魏伟治疗视网膜分支动脉阻塞验案

徐维诚,魏 伟

(1.南京中医药大学,江苏 南京 210023;2.江苏省如皋市中医院,江苏 南通 226500)

魏伟教授是南京中医药大学附属医院眼科主任中医师,博士研究生导师,从事眼科工作30余年,擅长疑难眼病的诊断和中西医治疗,对视网膜黄斑疾病有丰富的临床诊疗经验。笔者有幸跟随魏伟教授学习,现分享魏伟教授临床诊治视网膜分支动脉阻塞验案1则。

1 病案资料

患者,男,40岁,2021年3月23日初诊。主诉:右眼视物上方不清4 d。现病史:患者4 d前无明显诱因出现右眼视力下降,伴上方暗影,未予特殊治疗。否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史。否认药物食物过敏史。刻下症:稍感倦怠乏力,纳食可,夜寐安,二便调。舌脉:舌质暗,苔薄白,脉涩。眼科检查:右眼视力0.02(裸眼),外眼正常,睑球结膜未见明显充血,角膜透明,前房不浅,瞳孔圆,晶状体轻度混浊,眼底视乳头色淡、界清,动脉细窄,后极部下方视网膜呈灰白色水肿,黄斑区色红;左眼视力0.6(裸眼),外眼正常,睑球结膜未见明显充血,角膜透明,前房不浅,瞳孔圆,晶状体轻度混浊,眼底视乳头色可、界清,黄斑中心反光可见。眼压(NCT):右眼18 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),左眼16 mm Hg。辅助检查:肝肾功能、血糖未见明显异常,总胆固醇5.74 mmol/L。西医诊断:右眼视网膜分支动脉阻塞。中医诊断:暴盲(气虚血瘀证)。用药:硫辛酸胶囊(江苏万禾制药有限公司,国药准字H20100158,每次0.2 g,每日3次)、甲钴胺片(卫材药业有限公司,国药准字H20143107,每次0.5 mg,每日3次)、醋酸泼尼松片(上海上药信谊药厂有限公司,国药准字H31020675,每日20 mg)、氯化钾缓释片(广州迈特兴华制药厂有限公司,国药准字H10910069,每次1 g,每日2次)、奥美拉唑镁肠溶片(江苏联环药业股份有限公司,国药准字H10890267,每日20 mg)及中药汤剂口服。中药治以补气养血、化瘀通脉之法,方用补阳还五汤加减。处方:黄芪15 g,当归尾10 g,赤芍10 g,川芎10 g,燀桃仁10 g,红花10 g,酒地龙10 g,生地黄10 g,葛根20 g,全蝎6 g,郁金10 g,干益母草10 g,川牛膝10 g,六一散(6份滑石粉,1份甘草片)10 g(包煎),焦山楂10 g,法半夏6 g,炙甘草3 g。7剂,每日1剂,早晚水煎服。

2021年3月31日二诊:患者主诉视物较前清晰,倦怠乏力较前好转,无特殊不适,舌质暗,苔薄白,脉涩。视力:右眼视力0.1(裸眼)。停用西药,上方去燀桃仁,加苏木10 g。14剂,每日1剂,早晚水煎服。

2021年4月14日三诊:患者主诉视物较前明显清晰,眼前无明显暗影,无倦怠乏力,无特殊不适,舌质淡,苔薄白,脉细涩。右眼裸眼视力提高至0.4。上方去酒地龙,加天麻10 g,大枣10 g。14剂,每日1剂,早晚水煎服。随访3个月,患者视力保持稳定。

按语:本案患者望诊可见右眼底视乳头色淡、界清,动脉细窄,后极部下方视网膜呈灰白色水肿,黄斑区色红;舌质暗,苔薄白。问诊:右眼视力下降,伴上方暗影;稍感倦怠乏力,纳食可,夜寐安,二便调。切诊:脉涩。魏伟教授以望诊为主要依据,结合问诊和切诊,综合分析治疗该病。有研究发现,当视网膜动脉栓塞超过240 min,会对视网膜产生不可逆的损伤[1],属于眼科的急症、危症。本案患者从发病到就诊已超过240 min,持续时间较长,患者出现倦怠乏力症状,根据“外障多实,内障多虚”理论,结合眼底望诊所见,加之患者年龄为40岁,诸症皆为虚证表现,气虚则无力推动视衣络脉中血的运行,血不行则瘀滞,从而出现黄斑区色红、舌质暗、脉涩等血瘀表现。四诊合参,精准辨证,气虚为本,血瘀为标,当属暴盲之气虚血瘀证,予补阳还五汤加减治疗,以补气养血、化瘀通脉。方以黄芪为君药,重在补气,气旺则有推动视衣络脉中瘀滞血液运行之力。当归尾为臣药,活血通络而不伤血。佐以赤芍、红花、川芎、燀桃仁、山楂、川牛膝活血祛瘀,酒地龙通经活络以行药力,生地黄滋阴凉血,葛根生津,全蝎祛风通络,郁金、益母草活血解郁,六一散化湿,法半夏化浊。炙甘草为使药,调和诸药。诸药合用,则视衣络脉中血行通畅,目窍得养,目明能视。二诊时,患者虽视物稍清,但瘀未祛,故去桃仁加苏木以加强活血化瘀之力。三诊时,患者视物暗影消失,舌质由暗转淡,血瘀之象不显,此时应注重补虚,故加红枣补气生血,去酒地龙加天麻稍减通络之力。在运用补阳还五汤的基础上,根据患者的症状个性化用药,整体治疗,不仅患者的视力得到明显改善,其视觉质量也较前提高。

2 讨论

视网膜分支动脉阻塞是视网膜动脉阻塞疾患的一种,其临床发生较视网膜中央动脉阻塞少见,且男性发病率高于女性,以颞侧分支动脉易阻塞,其中颞上支动脉阻塞发病较常见,其次为颞下支动脉阻塞[2]。该病临床主要表现为视力下降和眼前黑影,病因与视网膜中央动脉阻塞相似,常与脑血管病变[3]、颈动脉斑块及狭窄[4]等相关。

视网膜分支动脉阻塞属于内障眼病“暴盲”范畴,现代医家欧阳锜在«临床必读»中将其归属于“络阻暴盲”[5]。魏伟教授重视望诊在暴盲中的应用,善于将眼底所见纳入中医辨证体系,结合问诊、切诊,认为暴盲可因忿怒暴悖、气机逆乱,痰热内生,肝肾不足、肝阳上亢,气虚血行乏力而发病,将其分为气血瘀阻证、痰热上壅证、肝阳上亢证、气虚血瘀证4种证型,临床中痰热上壅证、肝阳上亢证较少见。«黄帝内经»云:“目受血而能视。”暴盲疾患多因气滞、气虚而致视衣络脉瘀阻。若发病时间短,症见头部及胸胁胀满疼痛、急躁易怒者,辨证属气血瘀阻证,以通窍活血汤加减治之;若发病时间长,症见气短乏力、面色萎黄、倦怠乏力者,辨证属气虚血瘀证,以补阳还五汤加减治疗。补阳还五汤以补气药黄芪为君药,配以当归尾补血活血,偏于治疗气虚血瘀证,以补气养血化瘀为主。临床研究显示,补阳还五汤还可用于治疗缺血性脑卒中、糖尿病视网膜病变等疾病[6-7]。

魏伟教授在治疗视网膜分支动脉阻塞用药方面有丰富的经验。一是以活血化瘀药为主,因本病以血瘀为核心病机,常用川芎、桃仁、红花、益母草等药物。川芎活血行气、祛风止痛,具有抗凝血、抗动脉粥样硬化、抗氧化、保护细胞等作用[8];桃仁活血祛瘀、润肠通便、止咳平喘,具有抗动脉粥样硬化、抗凝血、抗血栓等作用[9];红花活血通经、祛瘀止痛,具有扩张血管、改善血流、抗氧化、保护神经等作用[10];益母草活血调经、利水消肿,具有抗氧化活性,其含有的盐酸益母草碱可保护缺血组织线粒体功能,具有对抗脑缺血、心肌缺血损伤的作用[11]。二是以平肝息风药为辅,依据“治血先治风,风去血自通”理论,常用全蝎息风止痉、攻毒散结、通络止痛,可改善血液微循环,预防动脉粥样硬化[12]。

视网膜分支动脉阻塞是眼科的急症、危症,中西医结合治疗视网膜分支动脉阻塞的报道较少,魏伟教授根据多年临床经验,注重望诊对内障眼病的认识,辨证多依据患者整体症状结合眼底的表现,运用中西医结合治疗视网膜分支动脉及视网膜动脉阻塞,在患者视力恢复方面具有较好的优势,为该病的治疗提供新的思路,提高中医药在眼科急症、危症中的参与度。