目标血压管理对脑动脉瘤介入术后护理效果及预后影响

潘 霞 张玲霞

南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院神经外科，江苏南京 210006

脑动脉瘤治疗不及时会导致蛛网膜下腔出血、神经功能缺损[1]。脑动脉瘤介入术后恢复会受到血压异常波动等影响[2-3]。面对血压波动问题，护理人员对血压控制缺乏主动性，影响预后[4]。为改进脑动脉瘤介入术血压控制程度构建目标血压管理方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年12 月南京医科大学附属南京医院（以下简称“我院”）行脑动脉瘤介入术患者340 例。根据随机数学表法将其分为对照组和观察组，各170 例。纳入标准：①经全脑血管造影术检查确诊且定位于脑动脉瘤，符合《外科学（第8 版）》[5]中脑动脉瘤诊断标准；②适用于脑动脉介入术治疗指征；③入院时认知功能正常，无沟通交流障碍。排除标准：①严重心肝肾脏器异常；②Hunt－Hess 分级[6]Ⅴ级；③存在原发性或继发性痴呆；④家属中途退组。研究内容经我院医学伦理委员会审议并通过（gky01-436-07）。患者及家属均对本研究内容知情同意并签署知情同意书。对照组男89 例，女81 例；年龄48～70 岁，平均（59.72±5.72）岁；动脉瘤位置：前交通动脉瘤69 例、后交通动脉瘤49 例、基底动脉瘤19 例、大脑后动脉瘤14 例、大脑中动脉瘤19 例；Hunt-Hess 分级为Ⅰ级48 例、Ⅱ级57 例、Ⅲ级54 例、Ⅳ级11 例。观察组男95 例，女75 例；年龄48～70 岁，平均（59.85±5.67）岁；动脉瘤位置：前交通动脉瘤73 例、后交通动脉瘤48 例、基底动脉瘤15 例、大脑后动脉瘤13 例、大脑中动脉瘤21 例；Hunt-Hess 分级为Ⅰ级46 例、Ⅱ级58 例、Ⅲ级53 例、Ⅳ级13 例。两组性别、年龄、发病部位、Hunt-Hess 分级及受教育年限比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

两组均进行常规围介入期护理，即术前健康教育、术后康复锻炼、常规心理疏导、营养干预。

1.2.1 对照组 术后应用抗血管痉挛药物，监测血压变化，血压维持目标是收缩压设定在基础血压上浮10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），常规降压药物指导，抬高床头15°～30°以促进颅内静脉血液回流，降低脑水肿风险。监测颅内压变化。指导避免咳嗽、屏气、用力排便等会引发颅内压增高因素。

1.2.2 观察组 行目标血压管理。组建目标血压管理团队，由我院神经外科护士长、5 名责任护士构成，并由神经外科2 名主任医师为护理人员进行目标血压监测与管理相关知识培训，经考核后上岗。①设定目标血压。术前1 d，护理人员了解既往血压情况，并与医生共同制订术后血压控制目标，收集年龄、合并症、平均动脉压水平信息并进行床旁交接[7]。目标血压设定规则：当年龄＞60 岁，且无并发症，术前收缩压升高20%确定目标血压值；当年龄＞80 岁，目标血压控制在收缩压＜160 mmHg，舒张压＞60 mmHg，将平均动脉压设定在60～70 mmHg；当伴发高血压时，平均动脉压目标值设定为＞70 mmHg。②术后血压监测与干预。调整术后体位时加用高度卡尺，避免体位调整差错。术后护理前将地尔硫卓、乌拉地尔注射液备齐，参照术前1 d所设定目标血压值，在医师指导下选择地尔硫卓注射液（1 ml/h）静脉恒速泵注降压（心率≥90 次/min）；以乌拉地尔注射液（1 ml/h）静脉恒速泵注降压（心率＜90 次/min）。当持续治疗2h 后仍未达到目标血压控制范围内，改地尔硫卓与乌拉地尔联合治疗，调节浓度或速度来维持目标血压，联合泵注起始剂量为5 mg/L，当血压仍高于目标血压20%时，快速推注3～5 ml，每隔10 min 增加泵注速度2～3 mg/h，当血压与目标血压相比下降20%，调整泵注速度较原有泵注速度下降2～3 mg/h，调节间隔时间为10 min。当血压与目标血压相比高于30%，需立即推注5～10 ml后以2～3 mg/h泵注速度每隔5 min 增加1 次。当血压低于目标血压30%时，泵注速度以2～3 mg/h 递减，间隔时间为5 min。当血压与目标血压相比升高幅度达到40%以上，快速推注10～15 ml 后增加泵注速度3～5 mg/h，间隔时间为5 min，当血压低于目标血压40%以上时，以3～5 mg/h 速度递减，间隔时间为5 min。③血压维持与监测。降压药应用期间血压监测频次分别设定为5、10、30 min。术后至苏醒期血压稳定或偏离目标血压幅度仅10%以内者，且持续时间达到6 h，监测间隔时间为30 min；当术后3 h，降压药物输注速度在30 min 内，血压波动偏离目标值30%时，血压与目标血压相比偏离10%～20%时，连续监测2 h 血压稳定者，监测间隔时间为10 min；血压波动偏离目标值40%以上，降压药物前后或快速推注降压药物30 min 内，需要调整降压药输注监测间隔为5 min。④麻醉苏醒期。处于麻醉苏醒期利用Richer 镇静躁动评分（Richmond agitation and sedation scale，RASS）确定躁动风险，当RASS 评分维持在3～4 分时，以5 min为间隔监测血压，如血压下降，下调乌拉地尔泵注速度，至血压稳定；每隔2 h 评估1 次，当RASS 评分达到5～7 分时，及时通知医生。

1.3 观察指标

1.3.1 血压变化情况 收集术前1 h（入手术室前1 h时）、术后即刻（手术完成时）、术后苏醒即刻（术后首次Steward 苏醒评分达到4 分时）、苏醒后1 h 收缩压与舒张压变化情况。

1.3.2 术后护理效果 采集非计划拔管、血压异常波动、躁动、继发脑动脉瘤破裂及脑梗死例数来确定术后护理效果。收集术后住院时间、术后7 d 内晨起血压均值。其中血压异常波动以收缩压＞150 mmHg或＜90 mmHg 为标准[8]；躁动以RASS 评分＞4 分为界定标准。

1.3.3 预后恢复情况 于术前、术后7 d 用格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale，GOS）[9]评估神经功能缺损程度，分为Ⅰ～Ⅴ级，级别越高神经功能缺损程度越低。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计学分析。符合正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示，计量资料比较采用t 检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用Mann-Whitney U 检验，组内成对样本应用Wilcoxon秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时刻血压比较

整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术前1 h、术后即刻、苏醒即刻、苏醒后1 h 的收缩压、舒张压比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；观察组苏醒即刻、苏醒后1 h 的收缩压、舒张压均低于对照组同期（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时刻血压比较（mmHg，）

表1 两组不同时刻血压比较（mmHg，）

注 与本组术前1 h 比较，aP ＜0.05；与本组术后即刻时比较，bP ＜0.05；与本组苏醒即刻比较，cP ＜0.05；与对照组同期比较，dP ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组并发症、住院时间比较

观察组非计划拔管、血压异常波动、脑动脉瘤破裂及脑梗死发生率低于对照组，观察组住院时间短于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症、住院时间比较

2.3 两组术前、术后7 d GOS 评分比较

术后7 d，两组GOS 评分均优于术前，且观察组优于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组术前、术后7 d GOS 评分比较（例）

3 讨论

脑动脉瘤血压波动会增加动脉瘤再破裂风险[10]。血压波动出现到下达医嘱执行至少3 min，控制血压及时性难以保证。高血压、蛛网膜下腔出血等是脑动脉瘤介入预后的不良因素[11-12]。常规护理导致脑灌注量不足，术后出血增加[13-14]。血压控制是避免血压过的高重要方式[15-16]。诱导升压不会增加脑血流量[17]，适度提升平均动脉压能降低组织灌注量异常问题[18]。

目标血压管理能下调血压压水平，住院时间短，降低非计划拔管、血压异常波动、脑动脉瘤破裂及脑梗死发生风险[19]。考虑与目标血压控制更为精准，方案设定与牟科杰等[20]具有相似性。术后体位调整（床头抬高15°～30°[21]，床头高度尺[22]），有效避免术后体位不当问题。目标血压管理术后神经功能缺损程度更低。这一结果与周甜甜等[23]研究结果相似。通过血压监测频次设定、床旁交班[24]、药物靶控输注、药物剂量调节[25]等规范化，使护理人员成为患者血压调剂主导人员。

综上，目标血压管理是脑动脉瘤介入术后血压下调，缩短住院时间，降低多种并发症发生率，改善神经功能的有效方式。