刘昭纯教授滋水涵木疗法新探*

周 霞 于少泓 李万斌 黄海量

(1.山东中医药大学第二附属医院康复医学科，山东 济南 250001；2.山东中医药大学康复医学院，山东 济南 250355)

滋水涵木是根据中医五行学说中的五行相生理论而形成的一类治疗方法，即滋养肾阴以养肝阴。五行学说是中医理论的重要组成部分，根据各脏腑功能属性与五行中的金、木、水、火、土五行相匹配，其中肝气疏泄条达与木性相关，故属木；肾主水，为水之下源，故属水，滋肾阴养肝阴恰如水能生木，故称“滋水涵木法”。

1 滋水涵木法溯源与解析

滋水涵木是根据五行相生的理论来阐释肝肾之间的生理病理关系，根据“乙癸同源、肾肝同治”形成的治疗法则，主要适用于肝肾阴亏、肝火有余等证，常见症状有头晕目眩、双目干涩、咽干口燥、五心烦热、急躁易怒、腰膝酸软、舌质干红少苔或苔剥脱、脉细数等。

滋水涵木法的形成是建立在肝与肾之间关系上的，包括生理和病理2个方面。在生理层面：肾主藏精，为先天之本，内含元阴元阳，是人体生长发育的原动力。肝为刚脏，内寄相火，体阴而用阳，肝主升主动、性喜条达。五行之中，肾属水、肝属木，水可以生木，故肾肝两脏属“母子”关系。生理状态下，“母”脏养“子”脏，在肝肾两脏则表现为肝木赖肾水以涵之，肝气方不至于升发太过，肝阳过亢而化火成风。要达到脏腑之间的功能平衡状态，需化其刚烈之性，藏其柔和之体。正如《素问·阴阳应象大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”。病理层面：当各种原因导致脏腑功能改变，如先天禀赋不足、体力劳倦过度、大病久病不愈等，皆可导致肾中精气亏损，精难以化血，则精血难以濡养肝脏，血不养肝，则肝阴虚不能制阳，形成肝阳上亢之证。或各种原因导致失血伤津，耗伤肝血，失去原本的平衡制约，导致肝阳上亢化火化风，还会致使肾水不足，阳不入阴。肾水既亏，水不济火，心火独亢，火助肝阳，则更增肝阳之旺。此时不仅肝肾阴虚，又添心肝火旺，导致下虚而上实，寒热不调、本虚标实的疑难病理状态。

母病及子，补母亦可济子，泻子亦即泻母。正如《医宗必读·乙癸同源论》所载：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”。

2 滋水涵木法的内涵与外延

2.1 滋水涵木法的内涵 从狭义看，“滋水”就是补益肾阴(精)，“涵木”就是涵养肝之阳气以防其太过。从广义看，“滋水涵木”就是通过补益肾精，补属水之脏使肝这个属木之脏得以发挥正常功能。“涵”除却涵养的意思之外，尚有包容、忍让之意。叶天士《临证指南医案》中指出“肝为刚脏”，肝的本质是强悍而急躁，只有在精血的濡养下才能维持平和、畅达的功能。肝体阴而用阳，若各种原因亏耗所藏之精血，无法濡养肝脏，就会暴露肝脏强悍本性，人会表现为心烦易怒、头痛、眩晕耳鸣，甚者猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜等症，进而发为中风病。在治疗上就应该遵从《难经·六十九难》中提出的“虚者补其母”，以滋补肾阴的办法滋养肝血，那么其强悍急躁的本性也会柔和起来。这也是“仓廪实而知礼节”的另一种表现。

2.2 滋水涵木法的外延 广义的“滋水涵木”有着更多的临床意义，指导形成不同的治法，除滋肾阴养肝阴(狭义上的滋水涵木法)外，还包括滋肾阴纳肝阳、滋肾阴潜肝风、补肾气疏肝气等。

2.2.1 滋肾阴纳肝阳 《素问·至真要大论》云：“诸寒之而热者取之阴”。王冰注解时提出：“壮水之主，以制阳光”。用寒凉药物治疗，患者热证更显，这说明患者之热乃是虚热，肝肾阴虚导致的肝阳上亢是最常见的病证。此时恰当的治法是“壮水之主”，肾脏正是这“水之主”。经过滋补肾中精气的形式潜纳肝阳，使肾阴足，肝体得到濡养，肝阴血足，肝气则能畅达，肝脏疏泄气机的功用才能得到最大程度的发挥。这也正是《难经》“虚则补其母”的治法体现。

2.2.2 滋肾阴潜肝风 肝风上扰者可出现眩晕、中风、颤动等症状，阳有余化火成风为实邪，阴不足阳亢化风为虚邪，故虚风上扰是肝阳上亢到一定程度后的表现，除阳亢之症外，还有风邪上扰诸状。在临床治疗时滋肾水是治其本，阴足阳方能伏；纳肝阳之余还应熄肝风以治其标，引阳入阴，阳平而不灼阴。

2.2.3 补肾气疏肝气 阴虚者，津伤之渐也，或大病久病伤阴，如《黄帝内经》云：“久卧则耗气伤血”，而精血同源，乙癸同治，正是滋水涵木的基本内涵。阴虚的患者多伴随有肝气不舒的兼证，临床仅仅滋补肝肾之阴是远远不够的。肾精蕴含一身之元阴元阳，是生命的源动力。情志不舒者既有大病久病心理压力过大肝气郁滞不畅达之故，又有生命动力不足的表现。故抑郁患者最常见的描述便是“掉进一个深井”，或“处于一个黑暗的屋子里，无窗无门，无法走出”。

肾精通过化生肾气，从而发挥着激发身体机能与支持人体脏腑功能活动的作用。对于长期慢性病患者，“滋水涵木”的指导意义是在滋肾精补肝阴的基础上，还需要稍补肾气以“益火之源”，激发生命活力，疏肝气以兼顾肝气郁滞之情。

阴虚血行涩滞而成瘀、阳亢虚火灼津而成瘀。瘀久化热生风，既可表现为肝风上扰之头晕目眩，亦可表现为肢动头摇之颤证，严重者发为中风，言蹇语塞、半身不遂。故对于兼有瘀血化风者，还当在滋阴补肾之时，兼以活血熄风。

3 滋水涵木疗法的临床应用

3.1 滋水涵木法遣方用药 滋水涵木法指导临床用药，滋养肝肾之阴是组方的基本思想，其中养肾阴又是核心。再根据阴虚的程度、有无阳亢之虚火的表现，是否达到化风的程度进行遣方用药。风证名方“镇肝熄风汤”就是基于滋水涵木思想指导而形成的。该方由白芍、天冬、玄参、生龟板、赭石、茵陈蒿、生龙骨、生牡蛎、生麦芽、怀牛膝、甘草、川楝子等药物组成。方中玄参、生龟板、天冬滋肾阴补癸水，肾水充盈才能达濡养肝阴、涵养肝木之功；白芍、麦芽甘缓以养肝血柔肝脏，使肝的本性得到调达、舒畅。川楝子梳理肝气，茵陈清肝热；赭石、龙骨、牡蛎质沉重，可使动摇的肝风得以平熄，上亢的肝阳得以潜降，使气血得以舒畅调达，不再上逆于头部；甘草缓中调和诸药。本方融滋肝肾之阴、养肝血柔肝用、疏肝气清肝热、重镇潜阳熄肝风于一体，通过既滋养肝阴又潜降肝阳的方法，缓和肝脏强悍急躁本性，使内动的肝风得以平熄。

山东省名中医药专家刘昭纯教授基于“瘀血生风”的病机思想[1，2]，创“活血熄风汤”，弥补了“滋水涵木”法中瘀血生风这一环。活血熄风汤由丹参、当归、川芎、川牛膝、天麻、生黄芪、黄精、酸枣仁、甘草等药组成。其中以大剂量黄精益肾养阴、健脾益气为君。合川牛膝益肾活血，平补而不滋腻；生黄芪补气，与当归相配伍，是为当归养血汤，与生甘草一起补肝血柔肝体养肝用。“一味丹参，功同四物”，兼具养血活血之效，四者为臣。川芎为“血中之气药”，既疏肝气、又化瘀血，合天麻平肝熄风以祛生风之源；天麻与川牛膝相伍，一上一下，益肾活血、引肝风下行；众多中风后抑郁患者失眠的主要原因是肝肾阴虚，相火妄动，上扰心神；酸枣仁补肝阴养心神，生津除烦，对肝肾阴虚、虚火扰动心神之失眠效佳，以上俱为佐药。炙甘草甘平，补气的同时又能调和诸药缓和药性，为使药。纵观全方，滋补肝肾之阴以治其本的同时，养血补气、活血化瘀以扶正祛邪，平肝熄风时兼顾养血安神，对肝肾阴虚、瘀血阻络之老龄患者兼情志抑郁尤为适用。

抑郁久者有生命动力不足的表现，如“掉进深井”或“处于暗屋”，生命源动力蕴于肾之中，即元阳。阴虚患者浮阳上越才致生风邪，故对于这类患者，在滋肾精补肝阴的基础上，还需要稍补肾气以“益火之源”，引火归元。如清·程国彭《医学心悟》提出：“肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮游于上，当用辛热杂于壮水药中导之下行，所谓导龙入海，引火归元”。代表方剂如陈士铎之“引火汤”，方中大剂量熟地黄配麦冬、五味子，加入适量巴戟天，即引火归元之意。

3.2 滋水涵木针刺取穴 太溪穴是足少阴肾经的原穴，为脏腑原气留止的部位，具有滋补肾阴的作用。针刺太溪穴可以使先天元气得到激发，调整脏腑气血阴阳的同时，振奋脏腑功用。足厥阴肝经的原穴为太冲穴，本经与督脉会与巅，督脉循行过脑，所以太冲穴有调神的作用。 如《淮南子·诠言训》云：“神行相得，聪明得用，谋虑乃成，是以太冲之象”。此外，三阴交为足三阴经的交会穴，刺激三阴交穴能够直接补益肝、脾、肾三脏，调和三脏的气血。调脾经可使气血生化有源，后天之本滋养先天之本，精髓有所化生，脑髓得以充养，故神有所养；补肝经之阴血，使肝体得以充养，故可使肝木调达，气机得以调畅；补肾之精，充养脑髓，故神安志定。

风池穴是临床上常用的穴位，乃是足少阳胆经与阳维脉、手少阳三焦经的交会穴。风池穴居高位，内与髓海相连，旁有阳维脉。针刺该穴，可以达到和解通利少阳经气、调整头部气血的功效。风池穴在髓海之下，针刺风池穴可以达到充养髓海、聪耳明目、健脑安神的目的。

肝俞穴为肝的背俞穴，可以反应并调节肝的虚实盛衰，起到调畅气机的作用。肾之精气输注之处为肾俞，功专补肾，既能补肾滋阴、填精益髓、强壮筋骨、明目聪耳，又能温补肾阳、补肾益元。二者相合，肝肾并治，气血同调：针刺肾俞穴可以滋肾水降心肝之火，针刺肝俞穴亦可以滋补肝阴而养肾阴。又如太溪、太冲穴相配能够起到滋阴补肾、平肝潜阳、镇静安神的作用。故肝肾同补则肝肾阴精充足，阴津充足则可抑制阳气过亢，滋水涵木，水火即济，阳气入阴而阴平阳秘，精神乃治。

夏文广等[3]探讨滋水涵木针刺法对脑缺血再灌注大鼠血管内皮生长因子突触素表达的影响，发现滋水涵木针刺法能促进大鼠脑梗死后神经血管单元的相关蛋白内皮有丝分裂原(VEGF)、钙离子的结合糖蛋白(SYN)的表达，从而使脑梗死灶面积得以减少，促使神经功能逐步恢复。研究[4]表明，电针四关穴可通过调节脑内5-HT、NE的表达，调节神经内分泌进而改善精神情绪状态。其中合谷属阳主气，太冲属阴主血，二者相合，既相互为用、又相互制约，可疏肝解郁、养阴和血。

3.3 滋水涵木法五音治疗 “乐者，药也”。繁体“药”字写为“藥”，与“樂”(乐)相近，可见音乐自古便是一味治病良药。乐曲不同的音调，不同的音乐节奏以及声波振动的不同频率，都可以引起机体器官的共振，从而达到通利血脉的作用；同时不同音乐的不同调式，在不同的外在环境影响下，也可激发出不同的情感体验，故音乐对人体生理、心理都能起到治疗作用。正如《史记》太史公曰：“故音乐者，所以动荡血脉，通流精神而和正心也”。

3.3.1 五音疗法溯源 五音疗法是指根据五脏五音相应理论，运用角、徵、宫、商、羽调式的差别来调治疾病的方法。《灵枢·邪客》曰：“天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑。 此人之与天地相应也”。《素问·阴阳应象大论》记载：“肝主目……在音为角……心主舌……在音为徵……脾主口……在音为宫……肺主鼻……在音为商……肾主耳……在音为羽”。《金匮真言论》将五色、五音与五脏生理病理及天人相一的关系阐述得更为细致，如：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。其病发惊骇，其味酸，其类草木，其畜鸡，其谷麦，其应四时，上为岁星，是以春气在头也。其音角，其数八，是以知病之在筋也”“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾，故病在膝。其味咸，其类水，其畜彘，其谷豆，其应四时，上为辰星。 是以知病之在骨也。 其音羽，其数六”。可见早在《黄帝内经》时代， 宫(DO)、商(RE)、角(MI)、徵(SOL)、羽(LA)与人的五脏(脾、肺、肝、心、肾)和五志(思、忧、怒、喜、恐)联系在一起， 就已经形成完整的“五音应五脏，五脏配五志”的五脏相音理论体系。

3.3.2 五音疗法的临床应用 《礼记·乐记》：“乐至而无怨，乐行而伦清，耳目聪明，血气和平，移风易俗,天下皆宁”，选择恰当的乐曲进行聆听，有利于情绪恬淡、心境和畅，保持身体康健，促进疾病康复。金声响亮而强劲，木声悠长而高远，水声幽静而低沉，火声高昂而尖锐，土声雄浑而持重，每一类声音都和五脏中的某脏特性相一致。五音疗法的核心在于辨证选乐治疗，充分体现了中医治疗的特色。

3.3.2.1 选调原则 根据疾病的辨证结果，选择与其对应的音乐调式进行干预治疗，这是基本的选调原则。为进一步发挥其治疗与养生作用，也可以通过“虚则补其母、实则泻其子”的原则来进行选调，具体如下：(1)五音五脏相应原则：根据“五音应五脏”理论，使选择的音乐与病变脏腑相匹配。通过倾听慢节奏的乐曲以释放心中哀痛的情绪，使心情得以舒畅。而适度快节奏的音乐则可以宣泄心中的过度兴奋。“顺情音乐疗法”就是利用健康同向式调的音乐，来帮助宣泄偏胜情绪得以调整脏腑功能的疗法。(2)五行相生选调原则：通过五行相生原则，当辨证为某脏虚时，通过选用与其母脏相配的音乐来补脏腑之气，如肾气虚者选商音治疗。(3)五行相胜选调原则：以五行相克理论为指导，若某一脏邪气过胜，可选用对应其子脏的音乐，以制约来泻其有余。如肝火旺者选徵音调治。选用“反情”“比类”的音乐来调治身心疾病在《礼记·乐记》中早有记载。如五志过极而导致的情志病，可依据以情胜情的“反情”原理，利用调式相反的音乐去克制或纠正情绪的偏胜，请情绪兴奋者听平和忧伤的乐曲就是一种很好的方法。

3.3.2.2 调式选用 既可选同单一调式，也可多种调式联合应用。笔者强调的调式而不是音阶，是因为每一首曲目，均含有5个音阶。某调式指提这个曲目的主音为角(MI)、徵(SOL)、宫(DO)、商(RE)、羽(LA)中某一音阶，就归属为某一调式。虽然选用单一调式可以治疗疾病，如林奕等[5]选用角调音乐治疗中风后抑郁(PSD)。但在临床实践中，单一证型者非常少见，复合证型、虚实夹杂证型居多，故调式联合应用更符合临床实际。陶崇华[6]应用角、宫调音乐治疗PSD，不仅 HAMD量表评分得到改善，而且证候表现也得以改观。

3.3.2.3 五音疗法聆听时间 音乐强度 治疗周期 五行音乐亦有归经、升降浮沉等特性。同样的乐谱，使用不同的配器、节奏、力度、和声编曲，就会体现出不同的风格，其功效也会有所不同。故配乐与配药一样，要使该乐谱体现创作者原有的情愫，或恰当表达演奏者自身的心境，就需彼此配伍，恰当选用，如同中药处方中有君臣佐使一般。

临床应用五行音乐治疗时，音量强度应该由小渐强，保持在患者感觉适宜的范围，一般为20～40 dB[7]。聆听的音乐既可以是中国传统古典音乐，也可以是现代音乐，还可以是地方戏曲。根据其主调式及蕴含的情绪意境归纳为五音中的某一调式加以辨证选用。《中国传统五行音乐(正调式)》等音乐光盘是经过音乐及医学专家编选成辑，患者可根据喜好，单曲循环播放，或选定曲库轮番播放，后者可避免患者出现烦躁或阻抗情绪。播放时长：一般主张每天聆听1～2次，每次30 min。

4 验案举隅

患者，男，75岁。因“左侧肢体活动不灵3月余”就诊。刻诊：左侧肢体瘫痪，左下肢无法站立负重，左上肢抬举不过肩，腕关节无自主活动，反应略迟钝。舌质淡红苔薄白，脉沉弦。既往高血压病、高脂血症病史30余年，未规律服药，血压血脂控制不稳定。查体：左上肢肌力3级，左下肢肌力3级，病理征(+)。有时自觉头目眩晕，夜眠不安，多梦。

四诊概要：左侧肢体瘫痪，反应迟钝，言语声低沉，面色暗沉，纳食可，眠差，大便偏干，2 d一行，小便正常，舌质淡红、苔薄白，脉沉弦。中医诊断：中风病。证属瘀血生风，心神失养。治疗以活血熄风、养血安神为原则，予以活血熄风汤加减。处方：丹参20 g，炒白芍20 g，当归15 g，川芎10 g，生黄芪20 g，黄精10 g，天麻10 g，川牛膝20 g，炒酸枣仁10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，炙甘草6 g。7剂。

按语：患者久患高血压病、高脂血症，病久必瘀，久病入络，血行涩滞，瘀停脑络，发为中风。脑窍失灵，故反应迟钝。瘀血日久生风，发为风眩，视物不清或旋转。中风后情志不畅，肝风上扰清窍，与瘀血纠缠，故脑窍昏沉，病情缠绵。脉沉弦者，久病伤气，脉来无力，鼓动不能，故沉。肝气不畅，瘀血阻滞，故弦。病机关键为瘀血生风。故治疗在活血熄风基础上，佐以养血安神之品。

5 小结

滋水涵木法是根据五行理论形成的一种治疗法则，多数医家用以指导遣方用药，以“镇肝熄风汤”为代表。然详察之，“水”既可以单指肾阴，又可是肾脏的全部功能；“木”既可以单指肝阳，又可泛指肝脏的全部功能。因此“滋水涵木”有狭义与广义之分，用以指导临床，则更有的放矢。临床之时，除内服中药外，尚有针灸砭石、音乐情志等外用之法。滋水涵木的临床指导意义，不仅仅在于内服中药，在针刺、灸法、五行音乐应用上同样具有重要的价值。