霍介格基于络病理论辨治化疗致周围神经病变经验

宋紫薇

（南京中医药大学第三临床医学院，江苏南京210023）

指导：霍介格

化疗所致周围神经病变（chemotherapyinduced peripheral neuropathy，CIPN）是抗肿瘤药物最常见的副作用之一，临床表现为典型的“手套-丝袜”样分布，以麻木、疼痛、感觉丧失等症状为主，可伴有精细运动协调障碍。CIPN的发生与化疗药物的选择、剂量强度、输液持续时间及累积剂量等因素有关，约68%的患者在化疗后第1个月出现，30%的患者化疗6个月后仍有症状[1]，严重影响了患者的生活质量，且目前尚无有效治疗药物[2]。CIPN可归属于中医学“痿证”“痹证”等范畴，常与络病共议，中医药治疗CIPN具有一定的优势。霍介格教授为江苏省名中医、江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事肿瘤相关临床工作，治疗CIPN经验丰富。基于络病理论，霍师提出络脉虚滞为CIPN的核心病机，治疗上应以通为用。笔者待诊在侧，观其用药极具特色，收获颇丰，现整理如下。

1 络病理论概述

络脉的概念首见于《黄帝内经》，《灵枢·脉度》言：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”脉道可细分为经与络，两者纵横交错，共同构建了遍布人体的庞大网络，如《类经》所言：“经即大地之江河，络乃原野之百川。”络脉又可分为别络、浮络、孙络，内及脏腑官窍，外达周身肌腠，是交通机体内外的重要枢纽，可灌渗周身气血，营养四肢百骸，如《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节也。”至汉代，张仲景首创络病证治先河，提出活血化瘀通络之法，并创鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸等通络名方。清代叶天士提出的“久病入络”理论，进一步完善了络病理论的基本框架。叶氏在《临证指南医案》中指出：“初病气结在经，久则血伤入络”，揭示了络病发展由气至血、由表及里、由浅入深的规律，其创立的络虚通补、辛味通络、虫类通络等法，使治络之法更为系统完善。

2 络脉虚滞为CIPN核心病机

CIPN以肢体麻木、疼痛、感觉障碍等为主要表现，具有病程缠绵、顽固难愈等特点，这与络脉病变有诸多相似之处，可认为CIPN归属于络病范畴[3]。结合络病理论，霍师认为络脉虚滞为CIPN的核心病机。

2.1 CIPN之络虚不荣 络脉具有灌渗气血、沟通营卫的作用，气血阴阳是其发挥生理功能的基础。若气血充盈，则络脉灌渗输布正常，五脏百骸得以充养；若气血亏虚，则络脉虚而不荣，五脏六腑亦失其养。肿瘤患者机体虚衰，正气不足，无力祛邪抗癌。经过化疗药物治疗后，正气进一步耗伤，无以充养络脉，络脉空虚，四末失荣而致病。脏腑百骸不得络脉气血荣养，阳气化生无源，可出现四末麻木，遇冷加重，或身倦恶寒等症。

2.2 CIPN之络滞不和 络病的发生发展与营卫不和密切相关[4]。《伤寒论·辨脉法》云：“荣卫不通，血凝不流。”营卫作为气血流通之体，行于络而通达周身，维持人体正常能量转化及物质代谢；络脉遍布四末，作为枢纽，输布贯通营卫之气，为机体气化活动提供了必要条件。外感六淫、内伤七情、毒损脉络、劳逸失度等均可导致营卫功能障碍[5]。CIPN患者内生癌毒滞络，外受阴寒药毒阻络，营卫不和则气、血、津液运行转化障碍，进而产生痰湿、瘀血、毒邪等病理产物。痰瘀互结，阻滞络脉，毒邪蕴结，损伤络道，几种病理产物与癌毒、药寒之毒相互胶着，进一步耗伤营血，成为络病继发致病因素，最终形成痰瘀毒互结、络脉受损的恶性循环。

2.3 CIPN之虚滞转化 络脉从经脉别出，逐层细化，通行周身气血，具有易虚易滞的病理特点。CIPN病程缠绵，初起患者气血不足，络脉空虚不荣，可出现四末麻木不仁、感觉迟钝等表现。“最虚之处，便是容邪之处”，络虚至极，则因虚致实，导致营卫功能失调，产生痰瘀毒等病理因素阻滞络脉，出现肢端刺痛、烧灼感等表现。络滞血行不畅，影响机体正常气化活动，又可导致机体进一步衰败，且药毒、癌毒、痰湿、瘀毒等病理产物再度耗伤正气，形成络愈虚、邪愈滞的恶性循环。

络虚不荣是CIPN发病的基础，络滞不和是CIPN发病的关键，“虚”与“滞”二者相互转化、互为因果，共同贯穿CIPN的全过程。

3 以通为用辨治CIPN

3.1 健脾化瘀，荣脉通络 化疗药物在发挥抗肿瘤作用的同时，亦会伤及脾胃，致使患者脾虚运化无力，不能腐熟水谷，进而气血生化无源，络脉空虚，发为CIPN，出现四肢痿软无力、神疲乏力、恶心呕吐、食欲不振、舌淡、苔薄白等表现。霍师常以四君子汤加减，健脾益气，顾护中焦，荣养络脉，并配合炒麦芽、炒谷芽或焦山楂、焦六神曲开胃消积，缓解患者食欲不振等症状。在顾护患者正气的同时，亦应兼顾络脉易瘀易滞的特点，根据患者痰、湿、瘀偏重，采用化痰、燥湿、祛瘀等治法以通络。若患者痰湿偏重，表现为肢端麻木或伴有疼痛、身倦乏力、大便溏泄、舌质淡胖或边有齿痕、脉弦滑，可加用陈皮、姜半夏健脾燥湿，炒薏苡仁、白扁豆化湿止泻。若患者瘀血偏重，表现为肢端麻木刺痛或皮肤干燥脱屑、舌质紫黯、舌有瘀点、脉涩，可加用赤芍、桃仁、川芎、红花、片姜黄等活血化瘀。

3.2 温经散寒，行滞通络 痰浊瘀血皆为阴邪，化疗药物亦多为大寒之品，单用化痰或活血之法恐难以祛除积滞于络脉的阴寒邪气，从而导致病情缠绵反复，难以痊愈。霍师主张在治疗CIPN时加入温经散寒之品，振奋周身阳气，通过阳气的温煦作用，推动气血运行，达到行滞通络的目的。若患者临床症见手足麻木，四末冷，或伴有疼痛，遇风加重，得温则缓，舌质黯，脉微而紧，霍师常选用黄芪桂枝五物汤加减，益气温经、行滞通络。通过黄芪、桂枝之甘温，通达阳气于四末，缓散络中积滞之寒邪，并加赤芍，增强活血散瘀之效，使邪去不留瘀。我们前期纳入60例肠癌根治术后行辅助化疗的患者，随机分为黄芪桂枝五物汤实验组及安慰剂对照组，结果显示口服黄芪桂枝五物汤可显著减轻CIPN发生程度[6]。若患者寒邪深重，临床症见手足冷痛，遇寒加重，妇女可见经行腹痛、月经量少，舌紫黯，脉细涩，可选用当归四逆汤加减，温阳通络、散寒宣痹。当归、白芍养血和营，荣络而通络；桂枝、细辛散寒止痛、温阳通络；通草畅通气血、通利行滞；配合大枣、甘草健脾养血、调和诸药。全方共奏温经通络之功。另外，在运用温通药物时，可适量加入柴胡、桔梗、枳实、陈皮等调畅气机，达到补而不滞的目的。

3.3 解毒散结，化滞通络 癌毒在肿瘤的发生发展中起着至关重要的作用。霍师在CIPN的治疗中，将抗癌解毒贯穿于全程，常用白花蛇舌草、藤梨根、猫爪草、冬凌草、泽漆、山慈菇等解毒散结，清解久滞络脉之癌毒，通利四末，抑制病情进一步发展。此外，霍师亦擅长运用虫类药物以毒攻毒。络脉病邪易入难出，而虫类药物走窜之性颇佳，可搜风剔络、攻毒散结，使伏于络脉之邪得以消散，如叶天士所言：“搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。”同时，虫类药物亦有通络止痛之效，如全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等在CIPN的治疗中应用广泛，能使患者气血宣通，络脉得畅，从而缓解肢麻疼痛的症状。现代研究表明，全蝎提取物不仅具有镇痛功效，还可通过诱导细胞凋亡、抑制癌细胞增殖、调控离子通道等机制达到抗肿瘤目的[7]。在运用虫类药时，霍师强调应注意虫类药有小毒，药性较强，应量少而专，中病即止，不可久用。

4 验案举隅

周某，女，59岁。2021年10月21日初诊。

主诉：四肢麻木半年余。患者2015年2月16日确诊为胰腺癌，2015年2月27日于江苏省苏北人民医院行“胰-十二指肠切除术”，术后予“吉西他滨+奥沙利铂”化疗4个周期。2021年3月患者复查腹部CT，发现胰腺体部占位，考虑复发。又于2021年4月起行“奥沙利铂+卡培他滨”方案化疗，期间出现四肢麻木感。2021年8月至9月行胰腺病灶放疗。目前口服“替吉奥”维持治疗。现患者四肢麻木感明显，为寻求中医治疗，至江苏省中西医结合医院肿瘤科门诊就诊。刻下：四肢麻木，遇寒则甚，身倦恶寒，纳谷不馨，夜寐一般，口稍干，舌质红有裂纹、苔薄少，脉细。西医诊断：胰腺癌放化疗后；周围神经病变。中医诊断：痹证（瘀毒阻络、络伤失荣）。治以温经通络、养阴益气、解毒散结。予黄芪桂枝五物汤合乌梅丸加减。处方：

黄芪15g，桂枝6g，赤芍10g，陈皮6g，太子参15g，白术15g，麦冬10g，蜀羊泉15g，厚朴6g，炙甘草3g，冬凌草15g，乌梅15g，花椒3g，黄连3g，石打穿20g，鸡内金15g，白花蛇舌草15g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2021年11月4日二诊：患者自诉肢麻减轻，纳谷改善，口不干，大便正常，仍有胃脘部冷感，舌质稍红、苔薄少，脉细。予初诊方去麦冬，加干姜6g、香附6g，14剂。

2021年11月18日三诊：患者连续服药2周后，四肢麻木明显缓解，胃脘冷感已除，偶有便溏，纳谷可，夜寐安，舌质红、苔薄少，脉濡。予二诊方去花椒，加山药20g、炒薏苡仁20g、柴胡6g、八月札10g，14剂。

后患者定期至门诊复诊，继以三诊方随症加减，病情稳定。

按：本案患者胰腺癌复发，目前口服化疗药物维持治疗，其基本病机为瘀毒阻络、络伤失荣，病性属本虚标实。患者因长期化疗导致药毒积滞络脉，络道不畅则瘀毒内生，进一步痹阻络脉，故见四肢麻木不仁；化疗药物多为大寒之品，与痰瘀毒等阴邪共同阻滞络道，耗伤机体阳气，故见恶寒，若外受寒邪侵袭，络道痹阻加重，则可见麻木更甚；瘀毒阻络日久，气血津液运行障碍，络虚失荣，脾失其养，运化无力，故见纳谷不馨、身倦乏力；络虚津液不能上承，故见口干；舌质红有裂纹、苔薄少、脉细，均为络伤失荣、气阴亏虚之象。故治以温经通络、养阴益气、解毒散结。方选黄芪桂枝五物汤合乌梅丸为基本方。方中黄芪、桂枝温经益气，和血通络，配合赤芍活血不留瘀，共奏温散药毒通痹之功；乌梅敛阴补血，花椒温阳祛寒，二药合用共复肝络阳气；少佐黄连调其寒热，防止温复太过；太子参、白术健脾益气以荣络；陈皮、厚朴燥湿化痰以通络；鸡内金消积开胃，助通脾络；麦冬养阴生津、补益胃络；考虑到本病虚实夹杂的特点，辅以蜀羊泉、石打穿、白花蛇舌草、冬凌草清热解毒抗癌，并佐少量炙甘草调和诸药。全方消补兼施，共奏荣通络脉之功，使诸症得缓。二诊时，患者四肢麻木减轻，口干已除，故去麦冬。患者仍有胃脘冷感，考虑脾络阳气未复，加用干姜温中散寒，回阳通络；加用香附理气宽中，疏肝通络以和胃。三诊时，患者四肢麻木明显缓解，胃脘冷感已除，故去辛燥之花椒，防止久用伤阴。患者偶有便溏，为化疗药物损伤脾络所致，故加用山药、炒薏苡仁健脾止泻，辅以柴胡、八月札疏肝理气和胃。治疗过程中，霍师以络病理论为基础，根据病情虚实侧重，选取温经通络药，酌加清热抗癌药，使全方攻补并用，寒热兼施，疗效显著。

5 结语

CIPN是化疗常见副反应，目前西医尚缺乏有效治疗方法，而中医药在防治本病方面具有一定的优势。霍师认为CIPN是肿瘤患者正气亏虚、气血不足的同时，癌毒、痰湿、瘀血、药毒等病理产物胶结成毒、瘀滞络脉、损伤络道而形成，核心病机为络脉虚滞。治疗上，霍师以通为用，根据患者临床症状，配合健脾化瘀、温经散寒、解毒散结等治法，处方用药时灵活运用虫类药物，屡收良效，为CIPN的治疗提供了新的思路。