中医诊治德尔塔变异株引起的重症新冠肺炎临证体会

谢 纬 陈 生 刘禹翔 陈志杰 刘亚峰

（1.广东省深圳市中医院，广东 深圳 518033；2.广东省深圳市第三人民医院，广东 深圳 518112）

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）是新发急性呼吸道传染病，目前已成为全球性重大公共卫生事件。近期，广东发生了数起境外输入关联本土局部聚集性疫情。笔者受深圳市卫健委委派，前往深圳市新冠肺炎定点收治医院深圳市第三人民医院应急院区参与本次疫情的中医救治工作。在入境及本地相关病例中，大部分病例经基因测序均为印度德尔塔变异株，该毒株具有传播速度快、起病急、进展快、病程长、重症率高等特点［1］。现将笔者治疗的德尔塔变异株引起的重症新冠肺炎患者1例中医救治情况总结如下。

1 病例介绍

患某，男性，58岁，因“发现新冠病毒核酸阳性半天”于2021年6月15日00∶40入院，患者于2021年6月9日从南非乘坐某航班抵深，后闭环送酒店隔离观察，当时无不适症状，6月10日新冠核酸阴性，6月14日复查新冠核酸阳性，遂转送至应急院区住院隔离治疗，患者入院时除少许咳嗽，无其他不适。既往史：既往有脂肪肝，否认其他疾病史及家族病史。未接种新冠疫苗。

入院后（6月15日）查血常规、肝肾功能：均未见明显异常。血气分析：pH 7.365，PCO247.1 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），PO274.3 mmHg，HCO3-26.9 mmol/L，BE 0.8 mmol/L，FIO221%，氧合指数353。胸部CT：双肺散在数枚小结节，考虑良性病变。新冠病毒核酸阳性，ORFlab基因（+，CT 15.98）/N基因（+，CT 17.21）（简单表示为O/N CT：15.98/17.21），诊断为新冠病毒感染（无症状）。入院给予阿比多尔（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20103373，0.1 g×12片/盒）0.2 g，每日3次，连花清瘟胶囊（石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z2004006，0.35 g×24粒/盒）4粒，每日3次口服治疗，并加强俯卧位排痰。

6月18日复查胸部CT：双肺新发感染性病灶，考虑病毒性肺炎；双肺散在数枚小结节，较前相仿。6月19日新冠病毒基因测序考虑印度B.1.617.2-Delta（德尔塔）毒株，予分区隔离治疗。并修正诊断为新型冠状病毒性肺炎（普通型），给予吸氧，盐酸氨溴索注射液（倍特药业，国药准字H20183196，2 mL：15 mg×10支/盒）30 mg溶于0.9%氯化钠注射液100 mL中静滴，每日2次口服，乙酰半胱氨酸颗粒（海南赞邦制药有限公司，国药准字H20000472，0.2 g×10袋/盒）0.2 g，每日两次口服以化痰，维生素C片（东北制药集团，国药准字H21020713，0.1 g×100片/盒）0.2 g，每日3次口服治疗。6月20日患者开始出现发热，体温38.2℃，可自行退热，稍咳嗽，咯少量白痰。6月21日复查胸部CT：双肺病灶增多密度增浓，新冠核酸：阳性（O/N CT：27/27）。患者暂无发热，咳嗽加重，稍气促。

6月22日（入院第7天）凌晨患者再次出现发热，体温38.6℃，予布洛芬口服后热可退，午后进病区查看患者，一诊症见：低热，咳嗽，痰难咯出，咯少量白黏痰，胸闷、气喘，动则明显，无鼻塞流涕，无嗅觉减退，纳可，二便正常，舌红，苔黄腻，脉沉弦滑数。19∶00体温逐渐升高，体温38.2℃。6月22日夜间血气分析：pH 7.425，PCO233.6 mmHg，PO265.9 mmHg，HCO3-22 mmol/L，BE-1.3 mmol/L，FIO229%，氧合指数227。予修正为新型冠状病毒性肺炎（重症）。告病重，改予高流量呼吸湿化治疗，遂予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（Pfizer Manufacturing Belgium NV，进口药物注册证号H20170197，40 mg×1支双室瓶/盒）40 mg溶于0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日两次静脉滴注抗炎平喘（疗程7 d，前3 d 40 mg，每日2次，后4 d 40 mg，每日1次），高流量氧疗，夜间患者仍发热，体温上升至39℃，喘促明显，遂于23∶30给予安宫牛黄丸（杭州胡庆余堂药业有限公司，国药准字Z33020160，3 g/丸）1粒水融化口服，服药后当晚热退，之后未再发热。6月23日7∶00时复查血气分析：pH 7.352，PCO241.6 mmHg，PO297.8 mmHg，HCO3-23 mmol/L，BE-2.5 mmol/L，FIO245%，氧合指数217。中医诊断：湿毒疫病（湿毒闭肺证）。西医诊断：新冠肺炎（重型）。中药予以化湿解毒、宣肺平喘为法，方以柴胡达原饮合定喘汤加减：柴胡10 g，黄芩10 g，槟榔15 g，厚朴10 g，枳壳15 g，青皮10 g，陈皮10 g，桔梗 15 g，蜜麻黄 8 g，杏仁 10 g，款冬花15 g，桑白皮10 g，葶苈子20 g，皂角刺10 g，芦根30 g，败酱草20 g，虎杖15 g，甘草10 g。3剂，每日1剂。免煎剂，开水100 mL冲服，每日2次，饭后30 min服。并配合中药热罨包热敷双侧背部肺俞、定喘及炎症部位以宣肺化痰，促进炎症吸收。

6月26日（入院第11天）二诊症见：经治疗患者未再发热，咳嗽气喘减轻，咳嗽减，偶咳，痰仍难咯出，稍觉胸闷、气喘，活动后明显，纳差，大便稀烂，舌红，苔黄腻，脉弦滑。6月25日复查胸部CT：双肺病毒性感染表现，部分吸收减少。6月26日血气分析：pH 7.433，PCO244.2 mmHg，PO2100 mmHg，HCO3-29.5 mmol/L，BE 4.5 mmol/L，FIO235%，氧合指数285。患者大便偏烂，继续原方调整治疗：柴胡10 g，黄芩10 g，槟榔15 g，青皮 10 g，陈皮 10 g，桔梗15 g，蜜麻黄8 g，杏仁10 g，款冬花15 g，苍术15 g，葶苈子20 g，皂角刺10 g，芦根20 g，败酱草20 g，葛根30 g，丹参20 g，三七粉5 g，甘草10 g。3剂，免煎剂，服法同上。

6月27日三诊患者咳嗽减，偶咳，无诉胸闷，活动稍气喘，大便稀烂，患者诉昨日至今纳呆明显，进食少，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。6月27日血气分析：pH 7.39，PCO250.6 mmHg，PO286.1 mmHg，HCO3-31.1 mmol/L，BE 4.4 mmol/L，FIO235%，氧合指数246。要求中医协助，予暂停昨日中药，调整中药为三仁汤合参苓白术散加减：薏苡仁20 g，杏仁10 g，豆蔻15 g，淡竹叶15 g，厚朴10 g，苍术10 g，陈皮15 g，砂仁10 g，党参15 g，通草10 g，白术15 g，茯苓15 g，土茯苓20 g，麦芽30 g，鸡内金15 g，甘草10 g。3剂，服法同上。服药2剂后患者胃纳明显改善，黄厚腻苔尽退，咳嗽气喘减轻。

7月1日（入院第16天）四诊患者无明显咳嗽咯痰气喘，无发热，纳可，二便正常，舌淡红，苔少，脉弦细滑。7月1日复查胸部CT：双肺感染性病灶较前吸收减少。血气分析：pH 7.41，PCO246.3 mmHg，PO294.2 mmHg，HCO3-28.3 mmol/L，BE 1.3 mmol/L，FIO230%，氧合指数314。结合目前病情好转，患者症状不典型，中药调整为宣肺涤痰、补气活血通络，促进炎症吸收，改善肺纤维化，组成：陈皮15 g，法半夏10 g，茯苓15 g，胆南星10 g，枳实15 g，天竺黄10 g，蜜麻黄8 g，杏仁10 g，桑白皮15 g，党参30 g，丹参20 g，黄芪15 g，薏苡仁30 g，苍术10 g，皂角刺10 g，败酱草20 g，青蒿15 g，连翘15 g，麦芽30 g，甘草10 g。6剂，服法同上。

7月7日连续两日患者CDC鼻咽拭子核酸阴性，复查胸部CT：双肺炎症较前吸收好转。血气分析：pH 7.36，PCO245.7 mmHg，PO2111 mmHg，HCO3-25.5 mmol/L，BE 2.2 mmol/L，FIO230%，氧合指数374。予原方6剂带药出院治疗。

2 讨论

新冠肺炎是由新型冠状病毒感染引起，具有较强的传染性，主要表现为发热、干咳、乏力为主要表现，严重者可快速进展为呼吸窘迫综合征、脓毒症休克及多脏器功能衰竭［1］。随着全球疫情的暴发，陆续产生了多种变异毒株。德尔塔新冠病毒变异株具有传播力强、感染潜伏期短、致病性强、发病进程快、病毒转阴慢等特点，并出现抗原逃逸现象。

中医药在防治新冠肺炎中发挥着重要的作用，取得较好的临床疗效。深圳市卫健委修订《深圳市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案（试行第二版）》［2］，结合深圳本地气候特点以及患者多以“低热、咳嗽、咳白痰、腹泻、便溏、纳呆、病势缠绵、舌苔厚腻”等湿邪特性为表现，由于传染性强，病因明确，易发生变证，疾病过程可表现湿从寒化从热化，湿、热、毒、虚、瘀兼夹发病，将该病统一病名为“湿毒疫病”，外感的“疫气”为“湿毒疫气”［3］。

本例病例，从无症状感染者进一步演变为重症患者，符合德尔塔新冠病毒变异株肺炎的临床演变规律。在整个中医诊治过程中，中医药突出其治疗特点。在住院前阶段即无症状感染到轻型阶段，由于症状不典型，只使用连花清瘟胶囊治疗。病情进展为重型阶段（自6月20日开始），患者出现发热，咳嗽，气喘，咯痰不爽，并出现发热，甚至高热不退，此期疫毒闭肺、肺气闭郁，虽给予激素治疗，夜间仍高热不退，遂予安宫牛黄丸以清热解毒，豁痰开窍，并予柴胡达原饮合定喘汤以和畅三焦，化湿泄浊，清肺平喘，经治疗，患者未再出现发热，咳、痰、喘逐渐减轻。三诊患者咳喘减轻，出现纳差明显，舌苔黄厚腻，考虑脾虚湿阻，湿浊弥漫三焦，气机不畅，改予三仁汤合参苓白术散加减宣畅三焦湿邪，健脾化湿和胃，使三焦湿邪得以宣畅，脾胃运化功能正常，故纳渐佳，黄厚腻苔尽去。四诊患者咳喘减轻，应考虑疫病后期，湿热痰瘀互结，耗伤气阴，虽无明显咳嗽咳痰，但影像学仍见肺外带实变影及纤维条索影表现，仍需涤痰化浊，益气固本，活血宣通肺络，故施以涤痰汤合三拗汤加参芪丹七治之。

3 临证体会

3.1 对于轻症及无症状患者，仍需早期截断治疗 本例病例，由于前期只使用连花清瘟胶囊，未能截断病邪，病情仍进一步进展。对于早期无症状或症状轻微患者，应结合初期四诊资料及地域节气特点，以祛邪为第一要义，施以清热解毒，宣透达邪、化湿泄浊方药，如藿朴夏苓汤、新加香薷饮、六一散、湿温初起汤、三仁汤等，并佐以化湿辟秽解毒之品，轻则藿香、佩兰、白豆蔻、青蒿、虎杖之类，重则如厚朴、苍术、槟榔、草果等，以截断湿浊疫毒之邪，防止病情进一步加重。《温疫论》“大凡客邪贵乎早逐，秉人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳”。

3.2 重视辨证和辨病相结合，辨证论治与胸部影像相结合 结合病理特点及中医湿邪理论，早期炎症阶段，治疗以宣肺透邪、芳香化湿为法；中期痰栓形成，可以化湿泄浊，宣肺化痰，结合寒热虚实特点，使用清热排脓，温阳化湿，健脾祛湿，泻肺逐饮等方法；晚期肉芽肿、肺纤维化阶段，应用涤痰泄浊，益气养阴、活血通络等方法。对有明显影像学改变而无明显症状者，仍需结合四诊资料及各期特点，以无形之痰论治，采用健脾益气，涤痰宣肺，佐以活血通络，防止病情进一步加重。

3.3 把握时机，适时使用安宫牛黄丸 本例病例在转重症过程中，出现高热、咳痰、喘促，烦躁，舌苔黄厚干等疫毒闭肺表现，虽无“邪陷心包”之证，但疫毒炽盛，及时使用安宫牛黄丸等以清热解毒，豁痰开窍，可力挽狂澜。

3.4 早期干预，防止肺纤维化的发生 在新冠肺炎的治疗过程中，后期可出现继发肺纤维化表现。中医药治疗肺纤维化有独特优势［3］。本例患者出院时胸部CT仍出现网格状、纤维条索状改变，体现了“湿、热、毒、虚、瘀”等病理表现，可辨证施以益气养阴，清肺化痰，活血通络之品，如西洋参、麦冬、五味子、三七、丹参、水蛭、土鳖虫等改善肺纤维化，从而改善肺功能。从瘀论治，与此次新冠肺炎救治所采用预防性抗凝不谋而合。

3.5 全程顾护脾胃，保持大便通畅 疾病初期，患者出现纳差、乏力、腹泻或大便溏等表现。此多为湿邪困遏三焦脾胃，或脾胃亏虚，不耐药物攻乏，脾胃受损，大肠传导失施，故出现便溏或腹泻，纳差。适当腹泻及稀烂便，有助于湿浊邪毒从三焦、大肠而解。而对于过度腹泻、胃气衰败患者，顾护胃气尤为重要，“有胃气则生，无胃气则死”，此时应以顾护脾胃，可予参苓白术散、陈夏、香砂六君丸等健脾渗湿和胃，重者可以四逆加人参汤论治。危重证候大便秘结不通时，为疫毒炽盛之候，“肺与大肠相表里”理论尤为重要，保持大便通畅，有助于邪有出路，邪毒排出，可选宣白承气汤和大、小承气汤等。

3.6 尽早开展肺康复，重视中医特色疗法 在新冠肺炎诊治过程中，尽早实施肺康复策略，可以促进肺复张，进一步促进疾病恢复。所有患者入院后均尽早采取俯卧位排痰，提出“应趴尽趴”策略，提高机体排痰功能，促进肺炎吸收。开展中医肺康复，包括中药热罨包、八段锦、穴位拍打操等，有助于促进肺炎吸收，怡情逸志，舒缓患者紧张焦虑情绪，促进疾病康复。

综上，新冠肺炎是目前危害人类健康的主要传染病，由于全球各国的防控措施不尽相同，疫情防控形势仍非常严峻。我国在采取“外防输入、内防反弹”防控策略下，取得较好的防控效果。在治疗上，笔者采用中西医结合治疗方法，四诊合参，辨证论治，对于重症患者，采用“一人一方”的中医治疗方案，始终坚持以中医理论为指导，强调辨证论治，辨证论治与辨病治疗相结合的个体化治疗方案，取得满意疗效。