风险护理思维预防连续性血液净化患者下肢静脉血栓形成效果

马 晴 许贤荣 许 静 陈吕静 叶雅君 邬步云 毛慧娟

江苏省人民医院肾脏病重症病区，江苏南京 210000

连续性血液净化是指通过弥散、对流及吸附技术，将血液中多余杂质清除的治疗方法，具有精准控制代谢物量并及时清除有害细胞的优点[1-2]。近年来，随着连续性血液净化适应证范围扩大，该疗法在多种疾病治疗中得到应用，但该疗法中电解质、氨基酸的丢失也导致低磷血症、低血压、血流感染及导管相关静脉血栓等并发症的发生[3-4]。其中，虽然低磷血症发生率最高，为27%～78%，平均发生时间为（34±23）h，但对患者生命安全威胁最大的为静脉血栓[5-6]。由于部分患者受技术要求及年龄限制，中心静脉置管多选择股静脉置管，而股静脉置管静脉血栓发生率高达21.4%，其发生风险远高于其他部位置管发生率[7]。若不及时采取有效的预防措施，一旦发生血栓，不仅增加治疗难度，且严重者导致患者死亡。风险护理思维能够针对护理中的危险因素，开展全面而细致的护理管理，最大化地减少护理风险[8]。为此，本研究就风险护理思维预防连续性血液净化患者下肢静脉血栓形成效果进行深入研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月至2021 年9 月在江苏省人民医院接受连续性血液净化治疗的92 例患者为研究对象。采用信封法将患者分为对照组和观察组，每组各41 例。纳入标准：①经股静脉穿刺置管血液净化；②年龄＞18 岁；③血液净化治疗＞24 h。排除标准：①穿刺部位破损、感染、血肿；②广泛腔静脉系统血栓形成；③伴有严重的凝血功能障碍；④合并认知障碍、听视力障碍及沟通障碍；⑤合并严重感染；⑥下肢静脉曲张或深静脉血栓病史；⑦肝素药物禁忌证；⑧合并恶性肿瘤、糖尿病、严重肥胖、腿部创伤、骨髓增殖性疾病或近期外科手术史。研究通过医院伦理委员会审批（20200126）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

两组各指定10 名护士进行干预，要求具有护士证且护龄＞2 年。

1.2.1 对照组 对照组实施常规护理。①健康宣教：向患者及家属讲解下肢静脉血栓发病机制、临床表现及危险性，并向患者讲解下床活动的重要性。②监测：密切监测患者下肢腿围、肢体皮肤颜色、温度，发现异常及时对症处理。③置管管理：患者入院后，于腹股沟韧带下2～3 cm、股动脉内侧1 cm 处使用双腔导管在超声定位或超声引导下穿刺，在血液净化过程中使用肝素抗凝。隔天换药，抽出管路中肝素盐水，丢弃可能含有血栓的血液，并用1 250 U/ml 肝素盐水正压封管。

1.2.2 观察组 观察组在对照组基础上实施风险护理思维。（1）营养支持：保证患者体液平衡，病理状态下、发热后体温每升高1℃，热量摄入增加10%。经口进食者，将能量换算为具体克重食物，鼓励患者多进食。不能经口进食者，可选择肠内外营养补充机体热量需求。（2）液体管理：对于脱水治疗患者，需要给予补液处理，保持血管充盈，并建议患者每天饮水量2 000～3 000 ml。（3）体位管理：保持肢体外旋外展45°，床头抬高45°，置管肢体抬高30°，保持中凹卧位。（4）肢体保暖：血液净化过程中利用仪器加热装置，根据患者实际体温调节温度。置换液或透析液使用前升温至36～37℃后使用，血端管路应用血液加温泵加热。四肢戴自制保暖套，腿部盖好棉被，密切监测肢体末梢循环情况。（5）肢体关节运动：邀请康复科医生为患者制订康复方案，鼓励患者根据运动方案进行运动。①踝关节背屈。患者卧位，护士辅助患者做绷脚、勾脚运动，力度以患者小腿前侧有轻微酸胀感、后侧有牵拉感为宜。完成后换另一侧进行，维持姿势3～5 s，3 次/d。②踝关节旋转。保持足背部与下肢呈90°，旋转足部，顺时针旋转后转变为逆时针旋转，旋转角度为60°～70°。完成后换另一侧进行，10 次/组，3 组/d。③踝关节伸展。患者一侧腿部伸直，护士用毛巾牵住足部向后拉，以肌肉有紧绷感为宜，维持紧绷状态25～30 s，3 次/组，3 组/d。（6）下肢肢体按摩：用掌根从患者腿根部循经由肢体远端向近心端按摩，5～10 次。应用捏揉手法，五指循经由肢体远端向近心端对捏揉搓，3～5 次。应用拍打法，循经由肢体远端向近心端拍打，5～10 次，按摩力度适中。

1.3 观察指标

①血液流变学指标：于干预前后采集患者空腹静脉血5 ml，应用全自动血液流变学分析仪检测全血黏度低切、全血黏度高切、全血黏度中切及血浆黏度[9]。②静脉血流速度：护理前及护理1 周后，应用彩色多普勒超声监测两组股静脉及腘静脉血流速度[10]。③下肢肿胀及下肢静脉血栓：每天在同一时间同一部位测量患者双下肢腿围，外踝上10 cm、膝关节上10 cm、膝关节下10 cm 周径，观察患者腿部是否出现增粗及肿胀情况，对于出现肿胀者，明确是否发生下肢静脉血栓[11]。下肢静脉血栓：采用便携式彩色多普勒超声检查，超声显示下肢静脉腔内有低回声，静脉管腔内不可见彩色血流信号，经手挤压后仍为出现彩色血流信号，静脉管腔直径增宽，且在用力挤压后不会回缩。或静脉管腔内虽存在彩色血流信号，但充盈度较低，出现管腔充盈缺损等临床症状[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血液流变学指标变化情况比较

干预前，两组血液流变学指标变化情况指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预1 周后，两组全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血浆黏度低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后血液流变学指标变化情况比较（mPa·s，）

表2 两组干预前后血液流变学指标变化情况比较（mPa·s，）

注t1、P1 表示两组干预前比较；t2、P2 表示两组干预1 周后比较

2.2 两组干预前后静脉血流速度比较

干预前，两组静脉血流速度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预1 周后，两组股静脉及腘静脉血流速度高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后静脉血流速度比较（cm/s，）

表3 两组干预前后静脉血流速度比较（cm/s，）

2.3 两组肢体肿胀及深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）发生情况比较

观察组肢体肿胀、DVT 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组肢体肿胀及DVT 发生情况比较[例（%）]

3 讨论

3.1 降低连续性血液净化患者血液黏稠度，提高血流速度

本研究结果显示，干预1 周后，两组血液流变学指标水平均低于干预前、股静脉及腘静脉血流速度高于干预前，其中观察组血液流变学指标水平更低、股静脉及腘静脉血流速度更高，与吴函书等[13]研究结果一致。分析原因：血液净化过程，使用肝素抗凝可避免体外循环凝血而引起的血液丢失[14-16]。而肝素中含有2 种多糖交替连接的多聚体，通过与抗凝血酶的结合，灭火凝血因子，降低凝血因子的抑制作用，预防血液高凝状态[17-18]。因此，两组在接受护理干预后，血液黏稠度得到改善。此外，观察组中注重对患者进行营养支持，充足的营养及液体支持能够提高患者血管充盈度，预防血液浓缩，提高血流速度。肢体摆放选取中凹卧位、肢体关节运动及下肢肢体按摩可促进下肢血液循环，预防下肢回流受阻。

3.2 降低连续性血液净化患者肢体肿胀及DVT 发生率

接受连续性血液净化治疗者多为危重症患者，机体处于高应激状态，且多存在流血倾向[19-22]。同时，连续性血液净化患者置管部位多为下肢股静脉置管，其侵入性操作造成血管壁损伤，某些疾病需要脱水治疗，导致血液黏稠度升高[22-25]。加之连续性血液净化患者肢体制动及卧床时间较长，维持静脉血液循环的静脉泵系统功能丧失，导致血流速度减慢，甚至发生血液瘀滞，这些因素导致连续性血液净化患者成为DVT高发人群[26-28]。在整体干预措施中，系统针对可能引起DVT 发生的危险因素实施全面预防，促进肢体血液循环，降低血液黏稠度，从而有效降低预防肢体肿胀及DVT 发生率。本研究结果显示，与对照组比较，观察组肢体肿胀及DVT 发生率较低，与Drummond 等[29]研究结果一致。提示风险护理思维可降低连续性血液净化患者肢体肿胀及DVT 发生率。分析原因：观察组护理过程采用下肢肢体按摩，可在一定程度改善血流状态，早在2014 年《中国血液透析用血管通路专家共识（第1 版）》[30]中便提出将手法按摩作为预防血栓的重要干预手段，可见按摩可作为降低连续性血液净化患者血栓风险的重要方法。

近年来，随着血液技术的不断发展，连续性血液净化已被广泛应用于多种危重疾病主要辅助治疗手段，但由于置管位置的特殊性，可导致血液流动速度减缓和血液高凝状态导致患者发生DVT 风险性增加。风险护理思维是通过识别发生DVT 风险因素，系统针对可能引起DVT 发生的危险因素实施全面预防，可加速下肢静脉血流速度，预防下肢静脉血栓及肢体肿胀的发生。可见降低预防连续血液净化预防DTV效果毋庸置疑，是可以应用于临床的有效干预措施。