陈瑞雪应用温胆汤治疗复发性流产的临床经验❋

隋 娟， 徐 慧， 陈瑞雪， 侯梓桐， 周天一， 孟云霄， 秦瑜玲， 王娜娜△

(1.中国中医科学院广安门医院， 北京 100053； 2.眉山市中医医院， 四川 眉山 620000)

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指和同一性伴侣连续反生2次及以上的自然流产，多为早期流产[1]。现代医学认为，复发性流产病因复杂，与染色体异常、内分泌紊乱、免疫功能异常、解剖结构异常、血栓前状态、环境及心理因素等密切相关。但相关研究表明，仍有约50%的复发性流产病因尚不明确[2]。中医药治疗不明原因的复发性流产具有独特优势。笔者有幸跟随陈瑞雪教授学习10余载，现将其应用温胆汤治疗复发性流产的临床经验总结如下。

1 病因病机

陈瑞雪认为，肾虚肝郁脾虚为复发性流产的主要病机，将预培其损、防治结合作为治疗原则，同时重视孕前调理、孕后保胎并行，孕前调理时将健脾补肾疏肝贯穿始终，孕后保胎时以健脾补肾安胎为基础，灵活辨证加减用药，临床疗效显著。由于生活习惯及饮食结构的变化，现代人或暴饮暴食，或嗜食肥甘厚味，或贪凉饮冷，最终导致痰湿内生，壅滞中焦；或因工作压力大、生活节奏快，且反复流产导致心理及家庭压力过大，致使肝气郁结、气机壅滞，且思伤脾、肝气犯胃，日久可致中焦气机不畅，脾胃运化失常，气血化生不足，水湿内停，从而形成痰湿中阻为标，气血不足为本之证，气血乏源、血海不足，无以下聚胞宫以养胎，故而发生屡孕屡堕。《丹溪心法·子嗣九十三》中云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，用星、夏、苍术、川芎、防风、羌活、滑石，或导痰汤之类。[3]”对于这一证型的患者，陈瑞雪擅长运用温胆汤加减进行孕前调理，将祛湿化痰贯穿始终，并取得了较好的临床效果。

2 治法与方剂

温胆汤方剂组成包括半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣，方中以半夏为君燥湿化痰，开痞散结，以竹茹为臣清热化痰，除烦止呕，二者相须为用，增强燥湿化痰、清热和胃之效；佐以枳实、陈皮、茯苓，枳实降气化痰消痞，陈皮理气化痰和胃，茯苓淡渗健脾利湿，以杜生痰之源，生姜大枣调养脾胃，甘草益气和中，全方共奏燥湿化痰、理气和胃之功。

3 治疗特点

在治疗痰湿中阻、气血不足型复发性流产时，陈瑞雪尤其重视调理脾胃、畅达情志、分期治疗及内外同治。

3.1 重脾胃，调气血

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则中焦运化功能失常，气血生化不足，冲任不固，不能载胎养胎，故而发生屡孕屡堕。脾亦为生痰之源，痰湿既为病理产物，也为致病因素。脾虚中气不足，运化水湿无力则痰湿内生，壅滞中焦，又进一步阻滞中焦气机，加重脾虚不运之象。脾胃运化功能健旺，则中焦运化水湿有力，气血化生有源，冲任通盛，胎元健固，故脾胃强则气血盛，胎元安。此外，药物的吸收亦依赖于脾胃的运化功能，脾胃功能强健，药物才能正常发挥效力，从而达到药至病所、事半功倍之效。陈瑞雪在治疗复发性流产时，尤其重视顾护中焦脾胃，在临床过程中常选用四君子汤、四物汤、补中益气汤、参苓白术散、归脾汤或当归补血汤合温胆汤加减以燥湿化痰、健脾益气养血。

3.2 重情志，疏肝气

在治疗复发性流产时，陈瑞雪也非常重视情志因素在整个疾病发生发展过程中所造成的影响。复发性流产患者大都经历了多次胎儿丢失，不仅在生理方面遭受了巨大痛苦，而且在心理方面遭受了巨大的创伤。再加上生活节奏快，工作压力过大，既往妊娠失败求子心切、家人催促等各方面原因，复发性流产患者多存在肝郁气滞之证，临床表现为焦虑紧张、烦躁易怒、心烦失眠或情绪低落、悲伤易哭等。肝气不舒、气机郁滞不通又影响脾胃运化功能，影响痰湿的运化及气血的化生。在临证过程中，常加入合欢花、玳玳花、玫瑰花、泽兰、郁金、枳壳、佛手等药物行气疏肝解郁，炒酸枣仁、百合等宁心安神，并叮嘱患者多运动促进全身气机的运行，多放松保持良好的心情，改掉不良的生活习惯，积极配合治疗，调整心态，对成功妊娠充满信心。

3.3 重分期，平阴阳

首先，陈瑞雪重视解除避孕前及避孕后2个分期，本着“预培其损，防治结合”的治疗原则，复发性流产患者再次妊娠前一般先避孕调理3个月经周期，完善各项检查，使夫妻双方在最佳的身体状态下准备妊娠，做到未病先防。解除避孕后，在用药方面尽量避免使用太过辛温、寒凉、燥烈、动血之品，以防影响受孕。而对于一些年龄较大、卵巢储备功能下降的患者，为增加其受孕几率，调理过程中一般不要求避孕。其次，在调理过程中，为顺应月经周期节律，调整肾中阴阳平衡，重视分期治疗。月经周期包括经前期、月经期、经后期及排卵期4期，是肾中阴阳消长、气血盈亏规律性变化的具体体现。在临床过程中为方便操作，陈瑞雪将其简化为排卵前和排卵后2期分期论治[4]。排卵前以补肾疏肝健脾为法，在主方的基础上加入泽兰、川牛膝、路路通等活血通经之品，促进卵泡的生长及排出。排卵后以补肾温阳健脾为法，在主方基础上加入菟丝子、巴戟天、炒白术、黄芪等益气温阳暖宫，促进胚胎着床以助孕。

3.4 重外治，通经络

陈瑞雪在治疗复发性流产时，重视中药内服与外治法相结合，以加强疗效。中药外治法主要包括腰腹部中药外敷及中药足浴。中药外敷及中药足浴一般在避孕调理时及排卵前使用，排卵后为了不影响胚胎的着床和发育停用外治法，单服中药即可。嘱患者将煎药后剩余的药渣加水煎煮20 min，药渣沥出备用，将药汤倒出泡足，起到温经活血、行气通络之效，可改善手足不温、畏寒等症状。在每付药渣中加入炒香碾碎的小茴香20 g，装入纱布做成药包，趁热敷于小腹部及腰背部，起到温经通络止痛之效，可改善痛经、小腹凉、腰酸腰痛，促进孕卵着床，改善输卵管病变，减少异位妊娠的发生等。中药外治法不仅充分发挥了中药的价值，并与中药内服相结合，极大地提高了临床疗效，并未增加患者的经济负担，可谓一举多得。

4 典型病案

患者，女，33岁，2019年4月17日初诊：2016年12月孕6+周胎停育，查人绒毛促性腺激素最高600+mIU/ml，宫内未见胎芽胎心，后行清宫术。2017年10月生化妊娠1次。2019年1月孕10+周胎停育，查人绒毛促性腺激素最高5000+mIU/ml，未见胎芽胎心后行清宫术，查胚胎染色体未见异常。患者13岁月经初潮，7 d/28～30 d，量可，色黯红，质黏，有少许血块，伴痛经，无腰酸，伴乳胀。末次月经2019年3月26日。刻下症见晨起小腹隐痛，口干有异味，偶有手心汗出，小腹、手足凉，多梦，纳可，二便调。舌淡黯，苔黄稍腻，脉沉弦。辅助检查及男方精液常规未见明显异常。西医诊断复发性流产，中医诊断滑胎，辨证属痰湿中阻、气血不足证，治以燥湿化痰、益气养血为法。处方：法半夏9 g，竹茹12 g，陈皮12 g，茯苓12 g，枳壳6 g，石菖蒲12 g，郁金12 g，炒白术30 g，炒白芍15 g，防风9 g，泽兰18 g，川牛膝12 g，莪术9 g，玳玳花12 g，山药12 g，菟丝子15 g，续断15 g，石斛12 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，28剂水煎服，每日1剂，早晚温服。药渣煎汤泡足，并以小茴香20 g与药渣外敷腰腹部。考虑患者反复发生胎停育，嘱患者先避孕调理3个月经周期再备孕。患者同时于某西医院就诊，给予阿司匹林肠溶片50 mg口服，每日1次，醋酸泼尼松片2.5 mg 口服，每日1次，复合维生素片1片口服，每日1次。

2019年5月26日二诊：患者服上方无明显不适，末次月经2019年5月23日，量可色红，无血块，伴痛经，下肢酸胀，仍口干，晨起小腹隐痛，手心汗出，情绪急躁，手足凉、小腹凉较前好转，纳可，眠浅，大便稍不成形，每日一行。舌淡黯，苔薄白，脉弦细。前方去菖蒲、枳壳、茯苓、泽兰、川牛膝，改山药25 g，加高良姜4 g、肉桂2 g、莱菔子15 g、延胡索18 g、乌药18 g，继服28剂，中药外敷与泡足同前。

2019年7月14日三诊：患者末次月经2019年7月14日(周期25 d)，量可色红，伴少许血块，痛经较前改善，小腹隐痛改善，口干改善，仍手心汗出，大便不成形质黏，每日一行。舌淡黯，苔薄白，脉沉弦。前方去莪术，改炒白术20 g、高良姜10 g，肉桂4 g、加盐杜仲12 g，继服28剂中药外敷与泡足同前。

2019年10月25日四诊：末次月经2019年10月17日(周期31 d)，量可无血块，无痛经。刻下症见口干较前好转，手足凉较前改善，腰以下稍凉，大便不成形质不黏。舌淡黯，苔薄白，脉弦滑。前方去郁金、桂枝，改炒白术25 g、盐杜仲20 g、加泽兰12 g、川牛膝12 g，中药外敷与泡足同前。本月开始备孕，排卵后去掉泽兰、川牛膝、小茴香，停中药外敷及泡足。

2019年11月19日五诊：末次月经2019年10月17日，停经33 d，11月19日查人绒毛膜促性腺激素460.6 mIU/mL，雌二醇 789pg/mL，孕酮>40ng/mL，D-二聚体0.83 mg/l。刻下症见腰酸，偶有小腹隐痛，伴下坠感，无阴道出血，无恶心呕吐，纳眠可，大便不成形，每日一行，小便稍频。舌淡黯，苔薄白，脉沉滑。西医诊断先兆流产，中医诊断胎动不安，辨证属肾虚证，治以补肾健脾、益气安胎。处方：桑寄生9 g，续断15 g，菟丝子15 g，陈皮12 g，炙甘草6 g，黄芪12 g，柴胡9 g，升麻9 g，炒白术25 g，炒白芍10 g，防风6 g，山药25 g，石斛12 g，玉竹12 g，炒莱菔子15 g，高良姜10 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚温服。中药随症加减继服至B超可见胎芽胎心。西药给予地屈孕酮片10 mg口服，每日3次，阿司匹林肠溶片50 mg口服，每日1次，复合维生素片 1片口服，每日1次。2019年12月6日查B超示妊娠囊1.4×3.6×1.0 cm，胎芽0.8 cm,可见胎心搏动。每周复查人绒毛膜促性腺激素、雌二醇及孕酮并根据数值调整西药用量，保胎至孕12周。随访2020年7月28日顺产一男活婴。

按：该患者屡孕屡堕，月经色黯红质黏，有少许血块，伴痛经、乳胀，小腹隐痛，口干有异味，偶有手心汗出，小腹凉，手足凉，多梦。舌淡黯，苔黄稍腻，脉沉弦。据证舌脉为痰湿中阻、气血不足之证。处方以温胆汤加菖蒲、郁金燥湿化痰，行气和胃；菟丝子、续断、炒白芍、炒白术、防风、山药、玳玳花益气健脾，补肾疏肝；泽兰、川牛膝、莪术活血调经；石斛滋阴清热；桂枝温通经脉，全方共奏燥湿化痰、益气养血之效，佐以中药外敷及泡足以加强温经活血之力，并使药力直达胞宫。二诊三诊则根据患者全身症状随症加减，调整3个月经周期后患者全身状态明显改善后方解除避孕。四诊时按排卵前和排卵后分期治疗，以顺应月经的周期节律。五诊时患者已怀孕，症见腰酸，小腹隐痛，伴下坠感，无阴道出血，乏力，口干，足凉，无恶心呕吐，咽部异物感，纳眠可，大便不成形，每日一行，小便稍频。舌淡黯，苔薄白，脉沉滑。处以寿胎丸去阿胶以防滋腻碍胃，加黄芪、白术、升麻、山药补中益气，加芍药、甘草缓急止痛，加防风助白术去湿止泻，防芍药收敛太过，加石斛、玉竹滋阴清热，加高良姜、炒莱菔子温中散寒、行气止痛，全方共奏补肾健脾、益气安胎之效。

5 结语

复发性流产是临床常见病及多发病，因其致病因素复杂，很多患者难以找到具体病因，中药多靶点、多方位综合治疗本病疗效显著。陈瑞雪在治疗痰湿中阻、气血不足型复发性流产时，灵活运用温胆汤加减，采用辨病辨证结合的方法审因论治，内治、外治相结合，临床取得了良好的疗效。