微波消融治疗恶性肺结节进展

刘 玲，高宝安，鲁明骞，方 芳，马潇枭

(1.三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院呼吸与危重症医学科，3.肿瘤科，湖北 宜昌 443003；2.武汉市第三医院呼吸与危重症医学科，湖北 武汉 430000)

随着低剂量螺旋CT和人工智能等技术广泛用于筛查肺部病变，越来越多的肺结节被检出。肺结节指影像学所见肺部直径≤3 cm的局灶性、类圆形实性或亚实性高密度影[1]，可分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节(ground-glass nodule, GGN)；临床对不同类型结节的处理方法存在差异。若较大实性结节存在毛刺、胸膜凹陷等征象多提示其为恶性；而较小GGN存在空泡征、血管穿行或密度不均等亦提示恶性可能[2]。手术切除是治疗恶性肺结节的首选方法，但常不适用于多发结节、高危部位肿瘤或心肺功能较差患者。近年来，局部热消融技术，包括射频消融(radiofrequency ablation， RFA)和微波消融(microwave ablation， MWA)等逐步用于肺肿瘤治疗，具有创伤小、安全性高、可重复等优点[3-8]；且对于高度可疑恶性肺结节，利用影像学引导下穿刺病理活检同步MWA，可在一次手术中同时完成诊断和治疗[9]。本文对MWA治疗恶性肺结节研究进展进行综述。

1 MWA作用原理及优势

MWA通过将特制微波天线插入肿瘤组织，使肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子在微波电磁场作用下产生极高速振动，分子间相互碰撞、摩擦而在短时间内产生60～150℃的高温而发生凝固性坏死[10-12]。由于微波电磁不易受烧焦或干燥组织引起的电阻升高的影响，故相比RFA，利用MWA可造成范围更大、分布更均匀的消融区域[13]。AUFRANC等[14]于CT引导下以MWA治疗79例、以RFA治疗81例恶性肺肿瘤(病灶最大径均约3 cm)，其气胸发生率分别为24.7%和40.5%，局部复发率分别为3.7%和7.6%，提示MWA治疗恶性肺肿瘤效果优于RFA。JIANG等的meta分析[15]结果显示，从治疗后肿瘤局部进展率角度观察，RFA和MWA优于冷冻消融，其优势比(odds ratio, OR)分别为0.04和0.02；且三者主要并发症相似。WANG等[16]对比观察经皮MWA与肺叶切除术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌(non small cell lung cancer, NSCLC)效果，发现二者1、2年总生存率及无病生存率差异均无统计学意义，MWA后住院时间及住院费用均低于肺叶切除后，表明MWA治疗Ⅰ期NSCLC安全、有效。此外，有文献[6,17]报道MWA可诱导肿瘤细胞免疫原性死亡，增强机体抗肿瘤免疫。

目前临床多采用CT、MRI或超声引导下经皮MWA治疗肺结节，但对于被解剖屏障如肩胛骨或肋骨覆盖的“困难部位”或靠近心脏及大血管的“危险部位”结节，或直径较小、距离胸膜较远结节，于电磁导航支气管镜(electromagnetic navigation bronchoscope, ENB)引导下行MWA是更优选择[18-19]。ENB以电磁定位技术为基础，结合计算机虚拟支气管镜与高分辨率螺旋CT，可于术前规划最佳穿刺路径并实时引导穿刺，理论上可到达肺内任意处的靶点；与经皮CT引导相比，ENB引导的准确性更高、并发症发生率更低，但其价格昂贵，尚未普及应用。

2 MWA治疗恶性肺结节

2.1 MWA治疗肺单发恶性结节 PALUSSIERE等[20]于CT引导下经皮穿刺热消融治疗82例具有外科手术禁忌证的单发N0期NSCLC患者，患者均能耐受手术，且消融效果及预后均较好，术后无明显并发症。YANG等[4]观察CT引导下经皮MWA治疗51例单发肺腺癌[GGN，最大径(18.7±6.05)mm]效果，术后3年局部无进展生存率、肿瘤特异性生存率和总生存率分别为98%、100%和96%。NANCE等[21]对21例Ⅰ期NSCLC[最大径(17.4±5.4)mm]行CT引导下MWA，术后随访20个月(0.6～56.0个月)，患者总生存期为(23.7±15.1)个月(3～55个月)，1、2和5年总生存率分别为67.6%、61.8%和45.7%，无进展生存期为(19.1±16.2)个月(1～55个月)，1、2和5年无进展生存率分别为44.5%、32.9%和32.9%。上述研究结果表明，MWA治疗单发恶性肺结节安全、有效，可为患者带来明显的生存获益。

2.2 MWA治疗肺多发恶性结节 HUANG等[22]观察CT引导下经皮MWA治疗肺多发GGN的安全性和有效性，共对33例、103个GGN[最大径(12.3±6.3)mm]行66次MWA，技术成功率和有效率均为100%，无MWA相关死亡报告；术后中位随访时间18.1个月，期间无局部肿瘤进展、肿瘤复发或死亡，仅出现少数气胸(需置胸导管)、胸腔积液(需置胸导管)及肺部感染等并发症，经对症治疗后均得到良好控制。BAO等[19]采用ENB引导下MWA治疗不能手术的早期肺癌或不能完全手术切除的多发性肺癌(GGN)，对5例单发肺癌行ENB引导下单纯MWA，对10例共23枚多发恶性肺结节联合应用ENB引导下MWA及胸腔镜手术切除，术后1周复查CT显示病灶被较大实性或磨玻璃密度影所覆盖，考虑达到“完全消融”，提示对于无法手术切除或病灶较多、不能同时切除的肺癌，影像学或ENB引导下经皮MWA可能是安全可行的替代性局部治疗方法。

2.3 MWA治疗转移性肺癌 KURILOVA等[23]采用CT引导下MWA治疗50例结直肠癌肺转移，肺部病灶的中位最大径为1 cm，术后患者中位总生存期为58.6个月，1、2和3年无局部肿瘤进展生存率分别为93%、86%和86%。王芬等[24]报道，CT引导下MWA治疗9例肺单发转移癌，术后患者无进展生存期为5.8个月。

3 MWA同步穿刺病理活检

对于高度可疑恶性肺结节，穿刺病理活检是明确结节性质和选择治疗方案的重要手段。常规经皮肺穿刺活检(percutaneous thoracic needle biopsy, PTNB)可能诱发出血、气胸、肺部感染和穿刺道播散等危险[25]，且术中肺实质出血可能影响显示结节效果，进而影响MWA穿刺针位置的准确性。文献[26-28]报道，热消融后细胞逐渐凋亡或坏死，而肿瘤细胞的形态学特征在热消融后至少保留1个月，故MWA术后即刻活检具有较好的诊断效能；可在一次手术中同时进行病理穿刺活检和MWA，以实现诊断与治疗同步。为评估CT引导下经同轴套管穿刺活检同步MWA对于高度可疑恶性肺结节的可行性，WANG等[9]将54例共62枚肺结节(包括55枚恶性及7枚良性结节)分为同步组(A组，穿刺活检与MWA同步，21例27枚结节)和序贯组(B组，先行穿刺活检，之后行MWA，33例35枚结节)，2组气胸发生率分别为29.6%和57.1%，差异有统计学意义(P=0.031)；咯血和胸腔积液发生率A组均为22.2%，B组分别为28.6%、20.0%，差异无统计学意义(P均>0.05)；术后均未出现肺动脉假性动脉瘤、支气管胸膜瘘及肿瘤针道播散；随访6个月，2组有效率(完全缓解+部分缓解)均为100%。以上结果提示，穿刺活检同步MWA治疗高度可疑恶性肺结节安全、有效，气胸发生率低于序贯操作[28-29]。另一方面，大功率消融可使组织过度碳化而失去原有形态，进而影响病理诊断；对于如何适当选择消融功率、序贯操作顺序(即于MWA术前或术后进行穿刺活检)及选择相同针道或异针道等问题尚需进一步探索。

4 不足与展望

MWA治疗恶性肺结节具有疗效确切、安全性高、并发症少、术后患者恢复快等优势，但用于临床仍面临许多问题亟待解决，如选择最佳功率和时间多依赖操作者经验，缺乏统一标准；影像学引导方式及疗效实时评价方式等有待优化。此外，目前联合应用MWA与分子靶向治疗、放射治疗、化学治疗及免疫治疗等其他抗肿瘤治疗手段的研究相对较少。临床应严格掌握MWA的适应证和禁忌证，使其在治疗恶性肺结节领域发挥更大作用，使患者更多受益。