慢性肾脏病伴发激素性股骨头坏死的分期辨治经验*

郑玲玲

（天津市河西区柳林医院，天津 300222）

慢性肾脏病（CKD）是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能的异常，糖皮质激素在慢性肾脏病中的治疗作用是明确的[1]，有时能起到立竿见影的效果，但大剂量糖皮质激素的使用也会引起很多不良反应，其中骨质疏松的发生率可达41．4%[2]，严重者还可发生股骨头坏死，主要表现为髋关节僵硬疼痛、跛行、活动受限等，包括外伤性、激素性、酒精性股骨头坏死等[3]。而激素性股骨头坏死所占比例巨大，Cui等[4]对中国大陆的6 395例股骨头坏死患者进行流行病学调查研究，发现激素性股骨头坏死占比达24．1%。此外，本病发展迅速，约80%的患者发现股骨头坏死后1～5年内可进展为股骨头塌陷[5]，最终不得不行全髋关节置换术，但其存在一定的手术风险，费用昂贵，且使用年限不长，因此具有一定的局限性[6]。而中医的有效治疗可延缓股骨头塌陷，在激素性股骨头坏死早中期进行保髋治疗，亦可使患者恢复步行能力，若控制不良，发展到晚期，则仍需行髋关节置换术。

王耀光教授，主任医师，博士研究生导师，天津市名中医，全国名老中医药专家黄文政教授传承工作室负责人，全国第四批名老中医药专家学术继承人，从医30余年，致力于中医内科肾病方面的临床及科研工作，在系统学习黄文政、张大宁、张伯礼、吕仁和、薛伯寿、宋金涛等教授临床经验和学术思想的基础上，结合个人临床实践，在中医药为主治疗肾脏病，如慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病、乙型肝炎病毒相关性肾炎等及内科杂证方面疗效显著。

1 激素性股骨头坏死病因病机的认识

西医目前对激素性股骨头坏死的发病机制尚不十分清楚，很多人认为长期大量应用激素后，血液黏稠度增加，血栓形成，血脂升高，脂肪栓塞压迫血管，导致股骨头供血障碍，此外糖皮质激素影响血钙的代谢，使钙吸收减少和排泄增加，骨质疏松，最后导致股骨头坏死[7-8]。

中医则将股骨头坏死归属于“骨痹”“骨蚀”“风湿历节”等范畴，认为本病发生的内因为肝肾不足、气血亏虚；外因为邪毒、跌扑损伤、外邪侵袭等。而糖皮质激素为“药毒”，属阳热之邪，长期服用易耗伤阴液，阴精不足则无以化骨生髓。《灵枢·刺节真邪》有云：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。”故“骨蚀”多从虚论治，虚实夹杂。王教授认为本病的发生与肝脾肾三脏关系密切，肾主骨生髓，肝主筋，脾胃为后天之本，气血生化之源，主四肢肌肉，故肝肾不足、气血亏虚则无以濡养筋脉髓海；外邪侵袭、跌扑损伤等导致局部经络不通、气血运行不畅，进一步加重关节筋脉失养，最终导致髓槁骨枯，故而发生骨蚀。因此，药毒伤肾，肾精亏虚是慢性肾脏病伴发激素性股骨头坏死发生的根本病机。外邪侵袭，脉络瘀阻为本病的病理变化。

2 CKD伴发的激素性股骨头坏死的特点

CKD的基本病机[9]是本虚标实，以肾虚血瘀为本，以湿热、湿浊、风寒、风热、热毒、痰湿等为标，内外合邪而致发病。CKD以“虚损”为本，“精气夺则虚”。《素问·阴阳应象大论》曰：“肾主骨髓。”肾主骨和髓的生长发育，肾的精气盛衰，与骨的功能密切相关，直接影响骨骼的生长、营养、功能。肾藏精，精生骨髓，骨髓充实，骨骼强壮，运动捷健。CKD患者肾之阴阳精气亏损，不足以充髓实骨，使髓槁骨枯，故在治疗上应标本兼顾，且重视治本。

CKD患者长期使用激素后，热毒煎灼阴精耗伤气血，加重了本虚的程度，肾脏精气亏虚则不能充养骨髓，濡养关节，不荣则痛。《难经·十四难》云：“五损损于骨，骨痿不能起于床……损其肾者益其精，此治损之法也。”故治疗上应重点滋补肾精肾气，以实先天，同时以养后天脾胃气血。热毒蕴于肌肤，以致营卫不和，经络不畅，气血凝滞；气不通则肿，血不通则痛。此外，肾气虚则气血不行，肾阳虚则寒凝血停，肾阴虚则脉道滞塞，不通则痛，故在治疗骨蚀的同时，应注重化瘀通络之法。再者，部分CKD患者素体湿热较盛，热毒作用下更甚，而素体寒湿较重者，又可因热毒煎灼日久而转化成湿热之体，或寒湿之邪久不愈，郁久化热，灼伤肾之阴精阳气，故应同时注重清热祛湿或散寒除湿之法。

3 分期辨证治疗

在CKD伴发的激素性股骨头坏死的治疗中，王耀光教授强调以疾病发展变化阶段为前提，“骨、肾”同治，“肾”即慢性肾脏病，“骨”即激素性股骨头坏死，认准病因病机，并灵活用药。早期髋关节无明显疼痛症状，或轻微酸痛，以治“肾”为主，辅以治“骨”；中期髋关节疼痛感增强，逐渐出现肌肉萎缩等，需“骨、肾”同治或以治“骨”为主；晚期髋关节活动受限，疼痛剧烈，疼痛感会逐步扩散至周围区域，甚至会出现有骨骼畸形、严重关节炎、股骨头塌陷等继发性症状，以治“骨”为主，辅以治“肾”。急则治其标，缓则治其本，治“肾”即治本，治以滋补肝肾、益气活血、祛风通络等；治“骨”即治标，治以活血止痛、祛风通络、胜湿止痛、散寒除湿等。

临床可将此类激素性股骨头坏死的中医证候分为肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气血两虚型、寒湿型、湿热型。

3.1 肝肾阴虚型 髋部疼痛较轻，活动时加重，休息后减轻，患肢肌肉萎缩，腰膝酸软，自汗或盗汗，善忘失眠，五心烦热，舌红少苔，脉细数。病机：肝肾亏虚，无以滋养筋骨关节；治法：滋补肝肾，清热泻火；处方：知柏地黄丸、滋水清肝饮加减。常用炒黄柏 10 g，炒知母 10 g，赤芍 10 g，泽泻 10 g，炒牡丹皮 6 g，熟地黄 15 g，生地黄15 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，山药 30 g 等。

3.2 脾肾阳虚型 髋部酸痛，活动无力，腰膝酸软，形寒肢冷，或有久泻久痢，下利清谷，小便不利、肢体水肿，甚则腹胀如鼓；或见小便频数，余沥不尽，或夜尿频多。舌淡胖或边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细无力。病机：脾肾阳虚无以温养肢体关节、推动气血运行，致关节失养、脉络阻滞；治法：健脾温肾，活血通络；处方：金匮肾气丸、右归丸加减。常用炮附子 10 g，桂枝 10 g，干地黄 24 g，山茱萸、怀山药各12 g，泽泻、茯苓、牡丹皮各9 g等。

3.3 气血两虚型 髋关节长期功能障碍、跛行，或行动困难，甚则大部分时间卧床，髋部钝痛，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射，休息时疼痛减轻，活动后加重。病侧肌肉萎缩，面色无华，唇甲色白，气短乏力，舌淡苔白，脉细弱。病机：气血亏虚，无以充养肌肉四肢；处方：八珍汤加减。常用党参10 g，白术10 g，茯苓 9 g，炙甘草 6 g，熟地黄 20 g，当归 20 g，川芎10 g，白芍10 g等

3.4 湿热型 髋关节红肿胀痛明显，伴有烧灼感，遇寒则略感舒适，关节功能障碍，行动困难，需拄拐行走，或伴有发热、口渴，烦躁，舌红苔黄厚腻，脉滑。病机：湿邪阻滞经络，影响经气运行，郁积化热或素体湿热较盛，阻滞关节经络；治法：疏风清热，祛湿止痛；处方：桂枝芍药知母汤、白虎汤加减，热重于湿时可合用四妙勇安汤，湿热并重时可合用四妙散。常用桂枝12 g，芍药9 g，知母12 g，玄参30 g，牛膝 10 g，金银花 20 g，甘草 6 g，麻黄 12 g，生姜15 g，白术 15 g，防风 12 g，炮附子 10 g，生石膏 30 g，当归60 g，乳香10 g等。

3.5 寒湿型 髋关节酸重麻木，日久关节拘急，活动不利，肿势较甚，得热稍缓，遇冷则剧，舌红苔白脉弦紧。病机：风寒湿邪侵袭经络，气血闭阻不畅。治法：散寒除湿，祛风通络止痛。处方：乌头汤、麻黄附子细辛汤等加减。常用生黄芪20 g，制川乌6 g（先煎），细辛 9 g（先煎），白芍 20 g，炙甘草 10 g，桂枝10 g，麻黄6 g，炮附子10 g等。附子、乌头虽在治疗痹症方面功效卓著，尤其是止痛之功，但仍需注意其毒性，使用炮制之品，且久煎2 h左右，并佐以干姜、甘草等以减缓其毒性，且不可长期使用。

临证加减用药：王教授认为，本病无论寒热，痛甚者亦可酌加细辛、桂枝、乌头、附子、葛根等辛温类的药物通经止痛，如《本草正义》言：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果真有寒，无可不治。”取其能行十二经，善通皮毛腠理、三焦经络之用，络通则邪易出，痛易止。亦可加大剂量的芍甘汤缓急止痛。CKD患者多数存在血瘀之证，可加活血药物，如川芎、川牛膝、苏木以活血止痛；瘀血甚者加虫类药物搜剔镇痛，如水蛭、全蝎、地龙、土鳖虫、三棱、莪术等。水湿之邪重者，酌加败酱草、茵陈、冬瓜皮等祛湿之品；浊毒重者，加大黄、大黄炭等推陈出新；痰湿者，加陈皮、焦三仙、荷叶等燥湿化浊之品；此外，应注重藤类药物的使用，“痹者”闭也，以通为主，故加青风藤、络石藤、忍冬藤、海桐皮、鸡血藤等藤类药物祛风通络，祛筋骨络脉间诸邪。同时应注重调理气血，《汤液本草》中言：“（黄芪）治气虚盗汗并自汗，即皮表之药；又治肤痛，则表药可知；又治咯血，柔脾胃，是为中州药也；又治伤寒、尺脉不至，又补肾脏元气，为里药。是上、中、下、内、外三焦之药。”重用生黄芪益气健脾、补益肾元，而气为血之帅，血得气则行。

4 典型病案

患者男性，35岁，2010年10月因出现大量蛋白尿诊断为“肾病综合征”，于外院接受激素治疗两年余，2013年初出现双侧髋关节游走性疼痛，双下肢上下楼时乏力，后逐渐加重，行髋关节X线示：双侧髋关节骨质疏松，骨小梁密度均匀，关节间隙正常。停用激素，服用止痛药疼痛未见明显缓解。2013年8月3日寻至王教授处，刻诊见：患者神清，双侧髋关节针刺样疼痛，活动及挤压后加重，静坐时不痛，乏力，怕冷，无水肿及泡沫尿，纳寐可，二便调。查体：双侧“4”字试验（+），髋部及大腿周围皮肤压痛，无红肿，髋关节外展、内收、屈曲障碍，舌淡红苔薄白脉弦细。行髋关节X线检查示：双侧股骨头弥漫性骨质疏松，骨小梁模糊，股骨头皮质下出现圆形透亮区，提示双侧股骨头坏死（左侧为重）。西医诊断：股骨头坏死国际分期（ARCO分期）Ⅱ期。中医诊断：骨蚀（脾肾阳虚兼寒湿证）；治法：散寒除湿、补肾健脾；处方：乌头汤加减，具体方药如下：生黄芪 20 g，制川乌 6 g（先煎），细辛 9 g（先煎），白芍 20 g，炙甘草 10 g，桂枝 10 g，川续断 10 g，桑寄生30 g，菟丝子 20 g，骨碎补 20 g，狗脊 20 g，全蝎 6 g，川牛膝 20 g，牡丹皮 10 g，桃仁 20 g，泽兰 20 g，小茴香10 g，鸡血藤30 g，忍冬藤20 g，海桐皮20 g嘱患者注意休息，减轻下肢负重，定期复查髋关节X线。

前方连续加减服用5月余，2014年1月25日复诊诉髋部酸痛逐渐减轻，蹲屈时仍有关节活动受限，自觉近期尿中出现泡沫，舌红薄苔白脉弦。查免疫全项（-），风湿病抗体（-），尿蛋白（+），风湿 4项示：血沉21 mm/h，C反应蛋白32.8 mg/L。髋关节X线：双侧股骨头外形欠规整，皮质欠连续，股骨头密度不均，皮质下散在囊性骨质破坏区，双侧关节间隙正常。考虑肾病综合征反复，予防己黄芪汤加减以益气祛风，补肾通络；处方：生黄芪30 g，防风10 g，防己 10 g，木瓜 10 g，狗脊 20 g，细辛 6 g（先煎），杜仲 20 g，川续断 10 g，川牛膝 20 g，伸筋草20 g，透骨草 20 g，松节 10 g，桑枝 30 g，青风藤 20 g，忍冬藤20 g，威灵仙20 g，每日1剂，水煎服

前方加减服用1月余，髋部酸痛感逐渐减轻，行走尚可，但仍有轻微受限。

2014年2月15日复查尿蛋白（-），予以乌头汤合防己黄芪汤加减，处方：生黄芪30 g，防己20 g，炙麻黄 10 g，制川乌 6 g（先煎），白芍 30 g，炙甘草10 g，片姜黄 20 g，狗脊 20 g，细辛 9 g（先煎），桑枝30 g，木瓜 10 g，鹿衔草 20 g，怀牛膝 20 g，地龙 20 g，忍冬藤30 g，海桐皮20 g。

前方将细辛减量至3 g，服用1月余后去乌头，继续前方加减服用至今，劳累后仍有髋关节酸痛，可不扶拐行走2 km症状不加重。

按语：本病患者慢性肾脏病日久，有长期激素使用史，乏力，怕冷，结合舌苔脉象辨证为脾肾阳虚兼寒湿证，治以补肾健脾、散寒除湿。初诊时本病患者肾病综合征处于稳定期，重点以治疗激素性股骨头坏死为主，以乌头汤温经散寒、除湿止痛，同时配以牡丹皮、桃仁、地龙等活血通络止痛，以木瓜、鹿衔草、威灵仙等加强胜湿止痛之力，以青风藤、络石藤、忍冬藤、海桐皮等加强疏风止痛之功。而后期因各种原因导致肾病综合征反复时，应以治疗慢性肾脏病为主，以防己黄芪汤祛风除湿、益气固表，结合川续断、桑寄生、杜仲、菟丝子、补骨脂等补益脾肾、强筋健骨，补肾之基。狗脊善祛脊背之风湿而强腰膝，配细辛以胜湿止痛，为治疗腰脊疼痛的对药，而细辛有小毒，常用剂量为3 g，王教授认为大剂量（9 g）使用时温经止痛的效果更佳，但需久煎以减缓毒性，且不应使用时间过长。后期结合具体病情辨证，主次结合，不同时期各有侧重，先治“骨”或先治“肾”，或“骨、肾”同治，使病情逐渐趋于稳定，达到临床治愈的目的。

5 小结

虽然目前西医在糖皮质激素所致的股骨头坏死治疗方面技术不断更新，但中医保守治疗对激素性股骨头坏死ARCO分期为Ⅱ～Ⅲ期，即早中期患者，在改善预后、减轻疼痛方面疗效显著。在治疗过程中，抓住主要病机，分期辨证治疗，有的放矢，不难收奇效。