南通长期护理保险制度的实践探索

中共如东县委党校 蒋佳琪

一、引言

根据《“十四五”健康老龄化规划》显示，我国人口老龄化程度将进一步加深，60岁及以上人口占总人口比例将超过20%。老年人健康状况不容乐观，78%以上的老年人至少患一种以上慢性病，失能老年人数量将持续增加。一份在23个长期护理保险试点城市的调查显示，我国老年群体中约有11.8%的人口处于中度以上的失能状态。其中，较高程度护理的比例高达25.4%①。可见，照护能力的欠缺导致失能老人对长期护理需求快速增长。

居家养老一直被认为是目前我国的一种传统健康的养老保障方式。但是，根据2021年统计年鉴数据显示，2000年、2010年、2020年居民家庭户的平均规模分别为3.44人、3.10人、2.62人。可见，“核心家庭”已经成为一种社会常态。而在2020年老年人抚养比达到19.7%，且未来将呈现较为明显的增长趋势，从经济角度反映我国人口老龄化程度不断加剧带来的老人抚养问题。子女工作学习繁忙等致使传统的家庭生活照护功能不断弱化，空巢老人问题突出。按照这一情形，家庭照护能力呈现明显削弱状态，急需向社会化养老服务转变[1]。

为应对社会化养老照护需求、缓解家庭护理负担，长期护理保险制度应运而生[2]。自2016年以来，我国一些城市相继开展该制度的试点工作。但是，根据国家医疗保障局公布的数据，截止到2019年底，我国失能人员超过4000万，而长期护理保险受惠人数约110万人，仅占全体失能人员的1/40。可见，我国长期护理保险没有能够有效应对失能人员的护理需求和显著提升老年人福祉，离老有所养的目标存在巨大差距[3]。作为江苏省老龄化程度最高的城市，南通在省内率先开展长期护理保险的试点工作，是全国第一个将长期护理保险作为独立险种的城市。因此，本文将考察南通长期护理保险的制度安排、实践成效以及实践困境，并以此提出制度实施的优化路径，以期为长期护理保险制度的优化升级提供借鉴参考。

二、南通长期护理保险的制度安排

2016年以来，我国的长期护理保险试点工作持续进行。很多学者纷纷提出有关长期护理保险的理论制度及设想，主要有以下这三类：一是主张要构建一个社会性的长期护理保险体系，认为由此可以真正解决目前长期护理保险市场中其他商业保险模式无法解决的一个逆向价值选择问题[4]。从中国完善养老社会保障体系布局的整体战略高度，考量并构建出一个长期健康照护的保险制度，有效地化解“照护危机”问题，切实帮助解决国内日趋庞大复杂的各类高龄、失能、半失能老年人群体多样化的医疗照护需求[5]。二是采取商业保险模型，主张将家庭的长期护理责任转向保险市场，而政府在其中承担补缺型责任[6]。三是以社会长期护理保险为主，同时大力支持发展商业护理保险[7]。该模式由国家、企业、个人共同组织筹资或参与，将长期护理保险和基本医疗保险相结合，商业长期护理保险作为政策补充[8]。南通的长期护理保险制度与上述专家学者以及国内其他试点城市设立的制度设想不太一样，它率先将长期护理保险制度作为一项独立的险种单独设计，填补了制度空白，具有独创性，形成了社会保险险种单独设计的长期护理保险制度。

（一）保障对象

长期护理保险是以处于长期失能状态的参保人员为保障对象。当一个参保人员因患突发疾病、年老、突发事故伤残等导致的自己处于重度失能瘫痪状态，生活严重不能自理，需要聘请专业康复护理人员长期进行康复护理，可以得到长期护理保险的保障。具体来说，当你的失能级别和标准符合《日常生活活动能力评定量表》时，就可以享受到长期护理保险的保障。

（二）筹资水平

南通采取个人缴费+医保统筹基金支付+政府补助的筹资机制。每人每年享受标准为人均100元的医疗缴费待遇，其中由参保单位每年和市医保统筹基金一次性各补助支付资金30元，政府每月补助40元。与其他社会保险险种不同的是，企业暂未体现其在长期护理保险中的作用[9]。同时，筹资水平也不是一成不变的，它会按照南通市的经济发展水平和居民人均收入进行调整，从而不断提高缴费水平。

（三）给付标准

长期护理保险要分情况采取相对应的给付标准进行支付。当参保人员在医疗机构接受床位护理服务时，重度和中度失能患者分别按每人每天70元和40元的标准支付；当参保人员在养老服务机构接受床位护理服务时，重度和中度失能患者分别按每人每天50元和30元的标准支付；当参保人员可以居家接受护理服务时，可以为其提供自身所需的护理服务形式，由专业的护理人员上门进行护理，护理内容包括个人清洁、生活饮食、医疗护理等服务。同时，居家接受护理服务的重度和中度失能患者分别按照每人每天15元和8元标准发放。

（四）服务形式

根据失能患者的实际情况和自身条件，南通实行多元化照护服务形式，采取服务套餐的方式，套餐中包括了清洁、排泄、日常陪伴、医疗照护等项目。自服务套餐上线以来，南通不断完善和拓展新的服务套餐，比如新增护康系列共四个居家上门服务套餐。与青岛市长期护理保险的“家护”服务、“院护”服务、“专护”服务和“巡护”服务不同的是，南通提供包括“上门服务”和医院以及具有医养结合资质的养老机构提供的“床位服务”，从而满足失能老人多样化的服务需求。

三、南通长期护理保险制度的实践成效

（一）护理保障社会化

南通实行长期护理保险制度是社会化的护理保障，由政府和个人共同缴费。以较低支付成本购买较高水平的医疗护理服务是南通长期护理保险制度的设计初衷，通过护理保障的社会化，具有一定的资金保障，并对部分人群提供免费保障，例如针对未成年人（含在校学生）、城镇低保家庭、特困家庭，以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员（1-2级）进行全额直接补助，个人则不需要缴纳，在一定程度上减轻了居民家庭医疗护理和国家社会医保基金刚性支出的负担，同时，针对目前存在的“以医代养”问题，长期护理保险制度的实施有效缓解了医疗资源和医保基金浪费的问题。

（二）护理主体多元化

南通在长期护理保险制度体系设计思路上，积极鼓励多元利益主体参与进来，提高民间力量的参与。一方面，南通市政府通过多渠道、多主体进行长期护理保险基金的筹集，比如接受来自企业团体、国家机关事业单位、慈善福利机构组织的各种社会团体和社会个人力量的踊跃捐助。同时，建立科学合理的筹资运营机制，将南通市财政每年从福利彩票账户中安排的一定比例的公益资金进行稳定透明的运营，充实长期护理保险基金。另一方面，南通市政府采购中心向社会进行公开招标，中标单位按照4.5∶3∶1.5∶1的份额来确定各自权利与责任。这些中标单位一起组建照护保险服务中心并合署办公，经办服务经费则按统筹基金当年收入的1%—3%提取。同时，还设定相应的年度考核与退出补偿机制，一旦考核评定为不合格，就会被减少20%的中标份额，所减少份额由其他中标单位平均分配。在相关政策的支持指导下，民营企业、机构、商业保险公司等逐渐成为未来供给主力。

（三）护理内容多层化

南通市长期护理保险所支付的照护服务，分为机构照护服务和居家上门服务两种。在接受长期照护服务时，床日费标准实行医疗机构每人每天60元、养老机构每人每天50的待遇标准。同时，长期护理保险基金会支付一定的比例，即在医疗机构病房中接受长期照护服务的，医疗机构照护服务支付60%，并享受基本医疗保险的住院待遇；养老机构照护服务支付50%。因此，实际上是按照医疗机构标准每人每天36元、养老机构每人每天25元的标准支付。居家上门照护服务是南通长期护理保险的重要组成部分，它按照服务项目类型，由长期护理保险基金按月限额支付，每月限额为1200元。不同层次的医疗护理服务费用都有相应合理的支付管理组织模式、流程和支出结算办法。

四、南通长期护理保险制度的实践困境

（一）适用人群窄，享受待遇偏低

南通市于2016年开始正式试点实施长期护理保险制度，制度发展到了现在，虽然没有对失能老人年龄上限和最高缴费年限等进行条件限制，但是，根据《日常生活活动能力评定量表》对失能人员进行评估打分，评分标准低于50分且经过不少于6个月的治疗、生活已经不能充分自理、需要长期照护的重度和部分中度失能人员纳入长期护理保险的主要保障人群，尚未适用于全部中度失能人群，保障面较窄。在待遇支付方面，每人每天的支付补贴水平较低，加上需要自行选购服务套餐，保障待遇偏低。

（二）护理需求等级评定科学性不够

护理需求等级评定小组包括专家、评定员、其他工作人员，以及司机，一共五六人。每个申请人都要经过评定小组的上门评估，因而人力成本较高。同时，评定结果争议较大。护理需求等级的评定工作中，评定专家小组通常使用到的评估打分工具是《日常生活活动能力评定量表》，根据此表中所列的项目来对申请人进行评估打分，这就已经不可避免地具有一定程度的主观性。

（三）护理服务针对性欠缺

失能老人的差异性，意味着护理服务要具备针对性的特征。但是，目前南通长期护理保险的试点过程中，护理服务虽然更加丰富多元了，但尚未建立一套完整的服务内容和服务项目的标准化清单。服务内容的安排都是适用于大部分失能老人的，比如洗澡、剪指甲等，提供医护专业化的服务内容相对较少，仅体现在测量记录血压、脉搏、呼吸、体温，与医院、医生、护理人员等没有建立一套联动机制。一方面是由于专业的护理人员较少，专业护理队伍还需要进一步组建；另一方面是医护专业化的服务所需要的仪器设备便携度不够，在家进行专业化护理工作的硬件设施很难配置。

五、南通长期护理保险制度的优化路径

（一）覆盖人群和享受待遇要因“时”而变

在覆盖人群上，南通长期护理保险主要保障的是所有需要获得长期生活照护的重度及部分中度失能人员。随着时间的推移，南通有条件可根据长期护理保险基金筹资水平和服务体系的发展状况，逐步拓宽覆盖范围，向全部中度失能人群逐步扩展。在享受待遇上，政府一方面要大力发展定点医疗护理机构，并与现在的定点医疗机构合作，给予他们政策上的支持和资金上的补偿，让他们能够发挥主观能动性，开拓精准多元的护理服务项目。另一方面政府可以与民营护理机构合作，放开其发展空间，激活其市场活力，促使他们发挥自身优势，提高他们服务的质量和水平。政府机构可以在长期护理保险基金许可的条件下，通过多样化的筹资方式，逐步提高对失能老人的待遇标准，从而提升他们的推理质量和生活水平。

（二）居家上门服务要因“专”而细

不同的失能老人决定了护理服务的差异性，因此护理服务应更具针对性。通过护理服务清单的构建，失能老人可以根据自己的实际需要，选择自由的定制服务。依照服务套餐的形式，分成必备项和自选项。在这种模式下，失能老人可以根据自身的护理需求、家庭经济状况等方面，选择一套适合自己的护理服务套餐，有利于促进供需的平衡。

老年人对长期护理的需求更多的是寻求专业化的护理服务，因此，加强专业护理人员的培育迫在眉睫。政府相关部门应该积极引导各所医学院校合理培养护理专业需要的高层次护理应用型人才，在开设日常临床教学相关课程中，可以注意引导各类学校提高护理专业课程的占比，提升学生在老年康复护理、心理教育辅导等方面积累的知识经验与技能水平，让专业知识更有效地运用在临床关心服务和康复疏导以及老年人心理问题方面，并在实践中通过直接与相关护理机构或者社区对接，实现人才的全程跟踪培养，从而能够实现在专业化的基础上，服务更加精细化。

（三）护理需求评定等级要因“事”而定

护理需求评定等级是长期护理保险制度确定保障资格的重要依据，也是制度运行过程中最为关键的一步。南通在推行失能评估标准方法时，要结合其他试点城市的评定方法进行整合学习。一个科学合理的护理需求评定等级不单单是测算失能等级，更是对护理方式的选择、监督管理的重要依据。2021年8月3日，国家医保局办公室和民政部办公厅印发了《长期护理失能等级评估标准（试行）》，对评估指标、评估实施和评估结果判定作了相关规定，明确要求14个新增试点城市应当参照实施该标准执行，原有试点城市可参照或完善执行本地标准并于实两年内全部统一调整到该标准上来。这样不仅有利于推动全国建立统一的护理等级评定标准，让每一个失能人员都能够公平公正地享受到护理服务，而且有利于护理服务的规范化和精准化。

注释

①中国保险行业协会、中国社会科学院人口与劳动经济研究所2020年联合发布的《2018-2019中国长期护理调研报告》.