鼻内镜术后并发下肢静脉血栓及肺栓塞的分析（附5例报告）

雍惠，李淑茸，刘静，康晶，邵辉，刘怀涛

（宁夏医科大学总医院 耳鼻咽喉头颈外科，宁夏 银川 750001）

随着鼻内镜手术的发展，目前，鼻内镜已广泛应用于鼻窦炎、鼻息肉和鼻腔鼻窦肿瘤等鼻部疾病的治疗中，并得到了国内外学者的广泛认可。鼻内镜手术的局部并发症已得到耳鼻喉科医生的高度重视，如：脑脊液鼻漏、颅内感染、视神经损伤、眼球运动障碍、术区出血、鼻中隔穿孔和鼻腔粘连等，并发症发生率已大大降低。因鼻内镜术后血栓的发生率较低，相关的报道较为少见，没有引起耳鼻喉科医生的足够重视，也因对其认识和诊断经验不足，容易造成误诊和漏诊，可能增加患者术后死亡率。笔者统计宁夏医科大学总医院耳鼻咽喉头颈外科2020年1月－2021年7月行鼻内镜手术的患者739 例，术后5 例发生下肢静脉血栓（lower extremity venous thrombosis，LEVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE），血栓发生率为0.68%。本文回顾性分析该5 例患者的临床资料，结合复习相关文献，积极寻找血栓发生的相关危险因素，并进行总结和讨论，以期提高耳鼻喉科医生对鼻内镜术后血栓的认识，加强预防措施，提高诊断意识，降低其发生率和死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者中，女3 例，男2 例，年龄34～65 岁，平均48岁。体重指数（body mass index，BMI）为20～31 kg/m2。其中，4例BMI ＞25 kg/m2，4例血脂水平高于正常。术前诊断：慢性鼻窦炎伴鼻息肉2例，真菌性鼻窦炎1例，慢性鼻窦炎伴鼻中隔偏曲及阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）2 例。上述5 例患者分别在全身麻醉下行鼻内镜下鼻窦开放术，伴/不伴鼻中隔矫正术，术中出血量100～300 mL，手术时间1或2 h。基础疾病：类风湿性关节炎1 例，病史3年；术前15 d 行负压吸引术1 例；其余3 例均无全身性基础疾病。

1.2 方法

5 例患者均嘱咐绝对卧床休息，给予高流量吸氧，持续心电监护，完善D-二聚体、心脏彩超和心肌梗死三项等检查，并给予抗凝和溶栓等治疗。4例给予低分子肝素钙100 IU/kg 皮下注射，每12 h 1 次，治疗1 周。其中，1 例心脏彩超提示：可疑下壁心肌梗死，联系心内科建议积极抗凝治疗；1例因血氧饱和度和血压下降，呈休克表现，转入呼吸监护室治疗，转科后给予依诺肝素钠60 mg 皮下注射，每12 h 1 次，舒洛地特注射液2 mL 肌肉注射，治疗1周。所有患者在治疗1周后症状改善，办理出院，出院后继续口服利伐沙班20 mg，1次/d，治疗1个月。

1.3 术后处理

1例术后给予蛇毒血凝酶2 u静脉注射。2例合并OSAHS患者术后转重症监护室治疗，并于术后1 d转回本科。

2 结果

术后4 例患者出现下肢疼痛和肿胀不适，1 例患者出现晕厥、胸闷、气短、血氧饱和度和血压下降。5例患者均急诊完善双下肢静脉彩超和CT肺动脉造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）。双下肢静脉彩超提示：小腿肌间静脉支血栓；CTPA提示：周围型PE。给予抗凝溶栓治疗后均安全出院。5 例患者在出院1 个月后复查下肢静脉彩超及CTPA，均提示血栓消失，患者无明显特殊不适，嘱患者继续口服利伐沙班至3个月。随访至今未再次发生血栓，无猝死等情况，均健康生存。

3 讨论

LEVT及PE是外科手术后较为常见的并发症，尤其在骨科、妇科、产科和普外科的发生率较高，LEVT 急性期血栓可脱落引起PE。有研究[1]表明，15.4%的急性血栓栓塞患者在事件发生后90 d 内死亡。LEVT 形成的三大因素包括：静脉壁损伤、血液高凝状态和静脉血流缓慢，所有可引起上述三大因素的疾病和病理状态，均可增加血栓形成的风险[2]。下肢静脉彩超及CTPA 是目前首选的检查方法，CTPA是诊断急性PE 的金标准[3]。近年来，有研究[4]发现，急性PE 已成为继肿瘤和心血管疾病之后，第3 位威胁人类生命的致死性疾病，且发病率有逐年升高的趋势。而对于耳鼻喉科的手术，尤其是鼻内镜术后发生LEVT及PE，较为少见，相关报道也较少。

本科室1年半的时间内有5例患者术后发生LEVT和PE，发生率较高，笔者分析可能的原因为：①手术创伤：5 例患者均行手术治疗，手术时间均超过30 min，由于手术损伤血管内皮，引起术中出血，激活了内外凝血系统，促进血栓的形成；②BMI 及血脂：5 例患者中，有4 例BMI ＞25 kg/m2（肥胖），其中2例＞30 kg/m2；4例患者血脂高于正常水平，肥胖及高血脂可导致血液黏度增加，使血液处于高凝状态，有研究[5]显示，肥胖患者急性血栓性疾病的发生率是非肥胖患者的2倍以上；③瘦素：大部分肥胖患者血清瘦素水平比非肥胖患者高，较高的瘦素可以使凝血活性的级联反应增加，导致纤维蛋白降解的活性降低，进而导致静脉血栓的形成[6]；④类风湿性关节炎：1例患者存在类风湿性关节炎病史，四肢或肺部出现血栓的风险高，且该风险是持久的，至少在类风湿性关节炎诊断后的10年内都有血栓可能[7]；⑤血凝酶：1例患者术后给予蛇毒血凝酶治疗，止血药物的使用会改变血液黏度，增加血栓发生的风险[8]；⑥高龄：1 例患者年龄为65 岁，属于高龄患者，LEVT 发生率会明显增加；这与患者的血管壁老化、血管内膜粗糙、内皮细胞受损、凝血系统激活和血液黏度增加等有关，也与老年人血流缓慢和血液瘀滞有关[9]；⑦妊娠：1例患者术前15 d行负压吸引术，妊娠状态下，体内凝血系统和纤维蛋白溶解系统的平衡紊乱，凝血因子增多，纤维蛋白增加，抑制纤维蛋白溶解系统，进而诱发血栓形成[10]；⑧缺氧：2 例患者合并重度OSAHS 病史，OSAHS 患者因长期缺氧，可刺激肾脏和肝脏，产生并释放更多的促红细胞生成素，使血液中红细胞数量增加，血液黏稠度升高，加剧红细胞之间的黏附作用，容易形成血栓[11]。

除上述高危因素外，全身麻醉手术患者还存在以下危险因素，可能与发生LEVT 及PE 密切相关：①全身麻醉：5例患者均在全身麻醉下手术，手术过程中，患者肌肉完全松弛，静脉舒张，易形成血栓；②控制性低血压麻醉：鼻内镜手术需要在术中控制性降压，以减少术区出血，低血压麻醉会使腿部静脉血液回流速度减慢，从而增加血液凝固的概率；③卧床时间长：5例患者麻醉时间在1或2 h，麻醉清醒后在麻醉恢复室行麻醉监护1 h，返回病房后需继续监护6 h 才可下地活动，有部分患者因术后头晕、恶心等不适延长卧床时间，且有2例合并OSAHS患者术后转至重症监护室治疗，上述十余小时的制动和卧床，造成患者静脉血回流减慢，加大了术后血栓的发生风险；④血容量不足：患者术前常禁饮食超过6 h，术后亦禁饮食6 h，有部分患者因恶心、呕吐致术后食欲下降、摄入不足，造成血容量不足，使血液处于高凝状态，增加了血栓发生的风险。由于以上危险因素的存在，导致了上述患者手术后出现LEVT，在患者下床活动时造成血栓脱落，脱落的栓子随血流运行到达肺动脉，阻塞了肺动脉。但是，仅有1例患者确诊PE后因病情危重再次转入重症监护室加强治疗。5例患者均早期发现、诊断和治疗，痊愈出院。

笔者在术前给予了以下预防措施：①对于术前存在血栓危险因素的患者（如：高龄、下肢静脉曲张或既往血栓病史、家族史、恶性肿瘤、骨折、OSAHS、口服避孕药、孕妇和手术等），术前常规给予双下肢静脉彩超及D-二聚体检查，对于已存在LEVT的患者则暂缓手术，积极进行抗凝治疗；②术前对所有患者进行充分的静脉血栓栓塞症风险评估，对于低危患者，嘱术后下肢抬高20°～30°，尽早下地活动，进行主动或被动锻炼，如：足背屈和膝踝关节伸屈等；必要时可间歇使用充气加压泵和分级加压弹力袜等；对于中危和高危患者，在低危患者的处置基础上，根据其出血风险的高低，采取药物预防或机械预防措施，如：围手术期加用低分子肝素和利伐沙班等；③术后止血药物使用需谨慎。无论手术大小和手术时间长短，对于术后出现下肢疼痛、下肢肿胀、气短和胸闷等症状的患者，应高度警惕血栓发生的可能。对有症状的患者，需及时完善D-二聚体、下肢静脉彩超和CTPA等，及时、准确地做出诊断，对于已确诊LEVT及PE的患者，需进一步完善心肌梗死三项、脑钠肽和心脏彩超等检查，进行栓塞危险分层，并尽早给予抗凝或溶栓治疗，避免发生严重并发症。

综上所述，本科在发生第1 例鼻内镜术后LEVT和PE 的病例之后，医生对于该并发症有了新的认识和诊断治疗经验。因此，对后续的4 例患者能准确、迅速地做出诊断，及时给予抗凝治疗，避免了严重并发症的发生，挽救了患者的生命。诊断PE 的关键是要提高诊断意识，加强对PE 的认识及警惕性。对于存在血栓危险因素的患者，应从静脉血栓形成的三大因素进行干预，以预防或降低术后血栓的发生。虽然，鼻内镜术后LEVT 和PE 发病率低，但起病急，进展快，死亡率高，需引起医师的重视，及早实施预防措施，还要提高诊断意识，加强对PE 的认识和警惕性，以减少漏诊误诊，并尽早合理治疗。