新时代某公立医院改革实践与思考

■ 王 涵 王培安 曹 岩 陈梓威

随着健康中国战略的全面实施和医药卫生体制改革的不断推进，公立医院作为国家卫生健康服务体系的主体，在新时代背景下持续健康发展需要进行更深层次的改革实践探索。2017年起，徐州市中心医院落实医改精神，以“转方式、调结构、强内涵”为重点，由规模扩张型向质量效益型转变，调整资源配置结构，强化质量内涵建设，综合实力和医疗服务水平进一步提升。本文对该医院改革工作实践经验加以总结，分析其中存在的薄弱环节，并针对性提出建议，为公立医院做好改革工作提供参考。

1 徐州市中心医院改革工作实践经验

1.1 坚持和加强党对医院的全面领导

医院把坚持党的全面领导贯穿于医院工作所有领域和层面，确保党建工作和业务工作“同心同向、同频共振”，确保医院改革发展的正确方向。一是，贯彻落实党委领导下的院长负责制。充分发挥医院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。执行民主集中制，贯彻落实党委会议议事规则，对“三重一大”事项实行集体研究决策。二是，强化思想政治建设。执行党委中心组学习制度，开展党史学习教育，进一步树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。三是，强化党风廉政建设。以巡察整改为抓手，紧紧围绕医药卫生体制改革、医院高质量发展等加强监督检查，落实全面从严治党责任。四是，加强组织建设。加强领导班子和干部人才队伍建设，建立健全把业务骨干培养成党员、把党员培养成业务骨干的“双培养”机制，全面提升医院党组织和党员队伍建设质量。

1.2 健全规章制度，科学完善医院质量安全管理体系

医院坚持以人民健康为中心，把医疗质量安全放在发展首位。医院正逐步建立健全全员参与、覆盖临床诊疗护理服务全过程的医疗质量管理与控制工作责任体系和制度体系。落实首诊负责制等18项医疗质量安全核心制度，分时段、有重点地进行督查、整改和完善；加强过程质量和结果质量管理，加快实现医疗质量信息化、全过程管理；严控药品耗材不合理使用，建立预警监测体系；通过持续改进护理服务质量、提升医院感染管理质量、健全新冠肺炎疫情常态化防控机制等举措，织紧织密防护安全网。

1.3 坚持把社会效益放在首位，维护医院公益性

一是，开展医疗服务价格和医保支付方式改革。落实上级相关政策，优化医院收入结构，提高医疗服务收入占医疗总收入的比例。开展DRG付费，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。二是，推行绩效和薪酬体系改革。将学术科研、团队培养、管理创新等要素纳入绩效体系，建立科学的绩效评价机制。探索建立以体现岗位职责和知识价值为主的薪酬体系。三是，提高医改政策执行力，切实维护患者权益。调整医保政策宣传方式，扎实落实医保政策、优化支付程序，解决患者医保报销困难等问题。

1.4 调整医疗资源分布趋向合理，促进分级诊疗制度建立健全

近年来，医院一直发挥引领示范作用[1]，整合医疗资源，服务基层群众健康。一是，创建区域医疗中心，打造医疗资源“高地”。以国内先进医院为标杆，加强学科建设和人才培养引进，以胸痛中心、卒中中心、肿瘤中心、创伤中心建设为抓手，进一步完善急诊分级分诊制度和急危重症患者救治流程，加强医疗风险管理和“急救绿色通道”建设。二是，发展“院府合作”医联体建设新模式，促进优质医疗资源扩容下沉。2016年，医院与睢宁县人民政府签订了《医疗卫生战略合作协议》，施行“院府合作”。该模式在医联体成员医院的上下联动间加入政府参与主导，政府、医院的职责和定位更加清晰明确，形成责任共同体和管理共同体。政府各相关部门在资金保障、调度管理等方面对医联体进行支持[1]，医院本部帮扶医联体成员医院提档升级，推动分级诊疗制度加快落实。三是，发展远程医疗服务。利用医院建成的远程会诊中心，形成国际国内一流医院-徐州市中心医院-医联体医院-乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的超大范围医疗服务网络，提供专家远程会诊、病例信息共享、检查结果互认等服务，实现国际国内优质医疗资源的本土化、同质化、便捷化。

1.5 注重技术人才要素，建设学习型、研究型医院

一是，强化学科建设。加快建设发展势头强劲的优势学科，打造区域医疗中心；帮助具有潜力的学科找准突破口，走特色发展之路；对“短板”学科实施“补短增容”策略，辅助学科驶入常规发展轨道。二是，做好人才引进和培养工作。积极引进高层次拔尖人才、高水平学术团队和紧缺专业急需人才；健全人才培养制度体系，组建高水平科研团队；加快科研平台基础设施建设，加强国内外学术交流与合作。三是，建设学习型、研究型医院。建立健全政治和业务学习保障体系，教学培训进一步规范化；学习和借鉴国际国内先进的医疗管理理念，创新诊疗技术和管理模式，促进医院综合能力的全面提升；设置专门的临床研究机构，出台鼓励科研创新具体举措，依托医院学科和人才优势，推动临床科研成果转化，提升急危重症救治能力。

1.6 持续完善优质服务，不断提升医院质量内涵

一是，基于智慧医院建设，改善医疗服务。开展导诊咨询、志愿服务、自助打印等多项便民服务，实施分时段预约诊疗，提高诊疗效率，改善患者就诊体验。二是，健全多学科诊疗模式（MDT）和临床路径管理。增加多学科联合诊疗门诊病种，健全单病种多学科病例讨论和联合查房制度，制定临床路径管理评价制度。保证患者所接受的治疗项目标准化、精细化，缩短住院周期、降低医疗费用，提高医疗资源的管理和利用效率。三是，提升护理工作质量。实施责任制整体护理，提供人性化服务，加强医护一体化和护理信息化。四是，加强医务社工和志愿服务。加强和改善医患沟通，提供诊疗援助等患者支持服务。

1.7 建立和完善新冠肺炎疫情常态化防控机制

在新冠肺炎疫情防控期间，医院围绕重症患者救治、医院感染防控、日常医疗保障三大重点，科学防控、精准施策，总体防疫工作得到了上级有关部门的高度认可。一是，成立防控机构，培训防控队伍。在第一时间成立了疫情防控领导小组，制定出台防控应急预案、工作流程及督导制度并严格执行；开展全员新冠肺炎防控和诊疗培训，提高应急处置和医疗救治能力。二是，做好预检分诊和筛查。通过网上预约挂号和分时段就诊减少门诊人群聚集；在医院入口设置红外线测温仪和识别系统并安排专人值守，严格预检分诊。三是，强化发热门诊“哨点”作用。加强发热患者闭环管理，规范和细化发热患者接诊流程。四是，做好院感防控。充分发挥医院感染管理三级网络功能，做好医院职工感染控制培训和考核，定期开展全员核酸检测。五是，做好防疫物资储备及其他后勤保障工作。

2 医院改革成效

2.1 医疗质量和诊疗服务方面

目前，医院开展临床路径病种300个，日间手术病种21个；平均住院日7.8天，较2017年同期下降1.2天；四级手术占比由2017年的22%上升至39.12%；卒中中心DNT时间（急性中风患者从发病入院到静脉溶栓开始给药的时间）缩短到50分钟，胸痛中心抢救成功率达到95%以上。医院诊疗效率、质量显著提升，医疗费用不合理增长得到有效控制。

医院医疗服务辐射江苏、山东、河南、安徽4省接壤地区近20个地市、147个县区。医院承建的徐州市区域医疗远程会诊中心，目前已与美国梅奥医学中心、中国医学科学院阜外医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院等国内外30多所一流医院以及医联体成员单位实现互联互通。医院与各基层医疗机构间上下转诊工作运行流畅，医疗资源提质增量，分布更加合理，就医秩序明显改善。

2.2 人才培养和学科建设方面

医院现有高级职称职工955人，硕博研究生1 026人。近3年，医院引进高层次领军人才53人，引进院士专家团队5个，引进A类团队数量全市排名第1；立项国家省市科研课题159项，荣获国家省市各类奖项31项；在省级及以上刊物公开发表论文1 061篇，其中SCI论文347篇；获授权专利110项，其中发明专利10项；获江苏省新技术引进奖22项。医院现有国家内镜与微创医学培训基地8个，国家药品监督管理局认定的国家药物临床试验机构9个，国家级示范中心4个，国家级临床重点专科培育科室2个，省级临床重点专科22个。2021年，医院分别组织申报了省级心血管病和省级癌症区域医疗中心，成为江苏省内仅有的4家省级区域医疗中心建设单位之一。

2.3 运行管理和基础建设方面

近年来医院以等级医院评审为契机，全方位抓管理、抓质量，促使医院运行模式从粗放管理转向精细化管理。在2017-2020年徐州市公立医院年度绩效考核中，医院连续4年获得“优秀”且排名第1。医院基建工作按计划顺利推进，加大了安全生产投入，对消防、安保设施等进行了升级更新和维护；加强了后勤保障支持，增建了食堂、职工活动等场地和设施。目前，区域医疗中心的基础设施建设正在按计划进行中。

3 思考与启示

经过积极探索，目前徐州市中心医院的改革工作已取得明显成效，同时也暴露出改革过程中的一些薄弱环节。本文在总结以往经验的基础上，分析公立医院综合改革在新时代面临的挑战，提出应对建议。

3.1 确保和坚持公立医院公益性

公益性是公立医院的基本属性。2021年5月，中央全面深化改革委员会通过了《深化医疗服务价格改革试点方案》，指出要强化基本医疗卫生事业的公益性质，提升为人民服务的医疗卫生质量和水平[2]。目前，我国公立医院在坚持公益性方面，仍存在领导管理不全面不完善、执行力不足等困难和问题。针对这些问题，提出以下建议：首先，要加强党的领导。抗疫实践和“三明医改”等改革试点城市的共同经验是，医改要成功，关键是加强党的领导[3]。公立医院应落实党委领导下的院长负责制，把党的领导融入医院治理各环节，把党组织融入医院管理各阶层，确保和推动公立医院向公益性的方向进行改革。其次，要提高维护公立医院公益性的执行力。应紧跟相关政策，制定具体实施计划、方案等，确保政策落实到位。创新多种举措，如在医院绩效考核中加入合理用药、降低平均住院日、成本控制及医院收支结构优化等体现公益性的刚性指标，以及参与推行分级诊疗、开展微创及日间手术、合理控制特需服务数量[4]等，切实维护公立医院公益性，实现医疗服务真正惠及人民。最后，要理顺医疗服务供给者、需求者、支付者三方关系，实现公益性的可持续发展。应充分了解、调节、优化参与医疗服务各方的需求和行为，争取共同的利益基础[2]。

3.2 建立健全现代医院管理制度

随着医药卫生体制改革的不断深化，适应公立医院高质量发展的现代化管理制度亟需建立和完善。公立医院的高质量发展不仅是从政府角度对其进行推进和支持，还要求从公立医院自身角度进行创新和发展。这就需要在当前宏观医改政策下纵深推进现代医院管理制度建设和完善的进度，提升医院管理的科学化、制度化、信息化水平[5]，实现医院治理体系和治理能力现代化。

一是，要制定符合医院治理实际的章程[6]。医院章程是建立现代医院管理制度的重要内容和抓手，是医院实施内部管理、制订各项规章制度的基础，对于医院管理水平、医院公益性、医疗质量安全的改进和提高都具有重要意义。各公立医院可成立专门的章程制定小组，制定出符合国家政策要求、结合医院实际情况的医院章程，组织全院认真学习、贯彻，公开章程并建立健全配套的监督机制确保其正确实施[7]。二是，要将现代医院内部管理制度以信息化进行融合，构建现代医院管理信息平台。可遵循“管理制度化、制度表单化、表单数据化、数据信息化、信息智能化”的管理模式对现代医院内部管理制度体系进行构建。对医院内部组织结构、工作流程及业务结构等方面进行整理、修订和优化，构建现代医院管理信息平台，从而提高医院治理能力的现代化水平[6]。三是，要开展全面质控管理。医院可单独设立质控中心对质量控制统一管理，通过升级基础设施建设、加强重点科室关键岗位管控、规范诊疗行为、严格执行核心医疗制度、坚持全面质控检查和优化综合目标绩效考核等举措，形成医疗质量、护理质量、医技质量、设备质量、消防安全质量和后勤保障质量等全方位的日常管理，最终达到全面质控常态化、规范化、科学化，保障医院的安全平稳、可持续发展[8]。

3.3 加强科技创新和学科建设，提升医疗质量和服务水平

当前，我国公立医院正由规模扩张向质量效益逐渐转型发展，医院内涵质量的提升仍是转型之路上的攻坚点。在科学技术飞速发展和社会竞争日趋激烈的背景下，公立医院应以科技创新为关键点和突破口，加强学科建设，从而全面提升医院医疗质量和服务水平[9]。

进行科研和技术创新，要注重医院科研氛围的培养，加大人才引进和培养力度，加强基础设施建设，出台配套政策，加强资金支持；要坚持以临床问题为导向，注重科研成果转化；要加大对新技术、新设备的引入力度，促进临床一线尽早获益。学科建设是医院内涵式发展的根本，各医院应根据自身发展情况合理制定学科建设规划，同时应注意满足国家当前重大疾病临床需求，以此为导向重点发展重症、肿瘤、心脑血管、儿科、麻醉等临床专科。

结合现阶段新冠肺炎疫情防控需要，在提升医院整体医疗质量和服务方面应重点关注以下几方面：一是，提升诊疗能力。医院应有适量的负压病房，同时要打破治疗手段分科的旧机制，建立以病种为对象的一站式中西医并重的多学科诊治中心。设立药学门诊或用药咨询中心，提供科学合理的用药服务。二是，提升护理能力。实施责任制整体护理，在传染病患者救治中，特别是在病情监测、及时处置、心理支持等方面，要进一步提高护理水平和能力[10]。三是，落实分级诊疗制度。引导大型综合医院向“大急诊＋小门诊”格局转变，将日常门诊、首诊的检验等环节从综合门诊中分离，交由基层医院完成，减小因人员聚集带来的感染风险。大医院在门诊减负后，可以集中力量发展强大的急诊系统、先进的手术住院系统和重症监护系统[11]，进一步提升对急危重症患者的救治能力，确保医疗资源的合理分配和高效利用。

3.4 建立和完善公立医院员工激励机制

合理有效的激励不但能提高医务人员的积极性，还与医疗卫生服务质量及医院运行效率的提高密切相关。但是，目前公立医院员工激励机制的建设方面仍存在一些问题，不利于体现公立医院的公益属性，并制约了其工作积极性[12]。

为适应国家医药卫生体制改革的发展需要，公立医院应探索建立符合新时代发展要求、与医院发展方向和价值观念相一致的员工激励机制，从而增强医院的整体竞争力[12]。公立医 院可通过制定基于薪酬分配总额，多元合一、公平合理的科学薪酬分配制度，创建有针对性的绩效考核体系，改革职称评审制度和完善培训教育体系等措施，建立适应当前医改需要的激励机制，形成良性的竞争环境，促使员工不断提高业务能力，激发创造力和活力，进而实现医院整体实力的增强[13]。