认知行为疗法对慢性心力衰竭并焦虑抑郁患者心理状态、睡眠状况及心功能的影响研究

王嘉玮 武业琛 张艳平 杨 帆 王春梅 孙冰岩 张 铮 赵颖逾

1.河北省秦皇岛军工医院心内一科，河北秦皇岛 066000；2.河北省秦皇岛市九龙山医院康复医学科，河北秦皇岛 066000

慢性心力衰竭（以下简称“慢性心衰”）是心血管病严重或终末阶段引发的系列临床症状，近年来其发病率、致死率不断升高。研究显示，慢性心衰患者大部分合并焦虑抑郁的负性情绪甚至演变为心理疾病，生理和心理相互影响而形成恶性循环[1]。对合并精神心理疾病的心血管群体称为“双心”患者，鉴于此，河北省秦皇岛军工医院（以下简称“我院”）对该类患者采取“双心”同治的干预措施取得良好效果[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 月至2021 年12 月我院收治住院治疗的160 例“双心”患者为研究对象。纳入标准：①慢性心衰病史＞3 个月；②纽约心脏病协会（New York Heart Association NYHA）心功能分级[3]为Ⅱ～Ⅲ级；③焦虑自评量表[4]评分＞40 分；④满足中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）关于睡眠障碍诊断内容[5]。排除标准：①合并严重躯体或脑部器质性疾病；②收缩压＜95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。③研究前接受系统睡眠、心理干预；④明确表示拒绝配合本研究。

按照随机数字表法将其分为对照组、观察组，每组80 例。对照组男48 例，女32 例；年龄61～83 岁，平均（70.13±6.58）岁；病程3～12 年，平均（8.56±2.61）年；NYHA 心功能分级Ⅱ级9 例，Ⅲ级71 例；心衰病因：心肌梗死24 例，心肌缺血22 例，心肌炎16 例，扩张型心肌病12 例，肥厚型心肌病6 例。观察组男52 例，女28 例；年龄62～81 岁，平均（70.53±6.61）岁；病程2～13 年，平均（8.47±2.58）年；NYHA 心功能分级Ⅱ级12 例，Ⅲ级68 例；心衰病因：心肌梗死25 例，心肌缺血23 例，心肌炎14 例，扩张型心肌病11 例，肥厚型心肌病7 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。患者已了解研究内容并签署知情同意书。本研究经伦理委员会批准。

1.2 干预方法

两组均接受对症药物治疗，给予强心、利尿剂、β 受体阻滞剂，同时口服沙库巴曲缬沙坦钠片（北京诺华制药有限公司，生产批号：SDL973）50 mg/次，2 次/d，每用药1 周后观察患者病情及耐受情况进行剂量调整，每天最高服用剂量不得超过200 mg。

对照组在此基础上采取常规心理干预。综合评估患者的心理状况，针对其心理问题实施针对性疏导，通过科普慢性心衰并焦虑抑郁的相关知识，引导患者正确对待自身病情，走出认知误区，积极配合治疗。定期组织病友交流会，鼓励患者互相交流经验及心得，互相鼓励和关心，增强战胜疾病的信心。

观察组在药物治疗基础上配合认知行为疗法，包括①认知干预。向患者详细讲解慢性心衰临床特性、治疗措施、转归效果，纠正患者对自身疾病的错误认知，以积极的心态面对病情和医护干预，在院时对患者进行小组/个体干预，出院后以电话/微信形式进行指导干预，1 次/周，10～20 min/次。②行为干预。指导患者遵医用药；进行放松性训练，首先收缩一组肌群，收缩时间为7～10 s，仔细体会放松并掌握保持放松的技巧，依次从上肢、脸面、躯干、下肢的顺序对每个肌群进行收缩-舒张，从生理放松逐渐达到心理放松，2 次/d，20～30 min/次；让患者在30 m 距离内来回行走，持续6 min，每隔2 min 提醒患者，并监测患者生命体征（心率、呼吸、脉搏）变化。③睡眠干预。包括刺激控制疗法与睡眠限制疗法，让患者能够顺利将睡眠环境与睡意建立联系，并控制卧床清醒时间，让患者更容易进入睡眠状态。

1.3 观察指标

两组均接受为期3 个月的干预，分别于干预前后对以下指标进行评估：

①心理状态：使用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[6]、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[7]进行评估。HAMD 使用五级评分法，严重焦虑≥35 分，肯定存在焦虑20～＜35 分；可能有焦虑8～＜20 分；正常0～＜8 分；HAMA 使用五级评分法，严重抑郁≥24 分，肯定存在抑郁17～＜24 分；可能有抑郁7～＜17 分；正常0～＜7 分。

②睡眠质量：使用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[8]进行评估。该量表包含睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍、入睡时间、日间功能障碍5 个项目，每个项目均按照3 级评分，总分为各项目总评分之和，分值越高，患者睡眠质量越差。

③心功能指标：使用彩色多普勒超声仪（日本株式会社日立制作所，日立ALOKA ARIETTA850）对患者左室收缩末期内径（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）进行检测，并据此完成左室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）计算。

④脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）检测：采集两组空腹静脉血5 ml，5 000 r/min 常温离心10 min，离心半径为15 cm，取血清。采用免疫荧光法测定BNP水平；采用化学发光法检测cTnl、CK-MB 水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后心理状态、睡眠质量比较

干预前，两组HAMA、HAMD、PSQI 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后，两组HAMA、HAMD、PSQI 评分较干预前降低，且观察组低于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后心理状态、睡眠质量比较（分，）

表1 两组干预前后心理状态、睡眠质量比较（分，）

注 与本组干预前比较，aP ＜0.05。HAMA：汉密尔顿焦虑量表；HAMD：汉密尔顿抑郁量表；PSQI：匹兹堡睡眠质量指数

2.2 两组干预前后心功能指标比较

干预前，两组心功能指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组LVEDD、LVESD 较干预前降低，且观察组低于对照组；两组LVEF 较干预前升高，且观察组高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后心功能指标比较（）

表2 两组干预前后心功能指标比较（）

注 与本组干预前比较，aP ＜0.05。LVESD：左室收缩末期内径；LVEDD：左室舒张末期内径；LVEF：左室射血分数

2.3 两组干预前后BNP、cTnI、CK-MB 水平比较

干预前，两组BNP、cTnI、CK-MB 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后，两组BNP、cTnI、CK-MB 水平较干预前降低，且观察组低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后BNP、cTnl、CK-MB 水平比较（）

表3 两组干预前后BNP、cTnl、CK-MB 水平比较（）

注 与本组干预前比较，aP ＜0.05。BNP：脑钠肽；cTnI：心肌肌钙蛋白I；CK-MB：肌酸激酶同工酶

3 讨论

慢性心衰合并焦虑抑郁患者产生心理障碍的机制包括神经体液机制、自主神经调节机制、免疫相关机制、社会心理相关机制，生理、社会等多种因素造成患者承受巨大的精神压力并引发心理疾病，近年来临床对于合并心理精神问题的躯体疾病患者越来越重视，特别是心血管疾病患者，已有学者认为严重的焦虑、抑郁症状是引发心血管不良事件的高危因素[9-10]。

“双心”综合治疗干预指针对心脏、心理两个方面展开，我院对慢性心衰患者在药物治疗方面选择沙库巴曲缬沙坦钠片，其为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，优势在于双靶点调节，不但能够阻断AT1，还可抑制脑啡肽酶，其中脑啡肽酶对心血管病患者病情影响承担重要的角色，其作用在于分解利钠肽并影响水钠代谢，对患者机体的影响表现在抑制醛固酮分泌、降低肾素分泌、拮抗醛固酮滞钠离子，BNP 能够短时间内缓解患者机体动脉血管压力及肺毛细血管楔压，从而达到降低心脏前后负荷效果[11-12]。应用沙库巴曲缬沙坦钠片干预后阻断脑啡肽酶从而强化利钠肽系统，调整肾素-血管紧张素-醛固酮系统，缓解心衰症状。

本研究结果显示，干预后观察组心理、睡眠质量优于对照组（P ＜0.05）。提示认知行为干预对慢性心衰患者具有重要的价值，相关学者发现，慢性心衰患者运动康复行为干预中，消极情绪是影响质量的重要因素[13-14]。在纠正认知并进行行为干预后，患者能够正确面对自身疾病，对相关医护行为不再有抵触心理，同时提高睡眠质量，进一步缓解因睡眠障碍引发的焦虑、抑郁情绪[15-19]。而本研究也确认了对慢性心衰患者采取“双管齐下”治疗措施的正面价值，与相关研究结果[20-22]相似。本研究结果显示，干预后，观察组BNP、cTnI、CK-MB 水平低于对照组。提示联合认知行为干预能够有效减轻心肌缺血、损伤程度，保护受损心肌细胞，效果更优[23-25]。

综上所述，对慢性心衰患者在药物控制基础上辅以认知行为干预，能够更好地达到病情控制效果，调整患者心理及睡眠障碍，改善患者心肌指标，从生理、心理发挥治疗作用，值得推广。