国内外老年住院病人衰弱干预的研究进展

王梓涵,魏丽丽,张 艳,孙 彤,于 水

WANG Zihan,WEI Lili,ZHANG Yan,SUN Tong,YU Shui

(School of Nursing,Qingdao University,Shandong 266071 China)

随着我国老年人口比例不断增加，老年衰弱病人也逐年增多。2019年田鹏等[1]对2018年12月及之前发布的我国老年衰弱患病率的研究进行Meta分析，结果显示，我国老年人群衰弱患病率较高，以养老机构(44.3%)最显著，其次是医院(22.6%)、社区(12.8%)，与不同机构老年人群占比存在差异有关。He等[2]研究显示，我国社区老年人衰弱患病率随着年龄增长呈上升趋势,65～74岁老年人衰弱患病率为12.2%，75～84岁患病率为33.2%，85岁及以上患病率为46.8%[1]。老年衰弱是身体机能减退或老年慢性疾病发生发展的结果，且近年来，衰弱已从只强调生理衰弱延伸至生理、心理和社会3个层面[3]，尤其是老年住院病人，常伴有较严重的慢性疾病或急性发作，且病人社会参与度、家庭支持度及经济状况等方面较为特殊[4]。多项研究指出，衰弱常导致不良结局如失能、跌倒、骨折、残疾、认知功能障碍、谵妄、抑郁、再住院、死亡等，因此住院期间老年病人更要警惕衰弱的发生和严重程度[5-8]。目前国内外针对老年衰弱的干预措施主要包括营养、运动、药物、心理等多个方面，本研究将对老年衰弱的干预研究进行综述，从干预内容、评价工具两方面阐述最前沿研究进展，为老年人衰弱的科学干预与管理提供新思路。

1 衰弱的定义

老年衰弱主要包括躯体衰弱和认知衰弱。躯体衰弱由美国约翰霍普金斯大学Fried等[6]在2001年正式提出，但临床上还未形成对衰弱统一的定义，目前研究者认同度较高的是2004年美国老年医学会提出的：衰弱是指涉及神经肌肉、代谢、免疫等多个系统发生病理生理变化的老年人，因年龄、营养等因素引起的生理储备下降，导致机体易损性增加和抗应激能力减退的非特异性状态[9]。中医学中并无与老年衰弱相关疾病名称，但结合老年衰弱的特点及中医病因病机的分析，中医领域中将其命名为“衰老病”[10]。近年来，关于衰弱的研究不只局限于躯体，认知衰弱得到越来越多的关注。认知衰弱在2013年被Kelaiditi等[11]首次定义为老年人(排除阿尔兹海默症及其他痴呆)同时存在躯体衰弱及认知障碍的一种临床综合征。老年衰弱不是单一疾病的发展过程或结局，其核心特点是多个生理系统的储备功能下降[12]。老年衰弱没有典型的临床表现及特征性的理化指标，多表现为疲劳、消瘦、无力等，但衰弱的发生与发展可能会导致病人失能甚至更严重后果[13-14]。

2 老年衰弱的干预方案

衰弱的发生与发展不仅会造成老年住院病人的生理机能下降，对应激敏感，极易引发如跌倒、坠床等不良事件[5-8]，甚至导致病人失能等严重后果，严重影响病人生活质量。但衰弱前期及衰弱具有潜在的可逆性，尽早识别、尽早实施干预能够延缓或改变老年住院病人衰弱的进展，对提高老年病人生活质量、改善疾病结局具有重要意义。

2.1 营养干预 老年人由于机体器官功能衰退、摄入不足等原因引起的营养不良是诱发老年衰弱的重要原因之一，合理有效地补充营养可改善老年人的衰弱状态。Gaillard等[15]研究提示，老年人应至少摄入每天每千克体重104.5 kJ的能量来满足日常能量供应需求,若摄入量过低则会导致体重下降和肌无力，引发衰弱，甚至增加死亡风险。蛋白质补充是老年衰弱病人营养干预的重要内容，可以预防老年衰弱病人躯体功能减退、增加体重、增强握力等。Kim等[16-17]在研究蛋白质、能量补充与老年衰弱的关系时，给予社区衰弱老年人每天400 mL的液体配方食品，在每日正常饮食的基础上额外每天补充1 672 kJ能量和25 g蛋白质，为期12周。结果显示与轻度衰弱的病人相比，重度衰弱的病人在身体功能评分和运动组简易体能状况评分分别提高52.4%和44.6%，且能从事短时间的体力活动，提示补充蛋白质、能量可有效改善老年衰弱病人的活动能力、身体机能，建议对于有营养不良风险的衰弱前期及衰弱病人，给予热量及蛋白质补充。

维生素D可改善肌力及神经肌肉的功能，间接减少老年人跌倒的次数。孙凯旋[18]研究的241例老年住院病人中，有93.36%的病人存在维生素D不足的情况。国外研究也表明，低水平的25羟维生素D与衰弱呈正相关[19]。维生素D的低水平状态与衰弱的表型相关[20]，且亚太区由于接触阳光机会少，维生素D合成下降，维生素D缺乏在老年人尤其是失能老年人群体中较为普遍。虽然维生素D治疗衰弱的试验效果还未在临床上得到准确评价，但已有证据证实，老年人可以通过补充维生素D来改善肌肉、骨骼状态和稳定步态，从而降低跌倒发生的风险。但值得关注的是，对于尚无维生素D缺乏的老年人群，高剂量维生素D补充反而会增加跌倒和骨折风险。

目前针对老年衰弱的营养干预研究，多集中于营养不良的衰弱老年人，证据支持进行营养补充，但对于非营养不良的衰弱老年人群，支持营养补充的证据尚不足，日后可着眼于适合我国老年人体质、饮食习惯的营养干预研究，为我国老年衰弱营养管理提供借鉴。

2.2 运动干预 2019年国际衰弱和肌肉减少症研究会议(ICFSR)制定的最新指南——《国际临床实践指南：身体衰弱的识别和管理》[21]中指出运动是治疗衰弱最可行的方法，长期低强度的运动对老年衰弱病人具有重要作用,尤其是多种模式的运动(结合阻力训练、有氧训练和平衡训练)能够有效减轻老年人衰弱的程度。

2.2.1 运动方式 针对老年衰弱的运动干预研究以多种形式的组合运动最常见，包括抗阻运动、有氧运动、平衡运动等。

利用哑铃、杠铃、弹力带等工具的抗阻运动可提升肌肉氧化能力，增强肌力，进一步改善衰弱，减少失能。Chen等[22]研究表明，抗阻运动可以使81.8%的老年人的衰弱状态得到逆转，93.9%的老年人体力活动能力好转，且老年人的握力平均增加5 kg，4.5 m步行时间缩短1.27 s。给予平均年龄87.3岁的老年人抗阻运动为主的干预，显示运动组简易体能状况评分平均增加2.2分，Barthel指数平均增加6.9分,且未观察到运动带来任何不良结局[23]。以上研究均提示可以将抗阻运动干预应用于包括超高年龄老年人群在内的衰弱人群中。

单独进行有氧运动、平衡运动干预的研究较少，大多数与其他干预方式相结合。Villareal等[24]研究显示，与单独有氧运动相比，联合抗阻运动在提升老年人体能、步速和肌力等方面更有效；与此同时,进行单独有氧运动时,骨密度下降更明显。Yamada等[25]对社区老年人进行为期6个月的渐进性步行联合营养干预，研究结果发现老年人25羟维生素D水平、骨骼肌质量指数明显增高。由此可见，单独进行有氧运动可能会对骨骼产生影响，需同时进行抗阻运动、营养干预。平衡训练不仅可以改善病人的衰弱状态，还可以起到预防跌倒、改善病人认知状态、防止抑郁的目的[26]，其中简式太极拳训练[27]、八段锦[28]可以有效防止衰弱前期的老人因躯体功能下降而进入衰弱期，还能缓解抑郁等不良情绪。

近年来，越来越多的学者致力于多元化运动模式的研究。Clegg等[29]在社会-认知-行为改变模式理论框架的基础上建立了HOPE(The Home-Based Older People′s Exercise )模式，包括抗阻运动、有氧运动、平衡训练和柔韧性训练4种运动类型。Clegg等[30]应用HOPE模式开展的一项临床随机对照试验结果显示，干预组起立行走计时测试(TUGT)得分优于对照组，证实其具有降低老年衰弱病人跌倒风险的作用。郭金花等[31]在研究个体化多元运动干预对老年病人衰弱状态和躯体功能的改善效果时，给予对照组病人常规护理措施，试验组病人接受在对照组护理措施基础上的个体化多元运动干预措施，干预12周后评价，结果显示，试验组较对照组在步速、TUGT方面改善明显。综上所述，可在临床推广多元化运动干预模式，但目前国内对多元运动干预的研究相对较少，还需对适合我国老年人体质与习惯的运动方式进行研究，运动强度和频率的确定也需进一步研究探讨。

2.2.2 运动强度 目前大多数研究采取低、中强度训练，这种方式安全性高但需要较长时间才能达到有效干预目的。近年来，结合了短暂高强度运动与长时间低强度恢复运动的高强度间歇训练(high-intensity interval training,HIIT)开始被应用，Losa-Reyna等[32]将HIIT运用于老年衰弱病人，采用以抗阻训练为主的HIIT对75岁以上的病人进行6周运动干预，结果显示，该方式改善了64%的老年人的衰弱状态。Rogers等[33]采用多水平生长曲线模型对8 649名50岁及以上非衰弱中老年人的身体衰弱状态轨迹进行了统计分析，在10年随访中发现，65岁以上的老年人进行中等强度的运动可以有效预防或减缓衰弱的进展，而高强度的运动则能够显著地降低残疾的发生率、改善身体机能、延缓衰弱的进展。但上述方法安全性与有效性还需要进一步验证。

2.2.3 运动频率 越来越多的研究推荐老年人进行多种模式相结合的运动干预,曹梦宇等[34]对国外研究[35-37]的运动频率进行总结，推荐运动频率为每周2次或3次运动,每次运动约1 h,包括5～10 min热身(平衡运动)、30 min有氧运动、10～20 min抗阻运动和5～10 min放松。但此运动频率是否适合我国老年人的体质及运动习惯，还应在后续的研究中验证。

目前，国外关于老年衰弱病人的运动干预研究报道较多，而国内相关研究较少。由于国内外老年人身体素质、运动方式、生活习惯、干预接受程度间存在差异，应积极探索适合我国老年衰弱病人的运动干预模式、运动强度及运动频率。

2.3 认知干预 近年来，关于认知衰弱的研究得到越来越多的关注，研究表明衰弱的老年人较正常老年人认知障碍的发生率显著提升[38]。郑静等[39]针对某养老机构的老年人运用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)和Tilburg衰弱量表(TFI)进行调查后发现，老年人衰弱合并轻度认知障碍的发生率高，说明老年衰弱常与认知障碍同时发生。认知障碍同样对衰弱具有反作用，通过合适的干预可逆转轻度认知功能障碍和衰弱前期[40]。对于老年认知衰弱的管理，多数是在生理衰弱管理的基础上，增加对认知功能的训练，但具体的干预方法仍在探索中。国外资料显示，对具有可逆性认知衰弱的老年病人，建议给予预防干预措施，包括体育运动、认知训练、地中海饮食、保持合适体重和控制血糖、血脂、血压等；对因身体因素导致不良健康后果(如残疾)而导致不可逆认知衰弱的老年病人，建议进行全面的老年评估，采取以康复和维持生活质量为主要目标的多模式干预[41]。Laura等[42]探究多因素干预对老年衰弱病人身体和认知功能影响时，在给予干预组病人有氧运动干预、营养干预的同时指导病人进行记忆训练，干预3个月后病人的生理衰弱指标[简易体能状况量表(SPPB)得分、握力、单脚站立时间]和认知衰弱指标(中短期语言记忆力、命名能力等)均得到明显改善。叶明等[43]也进行了多组分运动处方应用于老年认知衰弱病人的干预研究，但此研究中只给予试验组病人在老年营养健康宣教基础上的多组分运动处方干预，并未给予与改善认知功能相关的干预，虽然其结果显示MoCA评分有所改善，但是否仅给予运动干预就可以改善认知衰弱还需要进一步研究验证。目前国内外对于认知衰弱的干预研究还处于起步阶段，日后还需大量研究指导确定针对认知衰弱的具体干预措施。

2.4 老年衰弱合并慢性病干预 老年人合并其他慢性疾病如2型糖尿病、冠心病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)等是住院病人发生衰弱并可能诱发衰弱加速进展的重要因素，同时衰弱也是加重慢性病进程的危险因素。对老年衰弱合并其他慢性病的病人实施干预，在一定程度上可以改善老年病人的衰弱状态，延缓慢性病的发展进程，对慢性病远期影响的预测、预防有指导意义。张海燕等[44]给予对照组2型糖尿病病人常规护理，观察组病人在对照组措施基础上实施运动联合饮食干预护理模式，结果显示观察组Tilburg衰弱量表指标分值降低幅度、自我管理行为得分、血糖血脂控制水平、体质指数(BMI)明显优于对照组。运动锻炼通过延缓机体功能的减退增加机体抵抗力,从而间接减少病人因糖尿病加重的住院次数，但对合并衰弱的老年糖尿病病人的血糖控制目标,目前尚未有统一标准,对此类病人应结合病人身体状况,制订个体化的降糖方案,并在今后研究与临床应用中验证效果。余真等[45]在研究应用老年综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA)护理对老年衰弱合并CHD病人的临床效果时，给予干预组CGA护理措施,对照组常规护理措施，出院后12个月随访结果显示，干预组日常生活活动能力量表评分、平衡步态评分、认知功能评分高于对照组，抑郁量表评分低于对照组，且心力衰竭再住院率、跌倒再住院率、衰弱再住院率均明显低于对照组，提示应用CGA对老年病人实施长期、持续、个性化干预,能够改善病人躯体功能状况并提高生活质量及自我管理能力。在一项针对老年衰弱合并COPD病人的分级护理干预方法的研究中，研究者将老年COPD合并衰弱病人随机分为衰弱护理组(42例)和常规护理组(42例)，衰弱护理组采用基于衰弱评估的分级护理，常规护理组采用常规护理,结果显示衰弱护理组病人衰弱评分及COPD评分均显著降低，90 d内COPD再住院人数和总次数显著减少，提示针对老年衰弱合并COPD病人采取全面、针对性的分级护理干预措施,可在改善病人的衰弱状态的同时，促进肺康复、减少疾病复发[46]。上述研究均表明，老年衰弱合并其他慢性病的病人，采取积极的衰弱干预措施后，在衰弱状态改善的同时短期内慢性病的发展进程有所减缓，但对衰弱及慢性病的长期影响未能得出结论，对此类病人，建议分析衰弱与慢性病的相互作用关系、影响，为日后进行包括衰弱在内的慢性病管理及相应干预方案的制订提供依据。

2.5 综合干预 老年衰弱是多种因素共同作用的结果，因此相对于单一干预措施而言，多因素的综合干预措施可能使改善衰弱效果更加显著。一项Meta分析显示，蛋白质补充结合抗阻运动可能具有更强的预防老年人肌肉质量衰减和腿部力量丧失的效果，提示营养联合运动干预可能改善老年人躯体功能及衰弱状态[47]。Ng等[48]在研究时，将151人分为营养干预组、认知干预组、运动干预组、联合干预组、对照组，研究结果显示，对照组虽有老年人衰弱情况得以改善，但其他各干预组的效果更好，联合干预组的效果最佳。Chan等[49]在研究基于运动、营养、心理的综合护理对老年衰弱有效性时，将研究对象随机分至低水平护理(low-level care,LLC)组和高水平护理(high-level care, HLC)组，LLC组给予2 h关于营养、运动的教育课程，并给予多媒体教育材料，HLC组在LLC组方案基础上，在6个月内接受了6次现场问题解决治疗且在锻炼期间提供营养咨询，6个月、12个月后评估结果显示，与LLC组相比，HLC组在步行能量消耗、5 m步行时间、握力、计时-起立测试和单腿站立时间方面均有明显改善。对于老年住院病人，可结合老年CGA[50]对其状况进行全面的、综合的评估，基于CGA的多学科个案综合干预，包括营养供应、药物治疗、心理疏导、慢性疾病管理等，用于改善老年人身体、认知功能，以达到延缓衰弱的进展甚至纠正衰弱状态的目的。但一项Meta分析显示，目前支持综合干预对远期临床不良结局影响的证据不足[51]，且国内关于综合干预的研究较少，因此国内关于老年衰弱病人应用综合干预措施的方案需进一步探讨并在长期随访评价效果中验证。

3 干预效果的评价工具

准确评估、识别老年衰弱，并加以干预，对提高老年人的生活质量、减少不良结局以及预测失能有重要意义[52]。目前国内外应用于临床的老年衰弱评价工具主要有从生理功能层面评估的Fried 衰弱表型量表、FRAIL量表、衰弱指数量表(Frailty Index,FI)、临床衰弱水平量表(CFS)；从生理、心理、社会等多层面评估的Tilburg衰弱指数(TFI)、衰弱综合测评工具(CFAI)、CGA等。

司华新[53]以CGA为金标准对衰弱身体表型(Physical Frailty Phenotype,PFP)、FRAIL、SOF指数(the Study of Osteoporotic Fracture,SOF)、TFI、格罗宁根衰弱指标(Groningen Frailty Indicator,GFI)、FI6种衰弱评价工具的诊断性能进行比较，结果显示，FI的诊断性能优于其他几种衰弱工具，且包含了PFP、FRAIL和SOF中身体评估的关键内容，以及TFI和GFI中的重要健康指标，但FI评估过程复杂且花费的时间较长，且需建立在临床检查或疾病诊断结果的基础上，不能将其作为老年衰弱的日常筛查工具；PFP的诊断性能优于SOF，但两者都需测量步速、握力等客观指标；FRAIL无需测量客观指标，可在较短时间内进行衰弱筛查，而且可以准确识别出有不良健康结局发生风险的老年病人。

国际上各种衰弱评估工具研发与应用已日渐成熟，国内也开始着手运用或汉化国外的评估工具，日后的研究可集中于构建符合我国老年人身体素质、心理健康水平、社会支持情况的本土评估工具。

4 小结

近年来，老年衰弱在临床护理领域得到越来越多的关注，也逐渐成为老年护理的研究重点之一，衰弱不仅是引起跌倒、坠床等护理不良事件的重要因素，同时也是导致老年人生活质量下降的重要原因。早期识别老年衰弱并尽早给予切实可行的干预措施是预防老年衰弱以及延缓衰弱进展的关键环节。

尽管目前国内国际上已引发对衰弱的众多讨论，但国内对老年衰弱的干预研究还相对较少，多数研究还处于起步阶段，虽然部分干预措施已被研究证明其有效性，但在临床的推广过程还面临诸多困难，如老年人多伴有其他慢性疾病、生活习惯差异大、体质不同等。而且目前对衰弱的评价工具大多延续国际的评价方法，并没有针对国人实际情况的评估方法和诊断标准。因此，提示研究者今后需更加关注老年衰弱的干预与评价方案，探究适合我国国情的、可操作性强、人群接受度高的衰弱干预方案，以期对老年住院病人衰弱的预防及发生发展提供科学依据与参考。