刘喜明和血除痹法治疗下肢痹证经验探析

张莉唯 朱莉莉 周英梅 朱晓云

（1.中国中医科学院广安门医院，北京100053；2.北京中医药大学研究生院，北京100029；3.北京中医药大学生命科学学院，北京100029）

下肢拥有人体50%的骨骼、肌肉、血液，70%的活动和能量消耗都由双下肢完成。若下肢为外邪侵袭，经络痹阻，气血不畅，或劳损日久，气血亏虚，可出现关节、筋骨、肌肉的疼痛、麻木，进而活动障碍，日久可致关节变形，甚者致残，严重影响生活质量。此病可归属于中医学之“下肢痹证”范畴。《症因脉治》[1]论痹曰：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝结关节，或重着难移，手足偏废，故名曰痹。”下肢痹证常见于骨与骨关节病、自身免疫性疾病、结缔组织疾病，如骨软骨炎、骨质增生、退行性关节炎、风湿性关节炎等。某些代谢性疾病、血管性疾病如糖尿病、高尿酸血症、动脉粥样硬化症，可致下肢血管动脉狭窄、闭塞，进而肢体慢性缺血以及神经纤维受累等，亦可引发下肢痹证。

刘喜明教授为第二届全国百名杰出青年中医，出身中医世家，潜心临床30余年，对痹证治疗有丰富的临床经验。下肢阴血不和，脉络不利，筋骨失养，痹证由生。刘教授治疗下肢痹证多采用和血除痹法，活血养血并用，化浊祛瘀以畅脉络，益肾养阴以滋血源，内外同治，攻补并举。笔者有幸跟师随诊，受益良多，现将刘教授运用和血除痹法治疗下肢痹证之经验介绍如下。

1 下肢正常活动之生理基础——血和脉畅，筋柔骨正

血主濡之，形、体、官、窍均离不开阴血的润泽。《金匮钩玄》[2]论荣血，“掌得之而能握，足得之而能步……是以出入升降，濡润宣通者，由此使然也”。下肢为足三阳、三阴经通行交汇处，经络血脉丰富，筋膜骨肉汇聚。《灵枢·本脏》如是阐述血与筋骨关节的联系：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。……是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”筋骨之间常有营血濡润，则骨正筋柔，肢体活动自如。

2 和血除痹之立法依据——虚滞互见，筋脉不利

刘教授认为，血濡四肢筋脉，下肢痹证缠绵难愈的病机关键在于血不和，病性以虚为本，以滞为标。劳碌过度或年高体弱，下肢筋劳而损，多见血虚失养，故常见肢体麻木不仁、乏力。《景岳全书·论痹》云：“盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”正虚则更易受外邪侵袭，阻滞筋脉，加之本已虚行无力，脉道涩滞，停而生瘀，更使新血不生，则见下肢疼痛、活动不利，甚者畸变。

3 和血除痹之核心治则——活养并用，生新除旧

根据上述病机，刘教授确立治疗下肢痹证的核心治则——和血除痹法，即养血之虚以濡筋骨之损，活血之瘀以行脉络之滞，生新除旧，谓之除痹。

若论除痹祛邪，医者常使用除风寒湿通络之品，但此类药物大多辛苦性燥，过用易伤阴血。刘教授结合下肢痹证之血虚血滞的特点，常以四物汤为基础化裁。四物汤乃调血之专剂，最早见于唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》。刘教授临床运用此方注重圆机活法，不拘原方，血虚者重用当归，肝阴亏者重用芍药，肾阴虚者重用熟地黄，郁滞者重用川芎，随证进退[3]。治疗下肢痹证刘教授最常取当归、芍药，二者辛温配酸敛，共奏养血通滞柔筋之效。当归《景岳全书·本草正》称之为“血中之圣药”“血中之气药”，味甘则补养，气辛则通行，甘温和血。芍药《神农本草经》言之可“除血痹”，白芍酸敛善柔筋止痛，炒者宜和肝养血，生者偏敛阴平肝，麻木不仁显著者常用至30g以上。阴虚失养者常合地黄，生者善清，熟者善补。针对下肢痹证，刘教授常将行活血行滞之效者由川芎易为引药至下肢之品，如引血下行之川牛膝、入络逐瘀之虫类药，并常配伍丹参、桃仁、沙参、麦冬等以助活养之效。

4 和血除痹之应用延伸

和血之除旧，不止在活血，若外邪侵袭或病邪深入，应配合祛邪之法；和血之生新，不仅在养血，亦在益肾，肾精充盛，即源头活水，血自充沛。下肢痹证患者多为久病，多虚多瘀，且易受阴邪，伤及脉络筋骨，应详察病情，随证施治。刘教授用药兼顾虚实且有所侧重，邪浊重则先侧重祛邪，解除瘀滞后再加强补虚之力，以巩固疗效。

4.1 化浊祛邪以复血脉周流 六淫邪气中，寒湿属阴，易袭阴位。《灵枢·邪气脏腑病形》：“身半已下者，湿中之也”，湿浊趋下，易侵下肢，阻滞血脉，症状以下肢闷、胀痛为著，提示局部气机不通，化浊之要在调畅气机，刘教授常用鸡鸣散加减。鸡鸣散出自《类编朱氏集验医方》[4]，被称为“治脚第一支药”，原方药物为槟榔、陈皮、木瓜、吴茱萸、桔梗、生姜、紫苏茎叶。临证常取木瓜、槟榔、紫苏叶，主宣畅气机、化浊行滞。木瓜“主治湿痹邪气”[5]（《名医别录》），为舒筋化浊要药；槟榔“主治诸气”[6]（《本草汇言》），破滞气、下痰气、散脚气；紫苏叶辛温宣散，理气机而复水运。又常配以薏苡仁，渗湿除痹，“治筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹”（《神农本草经》），生者甘凉偏清热，若炒则性缓偏健脾，更宜脾胃虚寒者。若寒聚则痛甚，常见膝痛，关节处筋膜结聚，宜使用驱寒之法。刘教授常采用中药熏洗局部关节，使温散祛邪之力直达病所而不过伐全身正气或燥伤阴血，常用细辛、桂枝、透骨草、伸筋草、羌活、独活等。

4.2 虫药搜邪以清血络瘀滞 下肢经脉纵行，足经络脉自膝以下分出，若下肢痹证日久，气血停滞，瘀浊邪气深入络脉，症状以疼痛不仁为著。虫蚁性动走窜，入药则可通行气血经络，朱良春先生评价虫药搜剔窜透，可使浊去凝开，经行络畅，以除顽痹[7]。刘教授治疗下肢痹证常灵活配伍虫药。土鳖虫味咸入血，破血积、血闭，又入腰脊，强筋接骨，最适久病正虚血瘀之痹；全蝎攻毒散结，通络止痛效佳，适宜久痹关节痛甚者，但因有毒，不宜久用、过用；地龙性寒，适宜热蕴之痹。临证结合虫药特性选用，同时配伍他药，以增祛邪通络之效，中和虫药猛燥之性，使祛邪不伤正气。

4.3 益肾强骨以养精血之源 筋骨受精血滋养，为肝肾所主。若见肢体重着、腰膝酸痛、足跟疼痛，或肢体畸形、强直者，以肾中精少为本，周学海《读医随笔》[8]有言：“夫血者，水谷之精微，得命门真火蒸化”，精血同源，精亏及血，而致筋骨失养，多见于产后妇女或年老久病、及肾及骨者。刘教授常用温、凉、填、涩、通五法补肾[9]，针对下肢痹证肝肾不足者，常用熟地黄、山萸肉、杜仲、菟丝子、巴戟天等温肾而不过燥之品；若见阴虚或伴阳亢者，常用知母、龙骨、牡蛎、龟甲等育阴潜阳之品；若精血大亏，督脉空虚，病至骨痹者，则需血肉有情之品以填补，如鹿角片、紫河车、阿胶等。且虚常夹瘀浊，注意结合前文之祛邪法。

5 验案举隅

5.1 糖尿病周围神经病变——活养并用，通络荣经

案1.张某，男，85岁。2020年2月18日初诊。

主诉：右腿麻木疼痛4个月。4个月前突发右腿麻木疼痛，起初为大腿部麻木疼痛向下蔓延至小腿外侧，神经肌电图检查：双胫、双腓总神经感觉传导未引出肯定波形；左腓总神经运动传导波幅减低，右腓总神经运动传导未引出肯定波形；胫前肌记录波幅减低。先后于多家医院就诊，诊断为“糖尿病周围神经病变”，行针灸、按摩、理疗、雷火灸以及神经阻滞麻醉等治疗，收效甚微，有加重之势。因疫情原因无法面诊，由家属转述症状：自觉双侧小腿外侧麻木疼痛，双脚踝以下酸胀疼痛并伴明显水肿，脚掌全无知觉，不能行走；眠浅，纳可，二便调。既往史：患糖尿病多年，血糖调控情况不详；有肝硬化、房颤史。西医诊断：糖尿病周围神经病变；中医诊断：痹证（阴血亏虚，瘀血阻络）。治法：养血活血，祛瘀通络。予和血通络汤。处方：

当归12g，川牛膝15g，炒白芍15g，土鳖虫6g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2020年3月3日二诊：药后小腿外侧疼痛明显减轻，仍有脚踝以下麻木酸胀伴轻度水肿，脚已有知觉，但觉站立时脚下如有物阻碍，不能踩实。纳可，二便调。通过照片观察舌象，舌质嫩瘦，苔薄黄腻，分布不均，中间有剥脱。予初诊方加木瓜10g、生白芍15g，14剂，煎服法同前。

2020年3月17日三诊：进至二诊方第6剂时，明显感觉下肢酸胀减轻，脚下变实，已可行走，睡眠明显好转，时而晨起微出虚汗。舌瘦红，苔中间仍有剥脱，但舌苔较前增厚，分布较前均匀。予二诊方加炙龟甲10g（先煎），14剂，煎服法同前。

2020年3月31日四诊：患者下肢疼痛已大减，脚轻微麻木酸胀，以小脚趾最为明显，行走时右脚乏力，外缘着地，脚掌不能踩平。舌瘦、质红，苔较前转薄，仍中间剥脱如指甲盖大小。予三诊方去当归、木瓜、生白芍，加熟地黄15g、焦槟榔6g，川牛膝加至30g，炒白芍加至30g，14剂，煎服法同前。

此后2年以滋阴养血、通络荣经法继续治疗，至2022年4月12日就诊时，患者已可正常行走，下肢有力，无疼痛麻木，脚掌不能踩平已不显，仍右脚掌轻度知觉减弱，自觉踩地有不实感。

按语：糖尿病周围神经病变以肢体麻木疼痛、感觉异常为特征。本案患者高龄加之消渴日久，望舌可见剥苔，以气阴亏损为本。而患者曾多次行雷火灸、针刺等治疗，过行气血而加重耗损，贻误病情。《素问·逆调论》云：“荣气虚，则不仁。”血虚失荣，则见麻木不仁；瘀滞入络，则见酸胀疼痛。刘教授基于四物汤养活并用之立法准则，参叶氏辛润通络法[10]，拟和血通络汤。组方以当归为君，辛甘温和血；炒白芍润养营血；土鳖虫搜剔络脉之瘀；川牛膝活血强筋，引气血下行。因患者下肢血虚血瘀错杂深重，和血通络法宜贯穿治疗始终。肢体酸胀乃浊邪阻滞，故二至四诊先后以木瓜、焦槟榔化浊以辅助通络活血；患者治疗后疼痛渐轻，知觉渐复，瘀血渐化，故二至四诊逐步加强补血益阴之力，加生白芍、熟地黄、炙龟甲等以荣养经络，固本生血。本案患者宿疾迁延，为病痛所苦，以和血除痹法治疗初期即见显著疗效，久虚夹实，难以速愈，以滋阴和血、通络荣经法坚持久治，预后良好。

5.2 下肢动脉硬化闭塞症——化浊行滞，滋养精血

案2.郑某，男，64岁。2020年10月29日初诊。

主诉：间断双下肢麻木疼痛5年，加重伴间歇性跛行1个月。患者5年前无明显诱因出现间断双下肢麻木疼痛，未予重视。1个月前双下肢麻木加重，伴间歇性跛行。刻下：双下肢麻木，以脚掌最为明显，行走200～300m后出现双小腿闷痛、无力，伴跛行，休息后缓解；纳眠可，二便调；舌暗红、苔薄黄腻，脉沉细。下肢血管超声示：双下肢股动脉粥样硬化伴斑块形成，双侧股浅动脉闭塞（左侧股浅动脉狭窄率60%～70%，右侧股浅动脉上段狭窄率80%～90%）。空腹血糖（FBG）：9.7mmol/L；餐后2h血 糖（PBG2h）：12.4mmol/L；血压（BP）：130/72mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。既往史：患2型糖尿病12年，高血压病8年，脑梗死近1.5年。西医诊断：双下肢动脉硬化闭塞症；中医诊断：脉痹（湿浊瘀血阻滞脉络）。治法：化浊通脉，活血行气。予鸡鸣散加减。处方：

紫苏叶6g（后下），木瓜10g，焦槟榔9g，土鳖虫6g，川牛膝15g，吴茱萸3g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2020年11月15日二诊：药后脚掌麻木减轻，行走仍小腿闷疼、间歇性跛行，近2d下肢自觉较前轻松，行走300m后仍下肢无力；纳可，二便调；舌暗红、苔薄黄，脉沉细。FBG：8.5mmol/L；PBG2h：9.8mmol/L；BP：135/75mmHg。化浊之法已有效验，转以滋阴通络，予刘教授自拟之滋阴通络汤，处方：熟地黄15g、炙龟甲10g（先煎）、当归10g、川牛膝15g、土鳖虫6g、炒薏苡仁30g，28剂，煎服法同前。

2020年12月13日三诊：下肢有力，无沉重感，行走300m内下肢轻松，300m以上小腿发紧，500m以上小腿疼；口干，夜间明显，纳可，二便调；舌胖偏嫩、暗红，苔薄黄干，脉沉弦细。FBG：8.4mmol/L，PBG2h：9.5mmol/L，BP：128/75mmHg。考虑以肾虚血瘀为本，增滋阴活血之力，处方：熟地黄30g、山萸肉10g、生山药15g、土鳖虫6g、川牛膝30g、丹参30g，28剂，煎服法同前。

2021年1月10日四诊：现患者可行走700m，行走500m以上自觉下肢无力，700m以上腿疼伴腰酸，无腿胀，时而牙龈痛；纳可，二便调；舌暗红、苔薄黄，脉 沉 细。FBG：7.9mmol/L，PBG2h：10.0mmol/L，BP：132/75mmHg。予三诊方去土鳖虫、丹参，加盐黄柏6g、炒杜仲10g，煎服法同前。

后继以滋阴通络法巩固，2021年11月7日复诊时查下肢血管超声提示：双下肢动脉内膜增厚伴多发斑块，双侧股浅动脉狭窄，侧支血管形成。患者可正常连续行走700m，下肢无力、麻木及疼痛均不显，病情趋稳。

按语：下肢动脉硬化闭塞症可归属于中医学“脉痹”范畴。本案患者出现间歇性跛行，处于功能障碍期，病邪尚在血脉，已显深入之势。湿浊郁滞血脉，故其疼痛特点以闷痛、胀痛为主。《素问·调经论》载：“病在脉，调之血”，血滞是脉痹根本。然气为血帅，是故气滞则血不和，治当理气和血。患者消渴日久，肝肾之阴已亏，故伴见乏力、夜间口干。初诊先以鸡鸣散合活血之品化浊行滞以调畅血脉。二诊时患者麻木症状减轻，治浊邪之标已显效，故转而滋阴通络以治本。滋阴通络汤乃刘教授自拟方，为和血除痹法之另一主方，此方在活养基础上加滋养真阴之品，由熟地黄、炙龟甲、当归、川牛膝、土鳖虫、炒薏苡仁组成，滋养精血以强筋骨之本，充沛生血之源，疏通脉络瘀阻，与西医学治疗本病重视恢复血运的治则不谋而合。三诊仍以滋阴活络立法，患者小腿紧痛且夜间口干明显，说明阴亏血瘀显著，故增熟地黄、川牛膝之量，并加入丹参，以山萸肉、生山药易炙龟甲、当归，以滋养肝肾之阴为主，不予大队补剂以免滋腻。四诊时患者下肢无力感较重，暂缓使用通络活血之品，加炒杜仲扶正以强腰膝，因伴牙痛而予盐黄柏清虚火。本案患者基础病繁多，病性虚实交错，仍难以速愈，后期巩固以滋阴养血兼活血通脉之和血法为主，病情平稳向好，下肢侧支血管建立，印证和血之效。

5.3 半月板损伤——外治逐邪，内服和血

案3.李某，男，48岁。2016年9月13日初诊。

主诉：行走后右膝疼痛1年，加重伴跛行2个月。患者平素热爱运动，喜爬山，1年前出现行走2～3 km后右膝疼痛，2个月前出现疼痛加重伴跛行，上下楼梯困难，下楼右脚不能着地。外院行膝关节MRI示：右膝半月板损伤，半月板退变，累及半月板的关节囊及关节面边缘，无游离体。经关节腔内注射玻璃酸钠、口服吲哚美辛等治疗均无显著效果，外院建议手术治疗，因顾虑手术特来我院求诊。刻下：右膝关节疼痛，轻微肿胀、怕凉，不能伸腿，跛行；纳可，眠一般，二便调；舌嫩苔薄黄，脉沉弦。查体：右膝关节间隙压痛点明显，麦氏征阳性，研磨试验阳性。X线摄片示：右膝关节退行性病变，中度骨质增生；尿酸、血沉、风湿常规等检查均正常。西医诊断：右膝关节半月板损伤；中医诊断：右膝痹证（阴血不足，外邪侵袭）。治法：养血祛瘀，散寒除湿。予四物汤加减。处方：

内服方：当归15g，炒白芍15g，川芎9g，土鳖虫6g，川牛膝30g，炒薏苡仁30g。28剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

外用方：羌活15g，独活15g，透骨草10g，细辛10g，川芎10g，桂枝15g。28剂。每日1剂，水煎，熏蒸患侧膝关节，蒸至微微汗出为度，避免烫伤。

2016年10月18日二诊：电话沟通，自诉现右膝疼痛显著减轻，仍轻微跛行，嘱按上法继续内服加熏蒸1个月。

2016年11月22日三诊：右膝疼痛、肿胀已轻微，可自行上下楼梯，伸腿已正常，但行走稍久下肢无力，膝盖无怕冷。进入冬季后，时有流涕、打喷嚏，伴流泪，无咽痛，时有左侧头痛，体力可，纳可，二便调。舌淡红、苔薄黄，脉沉弦。辨为营卫不和、湿瘀阻络，治以调和营卫、祛湿化瘀，方选桂枝汤加减。内服方：桂枝9g，苍耳子9g，炒白芍18g，当归15g，土鳖虫6g，川牛膝30g。外用方：羌活15g，独活15g，桂枝20g，透骨草30g，伸筋草15g，川芎15g。均28剂，方法同前。

2017年12月随访，患者膝关节活动自如，可正常外出旅游活动。

按语：患者平素热爱运动，喜爬山，膝关节积年累月磨损退变，失于荣养，此乃“本虚”；居于东北气候寒冷之地，风寒湿邪侵袭膝关节局部，闭阻经脉，膝部气血瘀滞运行不畅，不通则痛，此乃“标实”。《素问·脉要精微论》云：“膝者筋之府”，筋受血濡养。刘教授以四物汤化裁内服以和血。方中炒白芍、当归、川芎合用，养血活血，加炒薏苡仁利湿，土鳖虫化瘀，川牛膝引药下行。二诊时疼痛缓解效果明显，效不更方，继续内服外用治疗1个月。三诊时因患者出现流涕、喷嚏等表不和之症状，调整主方为桂枝汤以解表调和营卫，并合和血通络汤之意，共奏和血之效。半月板一旦损伤，极难恢复，加用外用熏蒸可使药力直达病所。外用方中羌活、独活味辛苦性温，能逐风胜湿，通利关节，宣行脉络；透骨草善祛风除湿、舒筋活络；川芎活血止痛；桂枝、细辛温经散寒止痛。诸药合用熏蒸患处，驱逐固结局部之寒湿。三诊时患者膝关节怕冷已消，仍肿胀疼痛，去细辛加透骨草、伸筋草以增祛风除湿之力。内外同治，祛瘀生新则血和，荣筋强膝，从而疼痛得以缓解，关节屈伸得以改善。