史英杰治疗儿童反复呼吸道感染经验※

2022-12-27张晨迪史英杰

中国民间疗法 2022年4期

张晨迪,史英杰

（1.中国中医科学院广安门医院南区,北京 102618;2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053）

史英杰教授为中国中医科学院广安门医院主任医师,硕士研究生导师,师从中医儿科名家刘弼臣,从事中医儿科临床、教学、科研工作40余年,对于使用中医药治疗儿童反复呼吸道感染具有丰富的诊疗经验。

感冒、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等呼吸道疾病是小儿常见病,若在一段时间内反复感染发病即称为反复呼吸道感染[1]。该病如治疗不当,病情反复不愈,严重者可导致哮喘、心肌炎、肾炎等并发症,患儿常伴有面色萎黄、纳呆、自汗、盗汗等症状[2],患儿又称为易感儿[3]。该病不但影响患儿的健康成长及身心健康,并且会使患儿及患儿家长的整体生活质量下降[4]。对于该病的诊断,中华医学会儿科学分会呼吸学组提出:＜2岁小儿,每年呼吸道感染＞12次,其中气管、支气管炎≥3次,肺炎≥2次;2～＜5岁小儿,每年呼吸道感染≥10次,其中气管、支气管炎≥2次,肺炎≥2次;5～14岁小儿,每年呼吸道感染≥9次,其中气管、支气管炎≥2次,肺炎≥2次[5];呼吸道感染大部分因病毒感染引发,病毒本身会出现变异,人体难以对其产生持久的免疫,故该病的防治较为困难[6]。针对该病,西医无特效治疗方法,一般采用免疫调节剂或生物制剂治疗,疗效尚不确定。史英杰教授根据反复呼吸道感染患儿的临床患病特点及体质特点,认为易感儿治疗主要分为感染期、缓解期和调理期3期,感染期以祛邪为主,缓解期扶正兼祛邪,调理期将患儿分为两种类型,一为肺卫不固,一为气阴不足,分别以玉屏风散及生脉散加减治疗,在临床治疗中效果显著。笔者有幸跟师学习,现将史英杰教授治疗该病的经验介绍如下。

1 肺卫不固、气阴不足为病因病机

反复呼吸道感染在中医古籍中并无明确记载,但该病与古代医家记载的“体虚感冒”“虚人感冒”相似。隋·巢元方《诸病源候论·解儿难》曰:“复者,谓复病如初也。此由经络尚虚,血气未实,更致于病耳。”史英杰教授认为小儿肺、脾二脏成而未全,全而未壮,小儿正处于蓬勃生长阶段,对肺气的宣发、脾气的运化功能要求更高,故而常会出现肺、脾不足。小儿脏腑娇嫩,肌肤薄弱,藩篱疏松,阴阳二气较稚嫩,易感儿肺、脾二脏更为不足。患儿卫外功能薄弱,对外邪的抵抗力差;小儿寒暖不能自调,一旦出现偏颇,六淫之邪均可侵袭肺,导致患儿发生反复呼吸道感染。肺主气,司呼吸,脾为后天之本,气血生化之源,反复呼吸道感染主要责之于肺、脾二脏亏虚;卫表之气的生成主要依靠肺气的宣发和脾气的运化。肺主一身之气,卫表之气具有卫外防御外邪的作用,肺气充足,卫表固,则外邪难以侵袭;小儿肺脏娇嫩,卫表之气不足,卫表不固,故易感受外邪侵袭,外邪趁虚而入,使人受邪。《幼科发挥·原病论》曰:“脾胃壮实,四肢安宁。脾胃虚弱,百病蜂起。”脾主运化,将气、血、津、液转运至全身各脏腑,小儿脾胃之体成而未全,脾胃之气全而未壮,脾失健运,则水谷精微不能运达全身各脏腑,小儿机体处于快速生长发育阶段,如果小儿脾胃的功能状态和小儿快速生长发育的需求不能相适应,则导致气阴不足,气血不充,生化乏源。脾、肺为母子之脏,脾气不足,又可致肺气受损,即一身之气化生不足,即土不生金,肺气不足,卫表不固,人体感受外邪后,则易患病,二者常互为因果,从而导致小儿反复呼吸道感染。

2 现代医学研究

小儿呼吸道特点如下,上呼吸道:婴幼儿鼻腔较成人短,无鼻毛,后鼻道狭窄,黏膜柔嫩,血管丰富,易感染;下呼吸道:婴幼儿气管、支气管较成人狭窄,软骨柔软,缺乏弹性组织,支撑作用薄弱;小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能较差。婴幼儿的SIg A、Ig A、Ig G和IgG亚类含量均较低,乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量和活性不足,故易患呼吸道感染[7]。现代研究显示,小儿反复呼吸道感染还与患儿的年龄、体质、生长环境、抗生素使用不当,病原微生物感染,维生素及微量元素缺乏等因素相关[8]。

3 治疗方法

3.1 感染期治疗患儿在急性感染期的直接病因多为外感风邪、正气不足、卫外不固,此期患儿一般具有发热、咳嗽、咳痰、流涕、咽痛等症状。感染期治疗主要以祛邪为主,以缓解其不适症状。“急则治其标”,患儿以咳嗽为主要表现,史英杰教授一般以止嗽散加减治疗;发热初起,微恶风寒,以银翘散加减治疗;若邪热壅肺,高热不退,以麻黄杏仁甘草石膏汤加减治疗。此期治疗一般不宜使用补益之药,以免闭门留寇。小儿肺脏娇嫩,脾常不足,感受外邪后,易出现夹痰、夹滞、夹惊的兼症,夹痰者加用浙贝母、煅海浮石、僵蚕等以止咳化痰;夹滞者加用焦山楂、焦麦芽、焦神曲、鸡内金等以导滞消积;夹惊者加用珍珠母、龙骨、牡蛎等以安神平肝潜阳;伴有其他兼症者,如有咽痛加用射干、青黛、木蝴蝶,咽痒者加用化橘红,鼻塞、流涕者加用辛夷、白芷,大便干燥难行者加用全瓜蒌、麻子仁。

3.2 迁延期治疗急性感染期之后,余邪未尽,正气亏虚,易感儿一般体质较弱,所以在疾病初愈阶段,正气未能恢复。该期邪气留恋,不能尽退,入里化热,损伤阴津,导致阴血亏虚或气阴不足,在治疗上以扶正为主,兼以祛邪,正胜邪自退。史英杰教授在该期的治疗以清热滋阴为法,仍有咳嗽者以沙参麦冬汤加减;仍低热不退者以竹叶石膏汤加减;阴虚较重的患儿则重用沙参、麦冬、玉竹等滋阴之品;气虚者加用太子参、白术等益气健脾之品;热邪未尽加用银柴胡、青蒿、地骨皮等退虚热之品;饮食积滞者加用焦三仙、鸡内金。

3.3 调理期的治疗尤为重要《素问·四气调神大论》曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎。”史英杰教授重视该病在调理期的治疗,在调理期增强患儿体质,可预防呼吸道感染再次发作。该期如以肺卫不固为主,则以益气固表、补益肺卫为法,方药以玉屏风散加减,方药组成:黄芪10 g,白术10 g,防风3 g,桔梗5 g,百合10 g,茯苓10 g,酒黄精15 g,玉竹10 g,仙鹤草15 g,大枣10 g,砂仁5 g（后下）,鸡内金10 g,焦山楂10 g,焦神曲10 g,焦麦芽10 g,牡蛎30 g（先煎）,麻黄根10 g,酒苁蓉10 g,陈皮5 g,麸炒枳壳5 g,浮小麦15 g,灵芝10 g,红景天10 g。本方以玉屏风散为基础方进行加减,《世医得效方》曰:“气虚之人常易感冒,或迁延不愈,治宜益气祛风,以防复感,玉屏风散主之。”《古今名医方论》曰:“然卫气者,所以温分肉而充皮肤,肥腠理而司开阖,唯黄芪能补三焦而实卫,为玄府御风之关键,且无汗能发,有汗能止,功同桂枝,故又能除头目风热,大风癞疾,肠风下血,妇人子脏风,是补剂中风药也,所以防风得黄芪,其功愈大耳。白术健脾胃,温分肉,培土以宁风也。夫以防风之善祛风,得黄芪以固表,则外有所卫;得白术以固里,则内有所据,风邪去而不复来。此欲散风邪者,当倚如屏,珍如玉也。”若患儿属气阴不足、气血不充者,方药以生脉散加减,方药组成:太子参15 g,麦冬10 g,醋五味子15 g,桔梗5 g,百合10 g,茯苓10 g,麸炒白术10 g,酒黄精15 g,玉竹10 g,仙鹤草15 g,大枣10 g,砂仁5 g（后下）,鸡内金10 g,焦山楂10 g,焦神曲10 g,焦麦芽10 g,牡蛎30 g（先煎）,麻黄根10 g,酒苁蓉10 g,陈皮5 g,麸炒枳壳5 g,浮小麦15 g,灵芝10 g,红景天10 g。生脉散在《古今名医方论》引柯韵伯之言:“麦冬甘寒,清权衡治节之司;人参甘温,补后天营卫之本;五味酸温,收先天天癸之原。三气通而三才立,水升火降,而合既济之理矣。”《中国药用植物志》记载太子参“治小儿出虚汗为佳”。易感儿常伴随自汗、盗汗,而人参为大补元气之品,不适宜小儿使用,故史英杰教授将方中的人参改为太子参。以上两方除基础组方外,均以桔梗引药上行;百合养阴润肺;茯苓健脾补中;玉竹养阴润燥;黄精补气养阴,健脾润肺益肾;仙鹤草、大枣同用,可补虚益气养血;砂仁温暖脾胃,化湿醒脾;鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽消食化积,健脾胃;牡蛎、麻黄根、浮小麦益气固表止汗;酒苁蓉补肾助阳;陈皮、枳壳理气健脾,宽中除胀;红景天健脾益气,清肺;灵芝补养气血。方中黄精、玉竹、石斛、仙鹤草、灵芝、红景天为补虚君药,适用于各种类型的虚证。若气虚重者应重用黄芪,气阴不足者则重用太子参,脾虚湿泛者加苍术、薏苡仁,心烦气急者加栀子、淡豆豉。

3.4 日常防护史英杰教授在治疗易感儿时会对患儿及患儿家长的日常生活和饮食调摄进行宣教,认为易感儿需要平素护养与药物结合治疗,才能取得较好的疗效。患儿家长平素的养育方式不当,也是造成小儿易感的原因之一,元·曾世荣在《活幼心书》中记载:“四时欲得小儿安,常要三分饥与寒;但愿人皆依此法,自然诸疾不相干。”目前随着生活条件越来越好,一些不良的养育方法反而会降低患儿的抵抗力。史英杰教授告知患儿家长在天气晴好的时候让患儿多晒太阳,多做适合其年龄段的活动,平素避免饮食偏嗜,各种营养元素均应摄入,多食蔬菜、杂粮,少吃零食,少喝含糖饮料,以增强体质。患儿一般易汗出,汗出后要及时擦干,换干燥衣物,防止穿湿衣受凉,复感疾病。

4 病案举隅

患儿,女,5岁,2019年7月19日以“发热2 d”就诊。家长代诉患儿病情:患儿7月17日着风受凉后出现发热,最高体温40.0℃,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,现咽痛,时有咳嗽,无鼻涕,平素易感,小便正常,大便每两日一行。查体:咽红,心肺听诊未见明显异常,腹部胀满;舌脉:舌红,苔薄白,脉浮数。血常规:白细胞10.9×109/L,中性粒细胞百分比75.6%,淋巴细胞百分比16.7%,C-反应蛋白（CRP）21.0 mg/L。西医诊断:反复呼吸道感染（感染期）。中医诊断:感冒,风热证。治则:疏散风热,宣肺解表。处方:金银花10 g,连翘10 g,荆芥6 g,薄荷6 g（后下）,蝉蜕6 g,桔梗6 g,射干10 g,炒牛蒡子10 g,芦根15 g,淡竹叶6 g,生石膏30 g（先煎）,甘草片6 g,炒苦杏仁6 g（后下）,蜜枇杷叶10 g,柴胡6 g,青蒿10 g,鱼腥草15 g,败酱草15 g。6剂,每日1剂,水煎服,每日3次。嘱患儿热退后停药。

按语:该患儿外感风邪后即出现发热、咳嗽、呕吐症状。发热属风热犯表,风热之邪上犯咽喉则咽痛,犯于肺表则咳嗽,患儿平素脾胃虚弱,感受外邪后可见呕吐、腹部胀满;风热之邪犯表,则可见舌红、苔薄白、脉浮数;方以银翘散加减治疗,以疏散风热、宣肺解表。方中以金银花、连翘疏散风热,清热解毒;薄荷、牛蒡子、射干疏散风热,清利头目,解毒利咽;荆芥、蝉蜕解表散邪祛风,增强辛散透表之力;芦根、淡竹叶清热生津;桔梗宣肺止咳利咽;炒苦杏仁、蜜枇杷叶、鱼腥草宣肺止咳;石膏、柴胡、青蒿、败酱草清热解毒,解表退热。诸药合用,以解表退热。

2019年7月26日复诊:患儿现无发热,咽痛好转,咳嗽好转,仍时有干咳,家长代诉:患儿反复呼吸道感染2年余,感冒后易咳嗽,不易缓解,平素易汗出,汗出量多,面色少华,暗淡无光,平素偏食肉食、冷饮,消化功能差,易腹胀,大便干燥难行,夜眠欠安。查体:心肺听诊未见明显异常;舌脉:舌淡红,苔薄白,脉数力弱,指纹色淡。西医诊断:反复呼吸道感染（迁延期）。中医诊断:感冒,余邪未尽。处方:北沙参10 g,麦冬10 g,玉竹10 g,石斛10 g,茯苓10 g,麸炒白术10 g,陈皮5 g,枳壳5 g,炒莱菔子5 g,砂仁5 g（后下）,醋鸡内金5 g,山楂10 g,麸炒神曲10 g,炒麦芽10 g,瓜蒌15 g,百合10 g,白前10 g,紫苏子10 g,金荞麦10 g。7剂,每日1剂,水煎服,每日2次。

按语:患儿已患反复呼吸道感染2年余,现仍时有干咳,已无发热,消化功能差,脾胃虚弱,时有腹胀,热退表解,感染期已过,故诊断为反复呼吸道感染迁延期。患儿干咳,时感腹胀,舌淡红,苔白,脉数力弱,为肺阴亏虚、脾胃虚弱之象,故治疗应以润肺止咳、健脾助运为法,方以沙参麦冬汤加减治疗。方中以沙参、麦冬为君药,可扶正祛邪,滋养肺阴;玉竹、石斛助君药滋养肺阴;茯苓、麸炒白术、陈皮、砂仁健脾助运,理气宽中;枳壳、莱菔子理气消食,除胀化痰;鸡内金、山楂、炒神曲、炒麦芽消食和胃;瓜蒌润肠通便;百合、白前、紫苏子、金荞麦滋阴润肺止咳。诸药合用,共奏润肺止咳、健脾助运之功。

2019年8月2日三诊:患儿现无发热,未诉咳嗽,腹胀好转,面色少华,平素多汗,此时治疗应增强患儿体质,减少呼吸道感染次数。查体:心肺听诊未见明显异常;舌脉:舌淡红,苔白,脉数无力。西医诊断:反复呼吸道感染（调理期）。中医诊断:感冒,肺卫不固证。治法:益气固表,补肺健脾益肾。处方:黄芪10 g,白术10 g,防风3 g,桔梗5 g,百合10 g,茯苓10 g,酒黄精15 g,玉竹10 g,仙鹤草15 g,大枣10 g,砂仁5 g（后下）,鸡内金10 g,焦山楂10 g,焦神曲10 g,牡蛎30 g（先煎）,麻黄根10 g,酒苁蓉10 g,陈皮5 g,麸炒枳壳5 g,浮小麦15 g,灵芝10 g,红景天10 g。7剂,每日1剂,水煎,每日温服2次。嘱患儿在呼吸道感染痊愈时服用,若期间出现复感,应暂停该药,治疗疾病。

按语:该病多见于先天不足,且后天失调、喂养不当的患儿。小儿肺脾不足,肾精亏虚,生化气血津液乏源,宗气不足,卫表不固,故易感受外邪侵袭。本方以玉屏风散为基础方进行加减,黄芪补气固表,白术健脾益气,防风走表而祛风邪;桔梗引药上行,为肺部引经药;百合养阴润肺;茯苓健脾补中;玉竹养阴润燥;黄精补气养阴,健脾润肺益肾;仙鹤草、大枣同用,可补虚益气养血;砂仁温暖脾胃,化湿醒脾;鸡内金、焦山楂、焦神曲消食化积,健脾胃;牡蛎、麻黄根、浮小麦益气固表止汗;酒苁蓉补肾助阳;陈皮、枳壳理气健脾,宽中除胀;红景天健脾益气,清肺;灵芝补养气血。诸药共用,共奏益气固表、健脾润肺益肾、补养气血之功。患儿上方服用1个月后,电话随访半年,无感冒发生。