补阳还五汤联合情志疏解法治疗耳鸣经验※

唐 迷,张勤修

（1.成都中医药大学,四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院,四川 成都 610032）

耳鸣是没有声源的声音感觉[1-2],可发生于单侧、双侧或头颅中间,既可作为一种独立的疾病,又可视为全身疾病的一种常见症状。耳鸣多伴不同程度的听觉下降,给患者的日常生活带来诸多不便,剧烈且持续的耳鸣还会导致患者出现焦虑、抑郁情绪,以及睡眠障碍等精神心理状态的改变[3],严重影响患者的生活质量。美国流行病学调查报道,全世界受耳鸣困扰的患者占10%～15%[4-5]。国内外研究证明,随着人们生活习惯改变和社会环境中多因素的影响,耳鸣的发病率呈逐年上升趋势[6]。

张勤修教授,博士研究生导师,四川省名中医,四川省卫生健康委员会学术与技术带头人,四川省中医药耳鼻咽喉科分会副主任委员,中国中西医结合医师分会常委,中华中医药学会耳鼻咽喉科分会常委,从医40余年,擅长运用中医、中西医结合治疗耳鼻喉头颈外科疑难杂症,重视体质调理及情志疏解,采用中药、针灸等方法治疗慢性咽炎、耳鸣耳聋、眩晕等,疗效甚佳。笔者跟随张勤修教授临证处方,发现其运用补阳还五汤结合情志疏解法治疗耳鸣耳聋每每奏效,现将张勤修教授治疗耳鸣的经验简述如下。

1 病因病机

目前国内外学者针对耳鸣的病因提出了很多的理论和假说,但至今尚无较统一的定论[1,7-8],且该病的发病机制亦不明确。国外相关动物实验表明,中枢神经递质如5-羟色胺等的释放是导致耳鸣的主要原因[9]。现代医学认为,除听觉系统相关病变会引起耳鸣外,精神心理因素及心脑血管系统、内分泌系统等全身性疾病及鼻、咽等局部病变也可能导致该症状的出现。

中医认为,耳鸣与五脏六腑皆相关。《素问·通评虚实论》曰：“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”[10]脾胃为后天之本,升降之枢纽,居于中焦,若脾胃虚弱,气血津液生化不足,气机升降失调,则清气难以上达耳窍,发为耳鸣。《灵枢·海论》载：“髓海不足,则脑转耳鸣。”[11]肾为先天之本,主藏精,开窍于耳,肾之精气充足,则耳聪目明,若肾精不足,则清窍失于濡养,发为耳鸣。《素问·脏气法时论》曰：“肝病者……虚则目无所见,耳无所闻……气逆则头痛,耳聋不聪,颊肿。”《素问·脉解》曰：“所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也。”足少阳胆经入耳,其分支从耳后入耳中,出走耳前；肝胆互为表里,胆经入耳,足厥阴肝经上颠顶借胆经通耳。若肝胆失疏,肝气上逆,胆火上扰,亦发为耳鸣。

《素问·六元正纪大论》载：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”指出耳鸣的病机。基于此,张勤修教授指出肝失条达,久则气郁化火,上攻清窍导致耳鸣；肝气不疏,升降失调,浊气上干于耳或肝郁化火,上扰清窍,发为耳鸣；肝木横克脾土,致脾胃虚弱,清气不升,浊气不降,宗脉空虚发为耳鸣。

2 临床经验

张勤修教授基于耳鸣的病因病机,提出耳鸣久者以肝脾不调、气虚血瘀多见,属虚实夹杂之证,病理关键终不离气血。张勤修教授在治疗该病时提倡标本兼顾,以疏肝理气、活血通经为主,兼补脾益肾,使气行、血充、瘀消、络通[12]。张勤修教授临证治疗耳鸣多从肝、脾入手,据异病同治的原则,选用补阳还五汤辨证加减治疗。该方是治疗气虚血瘀型中风的名方,方中重用黄芪大补元气,使气旺血行、瘀祛络通,为君药；当归尾活血养血,赤芍、川芎、桃仁、红花祛瘀活血,共为臣药；佐地龙通经活络,周行全身,以行药力。诸药配伍精当,补而不滞,活血不伤正。根据该方组成可见其主治为虚实夹杂之证。

张勤修教授认为该方虽为中风所设,但其重在益气活血通络,而久治不愈的耳鸣患者亦存在虚、瘀的病理变化,虚实错杂使耳鸣难愈。该病患者多为中青年及老年,中青年肌肉骨骼已长成,五脏既定,宜后天水谷精微不断予以补充,故气血为要,发耳鸣者,多以气血失调为主,故治疗以调理气血为要,健脾益气为辅,气血调则耳鸣自消；年迈者,五脏气衰,肝肾为甚,气血瘀缓,故治疗应以补益肝肾为主,益气活血为辅,精气充、经络通则耳鸣大多可愈。

张勤修教授认为,耳鸣证型虽多,但主要病机为气虚血瘀、气滞血瘀。现代药理学研究显示,补阳还五汤治疗耳鸣的作用机制可能与其可降低血液黏稠度,改善血流动力学,促进神经组织修复及功能恢复等有关[13-14]。其中黄芪可通过正性肌力作用增加心脏排血量,提高心功能,从而改善血液流变性[15],符合中医“气行则血行,瘀祛而络通”之说。因此,针对耳鸣患者各种复杂的临床表现,张勤修教授常以此方为基础,灵活加减,失眠多梦者加酸枣仁、远志、浮小麦等,平素畏冷者加肉桂、白附片等,饮食欠佳者加藿香、厚朴、石菖蒲等,眩晕者加茯苓、桂枝、白术等,月经不调者加丹参、益母草等,情志不舒或处于更年期者加柴胡、郁金、牡丹皮、薄荷等。

人处天地之中,喜怒哀乐、七情六欲、工作压力、生活习惯均影响五脏六腑、经脉、气血,从而导致或加重躯体疾病。耳鸣是一种特殊的病证,除全身或局部病变会导致该证外,亦有情志因素的影响,如患者就诊时常诉说耳鸣引起的焦躁,甚者严重影响正常生活,故治疗时情志疏解不可或缺。临证时配合情志疏解法,可给患者一种心理上的安慰和暗示,在耳鸣症状的控制中发挥重要的作用。情志疏解法即“坦然面对,六不关注”：不要刻意去感受耳鸣的存在及音调的变化；不要担心耳鸣是否加重,是否会引起未来听力下降,耳鸣何时会消失；不要试图寻找耳鸣原因；不要询问他人耳鸣情况并将此与自己进行比较；不要照镜子去寻找头颈部的异常；不要自行搜索有关耳鸣的相关知识。药物治疗联合情志疏解法是张勤修教授治疗耳鼻喉科慢性疾病的特色之一,在耳鸣这种主观感受较强的疾病中尤为适用。

3 病案举隅

患者,女,56岁,2021年3月10日初诊。主诉：自觉双耳内鸣响4个月余。患者4个多月前无明显诱因突发双耳内鸣响,如“蝉鸣声”,夜间尤甚,伴自觉听力下降,无其他特殊不适。平素脾气暴躁易怒,其间曾多次辗转就诊,反复治疗效果不显。今为求中西医结合系统治疗于我科就诊。刻下症：耳鸣,食欲可,夜眠差,二便正常,舌暗红,苔白,脉弦。专科检查：双侧外耳道通畅,双鼓膜完整,标志清。听力检查：双耳全频感音神经性听力下降,双耳鼓室图A型,耳鸣无法匹配。西医诊断：感音神经性耳鸣。中医诊断：耳鸣（气虚夹瘀证）。治以健脾益气、活血通络,给予补阳还五汤加减。组成：黄芪20 g,当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、五味子、石菖蒲、乌梅、浮小麦、丹参、醋北柴胡各10 g。免煎颗粒,6剂,每日1剂,每日3次,温水冲服。嘱患者尽量做令身心愉悦之事,不要刻意关注耳鸣,夜间可放令人身心放松的轻音乐以助睡眠。2021年3月17日复诊：患者耳鸣较前改善,但仍影响睡眠,心情逐渐好转,舌暗苔白,脉平。在上方基础上加厚朴、粉葛、升麻各10 g,6剂,服法同前。嘱患者适当运动,放平心态,保持心情愉快。2021年3月25日三诊：患者耳鸣明显减轻,不影响生活和睡眠,精神佳,睡眠可。继予前方6剂,巩固疗效。此后随访1个月,患者已无耳鸣。

按语：“木郁之发……甚则耳鸣旋转”,肝失疏泄,升降失调,浊气上壅,发为耳鸣。“肝病者……耳无所闻”,肝经有病,可发为耳鸣。《严氏济生方·耳门》载：“七情所感治乎心。医疗之法,宁心顺气,欲其气顺心宁,则耳为之聪明矣。”耳病亦可从心论治。该患者为中老年女性,平素情志易怒,肝失疏泄,气机不畅,津血内停结成瘀血,头面清窍失于濡养,瘀血属阴,故见耳鸣夜间明显,听力下降,心烦难以入睡,查体则见舌暗红,综合考虑辨为气虚血瘀证。治当以健脾益气、活血通络为主,兼顾心肝,以补阳还五汤进行加减。本方重用黄芪补气而使血行,意在祛瘀通络；当归活血通络而不伤血；赤芍、川芎、桃仁、红花助当归活血祛瘀；醋北柴胡性升散,疏肝解郁；石菖蒲开窍通络,使耳窍清透；丹参加强活血化瘀行气之效；浮小麦养心安神；乌梅、五味子性酸,归心、肝经,可益气生津,宁心安神。万物有情,世间冷暖、生活琐事均会影响脏腑气血,故嘱患者尽量调整生活习惯,凡事不可操之过急。二诊时患者症状减轻,方已奏效,继续以益气活血通络为主,辅以升举阳气之品,酌加疏肝解郁之药,配合情志调节之法治疗。三诊时患者耳鸣已明显好转,继以前方前法以继续巩固调理。

4 小结

当前,耳鸣的发病率逐年升高。现代医学研究认为,耳鸣的发生与内耳循环障碍、缺血缺氧及神经传导通路的病变等密切相关,临床多采用血管扩张剂及神经营养相关药物治疗[16]。张勤修教授深刻把握补阳还五汤方药精髓,灵活运用此方治疗耳鸣。其认为耳鸣发病无非虚实两端,虚则脏腑功能衰退,气血不足,实则气机不调,痰浊、瘀血、肝火上扰,故治疗应从气血入手,虚则补,实则泻。但耳鸣病情复杂,早期不可过用补益之剂,应重视通经活血之法,缓图其功,补阳还五汤为不二之选。百病之中,情志为先,情志异常是疾病诱发和加重的重要因素,故在治疗耳鸣时要强调辨证审因联合情志疏解法,尤其对于长期耳鸣者,更应重视情志、心理方面的疏导工作,以解除其紧张、焦虑情绪。

张勤修教授认为,临床医生是治人不是治病,作为一名合格的临床医生,在诊疗疾病时除运用药物外,还应对患者进行体质调理和心理情志的疏导,并指导其正确养生。