王邦才辨治阴虚型胃痞经验*

章 页 王邦才

宁波市海曙区中医医院(宁波，315000)

胃痞指心下胃脘部痞满不舒，触之无形，按之不痛为主要表现的病症。现代医学多属“功能性胃肠病”“慢性胃炎”等范畴[1]。此病病程迁延不愈，症状反复发作，易对患者的日常生活和工作产生影响。西医治疗目前以抑酸剂和促胃动力药为主。短期内虽疗效尚佳、症状可缓，但不能长期控制病情。王邦才，主任中医师，浙江省名中医，2019年被评为宁波市突出贡献专家。王师多年来专于中医临床，从医30余载，临床辨证准确，善用经方效方治疗脾胃病，治痞之法灵活多变，药味精简有效，颇有成效。笔者有幸侍诊于侧，体悟颇多，现将其临床治疗阴虚型胃痞经验介绍如下。

注重病机，区分脾胃肝

痞满之病，临床常见，历代医家多有论述。自李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”[2]，脾胃论日趋昌盛，世医多脾胃合论，详于脾而略于胃，着重益气温补而忽略清滋阴液。虽有张元素提出“脾喜温运，胃喜通降”[3]区分脾胃生理功能，缪希雍 “甘寒滋润益阴”[4]注重滋养阴液，但分治脾胃、滋养阴液的理论尚不完善。直至清代，名医叶天士在继承前人理论的基础上，提出“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润故也”[5]。此观点奠定了分治脾胃理论的基础，使中医脾胃理论日趋完善。胃阴虚起病多急，或燥热内生，津液亏虚，胃阴被耗；或肝郁化火，劫伤胃阴[6]；或素体阴虚，年老津亏等。脾阴虚起病多缓，或饮食失制，化火耗伤脾阴；或内伤劳倦、忧思多虑，五志化火，致使虚火消津；或年老久病耗伤肾阴，肾水不能上行濡养脾土而致脾阴失养。肝阴不足者多因暴怒不息，疏泄过盛，攻伐脾土，胃失和降；或脾胃虚弱，土虚木乘，疏泄失常；或忧郁焦虑，肝气郁怫，耗伤肝阴，肝体失养，肝横气逆于胃。阴虚型胃痞病多由上述病因致脾胃肝阴不得濡养，通降运化失司，气机升降不利。王师指出，目前阴虚型胃痞临床上日益增多，除上述病因之外，现代社会生活工作压力大，作息紊乱、昼夜颠倒、喜食辛辣、过量用药，均易耗伤阴液，引起胃脘部不适。王师认为，脾胃为后天之本，以膜相连，互为表里。脾为湿土，润养脏腑；胃土喜燥，受纳水谷；肝为刚脏，体柔性刚。湿土既热，则燥土更烈；胃失和降，则脾气不布；肝失疏泄，则脾气不升，胃气难降。临床治疗阴虚型胃痞当明析病机，分治而用。

述治则，分治脾胃肝

王师细察明辨，审证周密，抓主症，重病机，辨证明晰，灵活施治。王师认为，阴虚型胃痞虽多有胃脘痞闷，嘈杂不舒，口干而燥等临床表现，但又有胃阴虚、脾阴虚、肝阴虚的不同特点。胃阴虚多伴有胃中烧灼感，大便偏干，干呕吞酸，牙龈肿痛，舌红苔光剥如镜，脉细数；脾阴虚则大便质稀，口唇干燥，面色少华，舌质嫩红苔少，脉虚细数无力；肝阴虚者多伴有情志不舒，胸闷善太息，舌红苔薄，脉弦细等。王师通过养胃阴、实脾阴，柔肝阴之法治疗阴虚型胃痞，药法相宜，力专效宏，阴液复来，症状得缓。现分述如下：

1.养胃阴，复津液

叶天士云：“胃腑为阳土，阳土喜柔，偏恶刚燥。”[8]王师受胃阴学说启发，认为胃为阳腑，易偏亢成燥而伤津，性喜柔润，胃阴润泽则运化得宜。胃阴被耗易出现虚痞不食，化而不纳，舌绛咽干，烦渴不寐， 肌燥熇热，大便干结，脉细数等症状[9]。治疗以甘寒凉润之品柔养津液，复育胃阴，使津液来复，除燥而生津，通降自成。自拟石斛养胃汤[10](石斛、北沙参、淡竹茹、瓜蒌皮、炒白芍、炒麦芽、炙甘草)。全方用药甘寒柔润，沃焦救焚，除胃中之燥，下行胃气，寓通于柔润之中。王师通过阴柔之品柔养其刚燥之性，柔养津液复育胃阴，以柔润之法通降治胃。他认为胃喜凉润，以甘凉入胃，调畅胃气，胃痞自除。若兼有脾阴不足，加莲子、粳米等脾胃双调；若兼有脾气不醒，加佩兰、陈皮等清化湿浊；若兼有肝阴不足，加二至丸、桑椹子等养阴柔肝；若胃中阴阳俱损，加桂枝、大枣、生姜；若久病入络，可加桃仁、丹参、九香虫、当归等辛润通络。王师认为，胃阴不足者勿用苦寒下气和滋腻养阴之品，恐伤其胃气、劫其胃阴，应以甘寒濡润、药味轻灵之品滋养胃阴，沃润燥土，使胃阴复，津液生，稍佐理气，胃得通降而痞胀自除。

2.实脾阴，生阴液

《先醒斋医学广笔记》云：“脾阴亏则不能消。”[11]张锡纯指出，太阴脾土，三阴之长，治阴虚者，应以滋脾阴为主。脾阴虚的临床症状以纳而不化，不思饮食，大便偏稀，面色少华为主。《素问·刺法论》曰：“欲令脾实……宜甘宜淡。”[12]王师结合脾的功能特性，认为脾阴不足，脾胃易失于运化，遣药大致可分为以下4种：(1)甘能入脾，甘淡之品，补脾而不滋腻，养脾阴而不困脾，故以甘淡平法以实脾，阴阳权衡，润燥得平，用药如山药、扁豆、芡实、莲子、薏苡仁等育阴和营。若脾胃两亏，可加陈皮、神曲、麦芽、桔梗等消食和胃；若脾肾两亏，可加生地黄、菟丝子、益智仁等。(2)若脾阴不足，脾气散精无权，气机升降无常，清阳不升，浊阴不降，上焦津液匮乏则口燥咽干，中焦斡旋不利则脘痞不适，下焦水液无法上行则水肿便溏，宜濡养脾阴、升提脾气以养阴提气，可用升麻、葛根等使枢机升降得畅，津液输布得宜。(3)若火热伤阴，脾阴不足，虚火上炎者，应采用固护阴液、清燥降火之清燥救阴法，可用鲜生地、知母、天花粉、当归、生白芍等清燥养阴之品。(4)脾阴脾阳互根互用，阳以阴为基，阴以阳为偶，脾阳不振，脾阴化生无缘，则阴阳两虚。故宜用温补不滋腻之温中益阴之法，如当归、干姜、肉桂等温运脾阳，则水谷精微得化而能润养脾阴。王师认为，治脾应多用甘温升发之品，不可过用甘寒濡润之品，谨防湿困脾土，避免滋腻之品阻其运化，亦勿过食酸涩之品，防肝强乘脾。选以甘淡平补之品，濡养脾阴；固护脾阳脾气，助脾化生；清燥以养脏阴，如是则脾阴得养，气机得通，而痞胀能除。

3.柔肝阴，理气机

叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”[13]王师非常重视肝与脾胃的关系，认为治胃必佐泻肝。若症见脘痞胀闷，嗳气频作，善太息，食少纳呆，便干尿短，胸闷心烦者，此多肝脾同病，应治病求本，治肝为主。胃腑之病，养阴柔肝可和胃。肝为刚脏，体柔而性刚，易受柔药。肝阴不足者，刚动之性伤其柔和之体，用药多以柔润为主，临床常选用白芍、丹皮、木瓜等甘酸滋液之品，玫瑰花、香橼、佛手柑、绿梅花、八月札、生麦芽等轻剂调拨气机[14]。若肝火偏旺，加桑叶、丹皮清肝泄火；若兼有反酸，加煅瓦楞子、海螵蛸、浙贝母抑酸和胃；若兼中焦湿热，加砂仁粉、黄芩化湿和中；若气机升降不畅，可加枳壳、桔梗、杏仁等宣畅气机，肝升肺降，胃气乃和。勿用辛香燥烈之品，以防耗伤肝阴，亦不能长期使用疏理肝气之品，以防疏泄太过损伤肝血。选以理气不伤阴之品，调拨气机，柔养肝阴而和胃。

重视调护

王师认为，脾胃脆弱敏感，易受情绪、饮食、劳倦影响，易反复发病。所谓“三分治，七分养”，过用药物亦非良策，应注重情志疏导、适当运动和饮食调护。

1.情志疏导

王师注重人文关怀，愿意倾听病人诉说痛苦，感病人之所感，共情共性，向病人仔细解释病情及致病原因，加强情志疏导，增强其病愈信心，教授其合理发泄，建议其适度运动，培养兴趣爱好，使之保持身心愉悦，处事泰然，不过度关注自身。所谓“正思虑以养神”[15]，情志舒畅，气血畅达，方能形体安和。

2.动静兼修

王师主张，适当运动，减少久卧，可增加肠道蠕动，增强体质，护其精气，谨养其形，形神共俱方能体健长寿。

3.饮食调护

胃痞易反复发作，疾病初愈，正气尚虚，需耐心调理，防止复发。生活中，王师指导病人做到起居有常，饮食有节，根据自身情况调整饮食结构，多食面条、馒头等易消化食物，少食辛辣刺激、油腻食物及奶制品。避免过分依赖药物，建议食补为主。素体阴虚者，宜用饮品，如梨汁、甘蔗汁等滋养胃阴；饮食多用甘淡之品，如莲子、芡实、山药等濡养脾阴；闲暇时光建议饮用花茶，如玫瑰花、代代花、茉莉花等理气疏肝。药食同用，通过汤粥茶等方式调摄五味、滋养五气，如此顾护脾胃，则脾胃肝阴均得以濡养。

医案举例

成某，女，67岁。2019年8月31日初诊。因胃脘部胀满6月余就诊。患者6个月前出现胃脘部胀满不适，伴反酸烧心，于宁波某医院查电子胃镜示：胃窦黏膜粗糙，可见点片状充血糜烂，未透见黏膜下血管。诊断为慢性浅表性胃炎伴糜烂。病理：黏膜慢性炎症，幽门螺杆菌(-)。当时予雷贝拉唑肠溶片对症治疗后反酸较前好转，胃脘部胀满时轻时重。刻下见：患者形体消瘦，胃脘胀满，不知饥饿，无胃痛，偶有嗳气，大便质稀，每日一二次，夜寐欠安。舌红，苔中剥，脉细。患者服用艾司唑仑片2年余。中医诊断：胃痞。辨证分型：脾阴不足，运化失司。治法：甘凉通降，育阴和营，调畅气机。方药：淮山药20 g，芡实20 g，莲子肉20 g，炒麦芽20 g，干石斛12 g，淡竹茹10 g，乌梅10 g，合欢皮10 g，玫瑰花6 g，桔梗6 g，炙甘草3 g。7剂。续服用14剂后，症状较前明显改善，原方加减服用1个月后，诸症减轻。

按：患者久居蜀地，喜食辛辣，至甬数年，喜好未变，加之长期思虑不遂，均易化火化热。火气伤中，损耗营阴，伤及脾阴，脾虚运化不健，通降不利，气机不畅，则腹胀便溏；胃气不和，卧则气逆，则夜寐欠安。失眠更易加重阴血耗伤，阴虚更甚。观其脉症，此为脾阴不足证。方中山药、芡实、莲子甘平以调脾助运；石斛滋养阴液；乌梅酸甘化阴，兼养肝阴；竹茹清热除烦，和降胃气；炒麦芽消食除痞，益气安中；玫瑰花、合欢皮调畅气机；桔梗宣畅中上二焦；炙甘草调和诸药。药后疗效明显，更加补益之品调护脾胃。诸药合之，濡养脾阴，养脏通腑，补中寓通，胃痞得愈。