小肠系膜滤泡树突状细胞肉瘤伴盆腔转移的临床病理特征和免疫表型分析

吴 琪 郎博娟 税晓莉 刘宇飞

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 病理科 & 三峡大学 病理学研究所， 湖北 宜昌 443003)

滤泡树突状细胞位于淋巴结和结外淋巴滤泡，具有抗原捕获、呈递功能并参与免疫应答调节。滤泡树突状细胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma，FDCS)是一种是由滤泡树突状细胞过度增殖形成、具有滤泡树突状细胞形态特征和免疫表型的梭形或卵圆形细胞肿瘤。该肿瘤发病率极低，比较少见，可以发生在除脑以外的任何器官。自1986年Monda等[1]首次报道了4例发生在淋巴结的FDCS以及1994年Chan等[2]报道了2例淋巴结外的FDCS以来，结内外FDCS的报告逐渐增多，结外多见于口咽部、胃、胰腺、脾、肝、肺、乳腺、结肠[3-5]。发生在小肠系膜的FDCS则较少见且多为个案报道。本文报道1例小肠系膜FDCS伴盆腔转移病例并结合文献探讨其临床病理特点及鉴别诊断，以提高对该疾病的认识，避免误诊。

1 材料与方法

1.1 临床资料

患者女性，61岁。因“下腹隐痛9天，发现盆腔肿物5天”入院。外院彩超示“盆腔偏右实质低回声病灶(大小10.3 cm×10.3 cm×5.8 cm)并盆腹腔及肝内多发转移”。我院行小肠肿瘤及盆腔转移灶切除术。本研究临床资料符合伦理要求。

1.2 方法

病例来源于我院，标本经4%中性福尔马林固定，石蜡包埋、4 μm厚切片，行HE和免疫组化EnVision法染色。一抗包括EMA、PCK、CD117、DOG1、CD34、S-100、SMA、Desmin、ALK、CD30、HMB-45、Melan-A、CD68、CD20、CD3、CD21、CD23、CD35、D2-40、趋化因子配体13(chemokine ligand 13，CXCL-13)、表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)、Vimentin、Ki-67，以上抗体均购自福州迈新生物技术开发有限公司，生长抑素受体2a(somatostatin receptor 2a，SSTR2a) 购自北京中杉金桥生物技术有限公司。EMA、PCK、CD117、CD34、S-100、SMA、Desmin、ALK、CD30、HMB-45、Melan-A、CD68、CD20、CD3、D2-40、EGFR、Vimentin、Ki-67均为鼠抗人单克隆抗体；DOG1、CD21、CD23、CD35、SSTR2a 均为兔抗人单克隆抗体；CXCL-13为羊抗人单克隆抗体。EBER-CISH试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司。具体操作步骤：4 μm切片，72℃烤片30 min；常规脱蜡，3%过氧化物酶浸泡10 min；胃蛋白酶室温孵育25 min；梯度酒精脱水后空气干燥；滴加探针于标本上，37℃杂交6 h；滴加辣根过氧化物酶标记的抗地高辛抗体，37℃孵育25 min；DAB显色、复染。用EBV阳性鼻咽癌组织作阳性对照，用PBS代替EBER探针作阴性对照。

2 结果

2.1 巨检

①长60 cm带回盲部、阑尾及少许结肠的小肠一段，小肠长55 cm，直径1.5 cm，结肠长5 cm，直径6 cm，阑尾长6 cm，直径0.8 cm，见图1。肠管未见肿物及溃疡，小肠肠系膜见灰白色结节数十枚，未侵及小肠壁，小者直径1 cm，大者12 cm×9 cm×8.5 cm，切面灰白、实性、质中，大者临床已剖开。肠周脂肪组织内检见淋巴结数枚，直径0.5～1.5 cm。②盆腔病灶：灰白色不整形组织一堆，总体积4.1 cm×2.1 cm×1 cm。

图1 小肠系膜见一灰白实性肿瘤

2.2 镜检

小肠系膜结节低倍镜下瘤细胞排列呈束状、席纹状或弥漫成片(图2A和2 B)。局部区域见扩张的囊性腔隙，内含淡红色蛋白样液体。高倍镜下显示双相性细胞形态，瘤细胞呈梭形和卵圆形，间质见较多淋巴细胞及组织细胞浸润(图2C和2D)。瘤细胞呈合体细胞样、胞界不清，核卵圆形、圆形或梭形，核膜清晰，核仁不明显或为小的嗜碱性核仁，染色质透亮、空泡状或点彩状。部分区域可见双核或多核瘤巨细胞。核分裂象约3个/10个高倍镜视野(high power field，HPF)。肠周淋巴结可见肿瘤累犯。盆腔病灶亦见类似图像。

2.3 免疫组化

瘤细胞CD21(胞膜+)(图2E)，CD35(胞膜+)(图2F)，CD23(胞膜+)(图2G)，D2-40(胞浆+)，SSTR2a (胞膜及胞浆+)(图2H)，EGFR(胞膜及胞浆+)，Vimentin(胞浆+)，CXCL-13(胞膜及胞浆+)，CD117(-)，DOG-1(-)，CD34(-)，S-100(-)，PCK[AE1/AE3](-)，CD3(淋巴细胞胞膜+)，Ki-67(细胞核+，约30%+)，CD68(组织细胞胞浆+)，CD20(淋巴细胞胞膜+)，ALK(1A4)(-)，CD30(-)，SMA(-)，Desmin(-)，HMB-45(-)，Melan-A(-)。

2.4 分子病理学

EBER-CISH(-)。

2.5 病理诊断

小肠系膜滤泡树突状细胞肉瘤。

注：A：肿瘤细胞弥漫成片分布(HE染色，40×)； B：瘤细胞排列呈席纹状(HE染色，40×)； C：瘤细胞呈梭形(HE染色，400×)； D：瘤细胞呈卵圆形，间质见较多淋巴细胞及组织细胞(HE染色，400×)； E：CD21胞膜阳性(Envision法，40×)； F：CD35胞膜阳性(Envision法，40×)； G：CD23胞膜阳性(Envision法，40×)； H：SSTR2a胞膜及胞浆阳性(Envision法，40×)图2 肿瘤组织病理学检查结果

3 讨论

大多数FDCS病因不明。报道约10%～20% FDCS与Castleman病有关，有学者推测FDCS可能源于血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)刺激滤泡树突状细胞增生所致[6]。Castleman病和FDCS均可表达表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)[7]，故有报道认为FDCS可能通过一种涉及EGFR的机制由Castleman病演变而来。另外有研究认为，FDCS与某些自身免疫性疾病如副肿瘤性天疱疮和重症肌无力可能存在关联[8-9]。炎性假瘤样FDCS与EB病毒密切相关[10]。本例EBER阴性，不支持诊断炎性假瘤样FDCS。

本病年龄范围较广，发病年龄14～80岁，平均年龄50岁。发病率无性别差异，炎性假瘤型女性发病率略高[11]。可发生除脑以外的任何部位，主要发生于淋巴结，特别是颈部和腋下淋巴结。约1/3发生于淋巴结外，多见于口咽部、胃、胰腺、脾、肝、肺、乳腺、结肠[3-5]。临床症状因肿瘤所处部位而不同，患者通常多表现为缓慢生长的无痛性肿块。腹腔病变的患者可表现为腹痛、腹泻、肠梗阻、消化不良、黑便，而疲劳、发烧和盗汗等全身症状相对不特异。

FDCS边界清楚，实性，切面呈粉红色、白色或灰褐色。肿瘤大小主要取决于肿瘤的位置，范围为1～12 cm[12]。较大者可出现坏死或出血。低倍镜下FDCS显示特征性的双相性细胞形态，由梭形至卵圆形细胞排列成束状、漩涡状(类似脑膜瘤)、弥漫片状或结节状。少数病例可见扩张的假血管性腔隙，周围见淋巴细胞围绕，而坏死少见。高倍镜下，瘤细胞胞界不清，呈合胞体样，胞质丰富、轻度嗜酸性，核卵圆形、圆形或梭形，核膜清晰，染色质空泡状或颗粒状，可见小核仁，偶见核内假包涵体。常见双核或多核瘤巨细胞。核分裂象不等，1～35个/10 HPF。间质有多少不等的小淋巴细胞浸润，以B或T淋巴细胞为主。最近，有学者报道四种非典型组织学类型，镜下形态类似于伴促结缔组织增生的浸润性癌、间变性大细胞淋巴瘤、血管外皮细胞瘤及经典型霍奇金淋巴瘤，这些类型对FDCS的正确诊断形成了一个巨大的挑战[13]。

FDCS具有非肿瘤性滤泡树突状细胞的免疫表型，通常表达CD21、CD35及CD23[12]。CD21和CD35具有优良的敏感度、特异性及准确性，联合应用是诊断FDCS最为经典的抗体组合。Vimentin、CXCL13、D2-40、Clusterin、γ-Synuclein、SSTR2a、fascin、CNA42、LNGFR 、fascin以及EGFR通常阳性表达。其中新近报道生长抑素受体家族的成员之一SSTR2a已被用作脑膜瘤的诊断标志物。Tao等[14]研究18例FDCS发现SSTR2a在FDCS中呈100%弥漫膜阳性表达；SSTR2a在FDCS中的阳性率高于CD21(88.9%)、CD23(77.8%)、CD35(94.4%)、Clusterin(55.6%)和Podoplanin(94.4%)。SSTR2a对诊断FDCS具有高度敏感性，炎性假瘤型为阴性。D2-40是诊断FDCS一种灵敏并特异的新标记物。D2-40和CXCL13可用于辅助诊断[15]。EMA、S100和CD68呈不同程度的阳性，但均不特异。本病例肿瘤细胞呈双相性细胞形态，排列成束状、片状，伴有淋巴细胞浸润，Vimentin、CD21、CD23、CD35、SSTR2a、CXCL13、EGFR和D2-40均呈阳性表达，与文献报道一致[14-15]。

最近几项研究发现了可能与FDCS有关的分子机制。Go等[16]探讨了BRAF原癌基因相关信号通路在组织细胞和树突状细胞肿瘤(包括FDCS)发病机制中的作用，研究表明18.5%(27例中有5例)的FDCS患者和40%(5例中有2例)的炎性假瘤型FDCS存在BRAF V600E突变。这项结果在FDCS患者中引入BRAF突变靶向治疗药物维罗非尼和达拉非尼提供了理论依据。Griffin等[17]对13例FDCS进行309个已知癌症相关基因的定向测序发现，NF-κB调节基因NFKBIα和CYLD功能缺失，细胞周期相关基因(CDKN2A和RB1)以及参与免疫逃避的基因包括CD274(PD-L1))和PDCD1LG2(PD-L2)发生反复性功能丧失改变。在1例甲状腺FDCS发现PTEN、RET和TP53基因突变[18]。最近发现FDCS存在NF2和BRCA2基因突变[19-20]。这些发现为不可切除或难治性病例确定了可能的治疗靶点。目前1例BRCA2基因突变的患者接受卡铂和维利帕尼治疗后预后较好[20]。然而，这方面的研究受到其罕见性的限制，目前大多数发现还没有转化为分子靶向治疗的应用或试验。

FDCS需要与以下疾病进行鉴别。①朗格汉斯细胞肉瘤：瘤细胞异型明显，核呈肾形或马蹄形，可见核沟，表达S-100、CD1α、langerin，电镜下胞质内可见Birbeck颗粒和溶酶体。②交指树突细胞肉瘤：瘤细胞呈卵圆形、梭形或多边形，呈片状、束状或漩涡状排列，表达S-100、CD11a、CD68。③胃肠道间质瘤：发生于胃肠道的FDCS需要与之鉴别。肿瘤排列方式多样，主要由梭形细胞组成，部分可为上皮样或混合型，主要表达DOG1、CD117、CD34。④炎性肌纤维母细胞性肿瘤：呈束状或旋涡状排列，间质见大量炎细胞浸润，多数表达SMA、Desmin、ALK。⑤多形性未分化肉瘤：多发生在四肢和躯干软组织，无特异性排列方式，由明显异型的梭形细胞和多形性细胞混合组成，一般无合体细胞样细胞和血管淋巴袖套状结构，表达CD68和溶酶体酶。⑥异位胸腺瘤：由上皮样细胞和淋巴细胞组成，上皮样细胞缺少合体细胞样特征，表达CK，淋巴细胞表达TdT。⑦异位脑膜瘤：瘤细胞呈漩涡状排列，但均有脑膜皮细胞的特点，表达EMA。 ⑧恶性周围神经鞘膜瘤：瘤细胞排列紧密、条束状增生的梭形细胞组成，异型明显，表达SOX10及S-100。⑨恶性黑色素瘤：梭形细胞型瘤细胞呈梭形，核呈梭形或杆状，核仁清楚，瘤细胞可排列成束状或漩涡状，表达S-100、HMB45。

FDCS是一种低至中度恶性肿瘤，具有较高的局部复发率(40%～50%)。发生在淋巴结的FDCS通常为惰性，转移率低(约10%)；而结外FDCS，尤其是腹腔肿瘤，具有更高的转移潜能(约20%)。常见的转移部位包括肝、肺和淋巴结。死亡率约为20%，通常发生在长期病程之后。预后不良因素包括：肿瘤体积>6 cm、肿瘤发生于腹腔内、伴有凝固性坏死、瘤细胞具有明显的异型性、高增殖指数。如有上述因素，临床上应予以高度警惕。对于原发和复发病灶采用根治性手术切除是首选治疗方法，但有报道非转移性病例手术切除的生存率明显高于非手术治疗病例。而辅助性放化疗治疗效果尚不明确。目前还没有针对FDCS的标准化疗方案。对于广泛分布或无法手术切除的患者有报道可采用淋巴瘤或肉瘤化疗方案，但仍存在争议[21]。本例患者手术切除病灶后情况良好，随访13个月未见肿瘤复发与转移。