社区卫生服务中心全科医学临床质量状况及存在问题分析

金花 ，易春涛 ，倪衡如 ，顾雯烨 ，顾江涛 ，陈宇革 ，于德华 *

加强临床质控督查是提高医疗质量的有效途径。通过全科临床质控督查可对区域内基层医疗卫生机构全科临床质量进行系统评价，进而发现全科临床质量管理中存在的问题，最终达到“以评促建”“以评促改”“评建结合”的目的［1］。上海市在全国率先开展了基层医疗卫生机构全科临床质量管理工作，于2018年成立了上海市全科医学临床质量控制中心（简称“质控中心”）。“质控中心”通过连续两年对上海市全市社区卫生服务中心开展全科临床质控督查，建立、健全全科临床质量管理考核评价制度与规范，逐步建立了市、区两级全科临床质量管理体系，助力了上海市全科医学学科的建设和发展。本研究通过对历次全科临床质控督查结果进行分析、比较，旨在为持续改进与提升上海市基层医疗卫生机构全科临床质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年5月和2020年7月，整群抽取上海市全市社区卫生服务中心为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 采用“质控中心”制定的《上海市社区卫生服务中心全科医学临床质控督查标准（基层医疗机构版）》（简称《标准》），对上海市社区卫生服务中心进行“全覆盖式”的全科临床质控督查。在前期调研和文献研究基础上，结合上海市医疗质量控制管理事务中心管理规范，“质控中心”以系统论为指导，以“结构-过程-结果”评估模型为依据，从资源配置、过程质量管理和结果质量3个层面确定了评价框架；采用德尔菲法（于2018年12月组建了由33名来自上海市16个行政区的社区卫生服务中心管理者、综合性医院全科医学科管理者、高校全科医学教育师资及卫生管理研究员组成的专家小组）与层次分析法，建立了包括7个一级指标、16个二级指标、55个三级指标的上海市全科医学临床质量控制标准督查体系。以上海市全科医学临床质量控制标准督查体系为依据，制定了《标准》和《上海市社区卫生服务中心全科医学临床质控督查评分表》（简称《评分表》）。7个一级指标及其权重分别为基本条件（10分）、全科医生人员配备及岗位职责（10分）、

全科医疗质量管理（25分）、全科医生疾病诊疗能力（25分）、全科医生慢性病管理与处置能力（20分）、全科医师教育与培养（10分）、全科医学教学与科研（10分），见表1。标准分为前6项指标得分之和，满分为100分；全科医学教学与科研指标得分为附加分。经过2019年的全科临床质控督查，全市社区卫生服务中心在基本条件维度、全科医疗质量管理制度制定指标上普遍达标。因此，2020年的《标准》中，将基本条件维度权重由2019年的10分降至6分，将全科医生疾病诊疗能力维度权重由2019年的25分增加到29分（增加的4分对应内容为新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化背景下的疾病诊疗能力）；同时，对涉及全科医疗质量管理制度制定指标的考核评价标准进一步细化，要求各迎检单位在建立各项管理制度的基础上，深化制度建设（全科医疗质量管理维度权重不变）。

表1 上海市社区卫生服务中心全科医学临床质控督查标准（适用于基层医疗卫生机构，2019年版）Table 1 Clinical quality control and supervision standards for general medical care in Shanghai's community health centers（2019 primary care version）

（续表1）

1.2.2 调查过程 根据地理位置，将全市16个行政区分为东（浦东新区二次划分为浦东西片区、浦东东片区、浦东南片区）、西（普陀区、嘉定区、青浦区）、南（长宁区、金山区、松江区）、北（杨浦区、崇明区、宝山区）、中南（徐汇区、闵行区、奉贤区）、中北（静安区、黄浦区、虹口区）6大片区，每个片区设置1名负责人。由片区内的市、区两级质控督查专家组成质控督查小组（5位专家组成，其中市级专家作为片组长），在遵循“同行政区专家回避”的原则下，采用“咬蛇尾式交叉互查”的方式开展全科临床质控督查工作。质控督查小组对照《标准》，通过实地检查（查看标准化全科诊室、病房配置情况）、资料查阅（现场查阅社区卫生服务中心质控会议记录、质控规章制度、质量管理考核记录、质控缺陷追踪分析记录、质控相关培训内容等）、技能考核等形式，逐条逐项进行考核打分。技能考核采用现场实际操作考核、无纸化网络考试的方式进行，考核内容包括：应诊能力考核、SOAP（subjective，objective，assessment，plan）病历的书写、专业理论与临床技能操作考核。将各项指标的得分情况、得分依据和扣分依据记录于质控中心统一制定的《评分表》中。全科临床质控督查工作结束后，“质控中心”对督查结果进行汇总分析，计算2019年和2020年参评社区卫生中心全科临床质量平均标准总得分及在7个一级指标上的平均得分、平均得分率（平均得分/维度权重×100%）、获得满分的社区卫生服务中心数，并对两年全科临床质控督查中发现的主要问题及其被提及次数进行汇总分析，计算各问题的被提及率。

1.2.3 调查质量控制 在全科临床质控督查开始前，“质控中心”对督查专家和各社区卫生服务中心负责人就《标准》展开培训。一方面使督查专家深入理解和把握《标准》，进而促进同质化督查；另一方面确保各迎检单位知晓督查的内容、方法。在全科临床质控督查进行过程中，对于专家的困惑和/或提出的问题，“质控中心”秘书组成员予以记录，并每日在“督查专家微信群”中予以解答和释疑。同时，“质控中心”工作人员对全科临床质控督查工作进行飞行检查，以详细了解质控督查小组各项工作的实际开展情况。

1.3 统计学方法 采用Excel 2016软件进行数据清洗。正态分布的计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 迎检单位基本情况 2019年上海市共有243家社区卫生服务中心，其中148家（60.91%）位于城区，95家位于郊区（39.09%）。2020年上海市增设1家社区卫生服务中心，共有社区卫生服务中心244家，其中148家（60.66%）位于城区，96家（39.34%）位于郊区。上海市全体社区卫生服务中心均接受了2019年度和2020年度的全科临床质控督查。

2.2 2019年与2020年全科临床质控督查结果比较2019年全市243家社区卫生服务中心全科临床质量标准总得分最高分为96.60分，最低分为53.00分，平均标准总得分为（87.32±5.97）分。2020年全市244家社区卫生服务中心全科临床质量标准总得分最高分为97.30分，最低分为62.61分，平均标准总得分为（86.67±5.36）分。（1）基本条件维度：2019年和2020年，分别有3家（1.23%）、1家（0.41%）社区卫生服务中心在基本条件方面存在缺陷，其余社区卫生服务中心在此维度上均获得满分。（2）全科医生人员配备及岗位职责维度：2019年全市243家社区卫生服务中心在此维度上的平均得分为（9.19±0.74）分，其中36家（14.81%）获得满分；2020年全市244家社区卫生服务中心在此维度上的平均得分为（9.34±0.71）分，其中57家（23.36%）获得满分。（3）全科医疗质量管理维度：2019年全市243家社区卫生服务中心在此维度上的平均得分为（21.59±3.91）分，其中18家（7.41%）获得满分；2020年全市244家社区卫生服务中心在此维度上的平均得分为（21.44±3.89）分，其中11家（4.51%）获得满分。（4）全科医生诊疗能力维度：2019年全市243家社区卫生服务中心在此维度上的平均得分为（21.43±1.87）分，其中2家（0.82%）获得满分；2020全市244家社区卫生服务中心在此维度上的最高分为28.69分，平均得分为（24.90±1.86）分。（5）全科医生慢性病管理与处置能力维度：2019年全市243家社区卫生服务中心在此维度上的平均得分为（16. 20±2.25）分，其中14家（5.76%）获得满分；2020年全市244家社区卫生服务中心在此维度上的平均得分为（16.23±1.90）分，其中3家（1.23%）获得满分。（6）全科医师教育与培养维度：2019年全市243家社区卫生服务中心在此维度的平均得分为（8.93±0.90）分，其中49家（20.16%）获得满分；2020年244家社区卫生服务中心在此维度上的平均得分为（8.79±0.96）分，其中35家（14.34%）获得满分。（7）全科医学教学与科研维度（附加分）：2019年全市243家社区卫生服务中心在此维度上的最高分为9.00分，平均得分为（2.89±2.70）分；2020年全市244家社区卫生服务中心在此维度上的最高分为9.00分，平均得分为（3.00±2.72分）。由于“质控中心”逐年对《标准》进行修订、细化，为使2019年和2020年参评社区卫生中心全科临床质量平均标准总得分及7个一级指标得分具有可比性，计算平均得分率，具体结果见表2。

表2 2019年和2020年上海市社区卫生服务中心全科临床质控督查一级指标平均得分及得分率Table 2 Comparison of scores of first-level indicators of general medical care quality control and supervision for Shanghai's community health centers between 2019 and 2020

2.3 2019年和2020年全科临床质控督查中发现的主要问题 从内容上看，全科临床质控督查中发现的问题主要集中于人员配备〔提及176次（22.03%）〕、全科医生应诊能力〔提及154次（19.27%）〕、住院病史质量〔提及92次（11.51%）〕、家庭病床病史质量〔提及91次（11.39%）〕、硬件配置〔提及91次（11.39%）〕5个方面。问题被提及率方面，排在前5位的问题顺次为：全科高级职称人数占注册全科医生人数比未达标〔提及84次（10.51%）〕、科研薄弱〔提及66次（8.26%）〕、每万常住人口拥有全科医生数不足3.5名〔提及61次（7.63%）〕、基本临床操作技能欠佳〔提及40次（5.01%）〕和家庭病床数量不足〔提及36次（4.51%）〕，见表3。

表3 2019年和2020年上海市社区卫生服务中心全科临床质控督查发现的问题和提及情况Table 3 Problems found and their mentioned times in the general medical care quality control and supervision for Shanghai's community health centers from 2019 to 2020

（续表3）

3 讨论

上海市率先在国内开展了基层医疗卫生机构全科临床质量控制与管理的探索、实践。通过连续两年开展“全覆盖式”的全科临床质控督查工作，“质控中心”对各社区卫生服务中心的全科临床质量进行了全面了解和评价，这不仅有助于社区卫生服务中心及时发现全科临床质量控制中存在的缺陷，还有助于促进社区卫生服务中心全科临床质量的持续改进，同时也为针对性地制定全科临床质量管理提升策略提供了依据。

3.1 全科临床质量管理中存在的问题

3.1.1 全科医疗质量管理内涵有待进一步提高 全科医疗质量管理制度对于保障全科医疗质量和患者安全发挥着基础性作用［2］。经过2019年的全科临床质控督查，全市社区卫生服务中心在全科医疗质量管理制度制定指标上普遍达标，故2020年对涉及的全科医疗质量管理制度制定指标的考核评价标准进一步细化。2020年全科临床质控督查结果提示，与2019年结果相较，虽然社区卫生服务中心制定的全科医疗质量管理制度在规范化程度上有较大提升，但全科医疗质量管理制度的内涵仍存缺陷，且部分社区卫生服务中心对全科医疗质量管理制度内涵的理解不够深入。部分受检单位存在全科医疗质量管理制度更新滞后，对全科医疗质量管理制度执行不到位，对全科医疗质量管理制度执行过程中的主要障碍和薄弱环节缺乏跟踪、分析，对全科医疗质量管理制度执行过程中存在的问题不整改或整改不及时等问题，这也在一定程度上导致2020年上海市社区卫生服务中心在全科医疗质量管理维度上的得分率低于2019年。病历是记录医疗行为、具有法律效力的医疗文书，病历的规范书写对于规范诊疗行为、减少潜在医疗风险具有重要意义。质控督查小组在两轮全科临床质控督查中均发现，家庭病床病史和住院病史均存在较大的质量问题，主要体现在：病史书写规范性欠佳，病史存在缺项或漏签名等缺陷，病史记录缺乏内涵，三级查房雷同，病程记录未能充分反映病情变化及对患者病情的分析。病史书写存在较多问题的原因可能与社区全科医生对病史书写知识掌握不足、法律意识不强，社区卫生服务中心对病历质量监管不到位等因素有关［3］。

3.1.2 全科医生应诊能力、临床技能水平有待提高 提升全科医生的临床诊疗能力是提高全科医疗质量的重要手段。质控督查小组在两轮全科临床质控督查中均发现，全科医生应诊能力和临床技能水平有待进一步提高，该结果与既往研究结果一致［4-5］。社区全科医生应诊能力和临床技能不足主要体现为基础知识掌握欠佳、临床实践规范性不足及临床诊疗思维欠缺等。在针对未分化疾病开展的诊疗规范考核中，社区全科医生在接诊过程中普遍存在问诊流畅度、内容全面性不足，缺乏诊断与鉴别诊断思路，体格检查针对性不强，未能充分提供包括健康教育、转诊指征、随访计划在内的体现全科医疗核心特征功能的信息或服务等问题。同时，全科医生人文关怀素养仍有待提高，问诊时对患者心理、社会因素的分析能力及对患者隐私的保护意识仍需进一步增强［6］。

3.1.3 社区卫生服务中心科研、教学能力有待提升 提高科研、教学能力是提高社区全科医生临床诊疗能力，促进社区全科医疗发展的重要路径。2020年全科临床质控督查结果提示，与2019年结果相比，各社区卫生服务中心对科研、教学的重视程度增加，但整体的科研、教学能力仍较为薄弱。在科研能力方面，虽然上海市社区卫生服务中心科研能力达到国内领先水平［7］，但多数社区全科医生承担课题、发表论文的数量仍较少，缺乏高级别项目的申报经验。在教学能力方面，社区卫生服务中心师资数量有待增加、师资带教能力有待进一步提升。下一步希望通过提升各社区卫生服务中心科研与教学能力，促进上海市全科医学学科内涵建设与发展［8］。

3.2 督查改进与质量提升的对策与思路 提升全科临床质量需要从管理体系、医疗机构及医生个体多层面协同发力［9］。

3.2.1 发挥联动作用，促进全科临床质量管理体系建设通过开展全科临床质控督查工作并对督查结果进行分析、总结、反馈，各级（市、区）卫生行政管理部门对基层医疗卫生机构全科临床质量管理工作的重视度提高。“质控中心”通过与各区全科医学临床质控组联动，协同对各区域内社区卫生服务中心存在的全科临床质量问题进行分析和改进，促进了上海市全科临床质量管理体系建设。在上海市卫生行政部门的重视下，全市社区卫生服务中心的软、硬件配置持续提升［10］。两年全科临床质控督查结果提示，2020年全市85%的社区卫生服务中心全科医生配备数量达到了每万常住人口拥有3.5名全科医生这一标准；2020年上海全科医生高级职称比例较2019年有所提高，大多数社区卫生服务中心家庭医生团队人员配备较2019年更为齐全。硬件配置方面，除由于区域设置、空间布局不合理、装修等原因，部分社区卫生服务中心未设置病房或病房处于封闭状态外，200家社区卫生服务中心均设置了病房，且病房运行良好。同时，大多数社区卫生服务中心均配备了符合标准的标准化诊室。既往研究发现，医疗资源配置的优化与基层医疗卫生机构诊疗水平的提升具有相关性［11］，同时，也有研究显示在质量改进过程中，与仅关注于质量改进结果相比，构建质量评价体系和标准更为重要［12］。下一步，须督促各社区卫生服务中心对人员配备、病房设置等影响医疗结构质量的要素进行提升，并将质量管理体系建设作为工作重点。

3.2.2 构建督导与交流平台，提高社区卫生服务中心全科临床质量管理意识与能力 每年全科临床质控督查工作结束后，“质控中心”组织召开面向全市社区卫生服务中心的督查工作总结会议，对全科临床质控督查中发现的问题进行分析、总结的同时，邀请优秀质控单位对医疗质量管理经验进行分享；同时，“质控中心”对全科临床质量管理中存在较大问题或缺陷的社区卫生服务中心的整改落实情况进行“回头看”，指导相关社区卫生服务中心对存在的问题进行整改。经过两年的全科临床质控督查，目前大多数社区卫生服务中心均已建立了全面、规范的医疗运行管理制度（包括门诊管理、病史书写、双向转诊、医疗质量督查制度等）。在此基础上，多数单位能够抓好各项制度的落实，对于发现的问题能够及时改进并追踪改进效果。促进临床质量的持续改进，也是全科临床质控督查的目的。

3.2.3 强化培训，促进全科医生诊疗能力提升 无论是与我国临床医学其他二级学科相比，还是与国外全科医学相比，我国全科医学的基础都较为薄弱。近年来，通过强化人才培养，全科医生综合素质有较大提高，但仍存在人员业务水平参差不齐的情况。全科医生在未分化疾病诊治［13］、慢性病管理［14］、多病共存应对［15］中仍存在不足。全科临床质控督查工作开始前、后，“质控中心”采用“线上+线下”的方式开展培训，旨在促进全科医生诊疗思维、临床技能及人文关怀能力提升，进而规范全科医生的诊疗行为［16］。今后须将“以评促建”、提升全科医生诊疗能力列为全科临床质控监督的核心要义，以期通过提升全科医生诊疗能力，从医疗服务供方的角度，提升基层医疗卫生机构全科临床质量。

本研究通过对2019年和2020年上海市全科临床质控督查工作进行回顾性分析，剖析了目前基层医疗卫生机构全科临床质量中存在的问题并提出了有针对性的对策。但由于本研究仅选取了上海市社区卫生服务中心为研究对象，研究结论的外推在一定程度上受限。今后可通过开展不同地域间基层医疗卫生机构全科临床质量管理的比较研究或体系构建研究，从而更好地为我国全科临床质量管理工作的开展提供指导与依据。

作者贡献：金花、于德华负责文章的构思与设计；易春涛、倪衡如、顾雯烨、顾江涛负责文献/资料收集；金花、陈宇革负责文献/资料整理；金花负责撰写论文；金花、易春涛负责论文的修订；于德华负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。