症。排除标准：①合并恶性肿瘤、凝血功能异常者；②合并严重基础疾病、中枢及外周神经系统疾病者；③长期服用阿片类药物者；④存在穿刺部位皮肤感染或破损者。采用数字表法随机将产妇分为观察组(后入路法TAP阻滞)和对照组(侧入路法TAP阻滞)，每组各61例。本研究经医院伦理委员会审批通过，产妇及家属对本研究内容了解并在知情同意书上签字。

1.2 麻醉方法

两组产妇在术前10～12 h禁食，进入手术室后，检测产妇的心率(heart rate， HR)、无创血压(noninvasive blood pressure，NBP)、血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)。在所有术前准备完成后，产妇左侧卧位下于L3～L4间隙行腰椎穿刺。穿刺成功后，平稳且缓慢推注0.5%罗哌卡因(瑞典阿斯利康医疗器械有限公司，生产批号：LAYE)9～12 mg至蛛网膜下腔，麻醉平面在T4至S1，手术均采用横切口。手术结束后，采用迈瑞TE7便携式彩色多普勒超声仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)和高频超声探头(7～12 MHz)行TAP，凸阵探头选用低频率，且在阻滞前就将干净且无菌的保护套包裹在凸阵探头上。

对照组：产妇取仰卧位，消毒、铺巾后凸阵探头放置在腋前线骨盆以上、肋骨以下的地方，且与皮肤保持垂直，在腋中线至腋前线水平扫描，由浅入深依次为皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜，获得最清楚的TAP阻滞图像后进行穿刺。在超声探头纵轴中位线进针，超声引导下针尖到达腹横肌平面后，回抽无血无气，则注入药液(0.25%罗哌卡因20 mL)，超声图像可观察到药液扩散及渗透，最终形成液性暗区，腹横肌被推开。对侧TAP阻滞采取同样方法操作。

观察组：产妇取半侧卧位，于腋中线水平部位放置超声探头，且与皮肤保持垂直，直到腹部各层结构清晰呈现后，再将探头渐渐地向腰椎方向移动。待看见脊柱边缘的腰方肌时进行穿刺，平行于探头进针，把针尖放在腹横肌后侧，在侧壁腹肌与腰方肌之间注药(0.25%罗哌卡因20 mL)。此时药物会沉积在腹横肌和腰方肌之间，药物更易扩散至椎旁间隙，尤其是胸腰段神经根处附近，有助于扩大组织范围。

对侧TAP阻滞采取同样方法操作。两组产妇术后均连接PCIA，总容量为100 mL。溶剂配方：枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20205068)100 μg+胃复安(河北美图制药有限责任公司，国药准字H13021444)20 mg+生理盐水，单次负荷量2 mL，2 mL/h持续输注。产妇自控镇痛给予2 mL/次，15 min内再次按压无效。

1.3 观察指标

①术后分别于静息和运动状态下，记录两组产妇2 h、6 h、12 h和24 h的疼痛视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)。VAS评分具体参考标准：0分表示无痛；1～3分表示轻微疼痛；4～7分表示中度疼痛；8～10分表示重度疼痛，得分越低表示疼痛程度越轻。②记录两组产妇的镇痛效果，包括：镇痛药物浓度达到峰值的时间、术毕48 h内下床活动总时间。针刺法观察产妇前腹壁感觉阻滞最明显的时间即为镇痛药物浓度达到峰值的时间。③记录两组产妇术后24 h的镇痛满意度[4]。采用0～10分评分法评估产妇对于术后镇痛的满意度，0分代表非常不满意，10代表十分满意，分值越高代表满意度越高。④比较两组产妇术后并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

两组产妇年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、孕周和手术时间进行分析比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组产妇的一般资料比较

2.2 两组产妇不同时间点静息和运动状态下VAS评分

两组产妇术后不同时间点静息状态下VAS评分和2 h、24 h运动状态下VAS评分均无统计学差异(均P>0.05)；观察组产妇术后6 h和12 h运动状态下VAS评分明显低于对照组(均P<0.05)，见表2和表3。

表2 两组产妇不同时间点静息状态下VAS评分

表3 两组产妇不同时间点运动状态下VAS评分

2.3 两组产妇镇痛效果比较

观察组产妇镇痛药物浓度达到峰值的时间显著短于对照组，而术毕48 h内下床活动总时间显著长于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组产妇镇痛效果比较

2.4 两组产妇术后并发症发生情况和镇痛满意度比较

两组产妇术后并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组的镇痛满意度评分显著高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组产妇术后并发症发生情况和镇痛满意度比较

3 讨论

剖宫产术后疼痛严重影响产妇的身体恢复及哺乳，良好的镇痛不仅能减轻产妇的疼痛反应，还能对产妇的康复起到促进作用[5]。PCIA虽然对缓解镇痛有一定的成效，但剖宫产产妇术后产生疼痛的机制较为复杂，仅靠某一种镇痛药物或方法难以获得较好的效果[6-7]。随着超声技术不断进步，精确区域镇痛阻滞在临床得到广泛应用。TAP阻滞操作简单，在辅助剖宫产术后镇痛中亦取得良好效果[8]。超声引导下TAP阻滞是在腹内斜肌与腹横肌间的筋膜平面注入麻醉药物，从而将该平面向腹部前侧的神经传导进行阻断，进一步拦截疼痛信号的传递，使腹壁切口疼痛感得到有效缓解[9]。既往研究显示，不同位置进行超声引导下TAP阻滞会使药物产生不同的作用，同时也会使药物在体内的扩散方式不同，从而导致阻滞的范围不同[10]。因此，本研究比较了超声引导的后入路法TAP阻滞和侧入路法TAP阻滞对剖宫产术后的镇痛效果。

本研究结果显示，两组产妇术后所有时间点静息状态下和2 h、24 h运动状态下VAS评分无统计学差异，但观察组产妇术后6 h和12 h运动状态下VAS评分明显低于对照组。提示后入路法TAP阻滞在运动状态时的镇痛效果更佳，这有助于产妇早期下床活动，对产妇的术后恢复起到促进作用。究其原因，可能是由于后入路法TAP阻滞是作用于侧腹壁肌肉与腰方肌之间，且在此处注入药物，会使药液到达椎旁间隙，并逐渐在T4～L1扩散；而侧入路法TAP阻滞的范围主要为T10～L1，药物扩散范围扩大，可以抵达胸腰段神经根，会降低麻醉药物起效的速度，这与吴悦等[11]研究结果一致。本研究结果还显示，观察组产妇镇痛药物浓度达到峰值的时间显著短于对照组，而术毕48 h内下床活动总时间显著长于对照组。分析原因，后入路法TAP阻滞麻醉药物沉积的范围更广，故在联合使用PCIA时能够更快速达到镇痛峰值浓度。此外，后入路法TAP阻滞具有更好的镇痛效果，产妇疼痛感减轻，故下床活动时间增多。

本研究中，侧入路法和后入路法TAP阻滞在产妇术后并发症发生方面，差异无统计学意义。但对于术后镇痛满意度评分，观察组显著高于对照组。Zhao等[12]通过Meta分析结果显示，与侧入路法TAP阻滞相比，后入路法TAP阻滞有可能带给产妇更好的镇痛效果，延长镇痛持续时间，而且吗啡的使用剂量在术后48 h内能明显降低。陈友勇等[13]研究发现，剖宫产术后，后入路法TAP阻滞24 h按压泵次数、布托啡诺术后24 h用量也明显少于侧入路法TAP阻滞，满意度评分高于侧入路法TAP阻滞。结合本研究，说明后入路法TAP阻滞较侧入路法TAP阻滞能为产妇提供更好的术后镇痛效果。但也有研究显示，侧入路法TAP阻滞比后入路法TAP阻滞在术中起到的镇痛效果更好[14]。可能由于侧入路法TAP阻滞视野更清晰，腹直肌外侧半月线处的分界清晰；术中麻醉定位、“突空感”、注药及注药后的球形隆起更明显[15]。但考虑到其中可能有麻醉医师主观因素，所以需要更多大样本、多中心的临床研究对两种TAP阻滞方式进行更深入探讨。

综上所述，与侧路TAP阻滞相比，后入路法TAP阻滞能给剖宫产产妇提供更好的镇痛效果，且安全性好、满意度高。本研究存在一定的不足之处，仅探究了后入路法TAP阻滞和侧入路法TAP阻滞的镇痛效果，还需扩大样本量进一步探讨不同阻滞时机、局麻药分类及剂量对镇痛效果的影响，以期为临床提供更精准的麻醉镇痛方案。