远程指导运动呼吸训练在稳定期Ⅱ期尘肺病患者中的实施效果观察

2022-12-24彭秋凤何静春李立宇叶奎

山东医药 2022年33期

彭秋凤，何静春，李立宇，叶奎

彭秋凤1，何静春1，李立宇1，叶奎2

1 天津市第四中心医院呼吸与危重症医学科，天津 300140；2 天津市第四中心医院血管外科

观察远程指导运动呼吸训练在稳定期Ⅱ期尘肺病患者中的实施效果。稳定期Ⅱ期尘肺病患者32例，在常规药物治疗基础上通过手机微信平台实现远程指导运动呼吸训练12个月，包括下肢力量锻炼、上肢力量训练、腹肌训练、柔韧性训练、全身耐力训练等运动训练和呼吸训练等。观察并比较患者治疗前、治疗后6个月、治疗后12个月时的肺功能、动脉血气、呼吸功能和运动能力。肺功能指标包括第１秒用力呼气量（FEV1）、最大呼气峰流速值（PEF）、用力肺活量（FVC），动脉血气指标包括血氧分压（PaO2），呼吸功能以改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）量表评分表示，运动能力以6 min步行距离（6MWD）表示。患者治疗后6个月和治疗后12个月时的FEV1、PEF、FVC、PaO2均高于治疗前（均<0.05），且患者治疗后12个月时的FEV1、PEF、FVC、PaO2均高于治疗后6个月（均<0.05）。与治疗前相比，患者治疗后6个月和治疗后12个月时的mMRC均降低（均<0.05）、6MWD均升高（均<0.05）；与治疗后6个月相比，患者治疗后12个月时的mMRC降低（<0.05）、6MWD升高（<0.05）。远程指导运动呼吸训练能够持续改善稳定期Ⅱ期尘肺病患者的肺功能和呼吸功能，提升运动能力。

远程医疗；运动训练；呼吸训练；尘肺病

在职业活动中，尘肺病是劳动者长期吸入生产性粉尘而引起以肺组织弥漫性纤维化为主的疾病，病程长、不可逆、反复性高，死亡率高，严重危害人们健康。随着尘肺病的病程延长，患者肺通气功能障碍明显加重，低氧血症也随之增加［1］。但是，现阶段全世界对尘肺病尚无特效的治疗方法，为控制尘肺病患者病情发展，改善患者的呼吸困难症状、功能状态、生存质量及预后，需要在药物治疗基础上结合肺康复干预治疗［2］。肺康复治疗是尘肺病临床医学治疗的重要组成部分，包括排痰训练、呼吸肌训练、运动训练、健康教育、营养建议、物理治疗、社会行为和心理治疗等。随着现代康复医学得到广泛的认可和发展，完整的肺康复治疗能够改善尘肺病稳定期患者症状和自理能力，提高生存质量，容易被患者接受，无需任何额外开支，降低患者的经济负担［3］。但实际院外实践中存在进行肺康复治疗的患者依从性不高，导致治疗效果不理想。随着通讯技术的发展，远程医疗成为一种新兴的治疗模式，可以通过各种远程传输渠道观察并收集患者的信息，无需到医院与医生面对面交流，能够更加迅速地评估患者病情，有利于制定下一步的治疗方案，尤其在新型冠状病毒肺炎疫情下，更显示出了远程医疗的优势［4］。目前肺康复治疗的研究主要针对稳定期COPD患者，对尘肺病的研究相对较少。我们观察了远程指导运动呼吸训练在稳定期Ⅱ期尘肺病患者中的实施效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选择2020年1月—2021年1月在天津市第四中心医院呼吸科就诊的稳定期Ⅱ期尘肺病患者32例，男20例、女12例，初中及以下学历19例、高中及以上学历16例，年龄（57.47 ± 4.83）岁，病程（88.75 ± 18.00）个月，吸烟史（191.78 ± 41.54）个月，合并心血管疾病7例、高血压10例、糖尿病10例。纳入标准：①符合中华预防医学会劳动卫生与职业病分会职业性肺部疾病学组的《尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）》制订的诊断标准者［5］，无呼吸系统合并症；②年龄≥50周岁且≤65周岁；③患者经规范化治疗后在入组前3个月病情稳定，既往没有经过规范化肺康复干预治疗；④意识清楚，听觉与语言表达能力正常，具有正常的沟通交流能力；⑤可以熟练使用智能手机。排除标准：①近１个月内有尘肺病急性加重住院史患者或者有呼吸系统合并症；②患有重度肺动脉高压或合并肺外重要脏器疾病或功能障碍，如不稳定心绞痛、急性心肌梗死、严重心脑血管疾病、肝肾功能异常、肿瘤等；③患有骨骼肌肉系统疾病或者其他影响正常活动的疾病；④有精神系统疾病史、认知功能障碍、药物及酒精依赖，无法配合本研究者；⑤失语、听力障碍与意识障碍者；⑥妊娠期、哺乳期妇女；⑦不愿意参与本研究者。本研究严格按照《赫尔辛基宣言》要求，经本院医学伦理委员会讨论审核批准。所有患者均知情同意本研究方案、实施过程等，自愿参加本研究方案且签署知情同意书，依从性良好，愿意配合本研究。

1.2远程指导运动呼吸训练方法所有患者依据指南进行常规药物治疗，并且通过智能手机微信视频的方式实现远程指导运动呼吸训练12个月，包括运动训练和呼吸训练。肺康复训练团队所有人员均能够通过微信查看全体患者填写的相关信息，及时充分的评估病情，提前为患者制订个体化肺康复训练方案；通过微信将训练方案发送给患者，定期调整训练方案。建立共享微信群进行远程交流，要求患者每天打卡，交流心得体会，分享学习成果及经验。

1.2.1运动训练运动训练中遵循以下两个原则：①有效均匀的锻炼全身很重要，使肌肉变强；②个体化的坚持运动为宗旨，定好目标后需要进行稍微有点累的程度运动。对于痰比较多的患者，请先排痰后再进行运动，身体状况不好的时候不要勉强进行运动，可以减少运动量。运动过程中不要憋气。如训练中出现不适症状，需及时停止训练；如症状加重并用药后不缓解，需及时就医。一组循环8～12次，一天做3～4组。

1.2.1.1下肢力量锻炼患者取站立位、坐位进行训练，若患者不能保持站立位或坐位，也可选择卧位或半卧位。患者坐位时可利用弹力带，将弹力带两端系在一起，一端套在一侧膝关节上方，另一只脚踩住另一端，用口呼气的同时向上抬大腿，用鼻吸气回到起始位。患者卧位时，下肢取中立位，用口呼气时伸膝，用鼻吸气回到起始位。患者站立位时，背靠墙或手向后扶椅背，用口呼气的同时向上抬大腿，与小腿间呈90°角，用鼻吸气回到起始位。双下肢交替进行。

1.2.1.2上肢力量训练患者取坐位或站立位，双上肢自然下垂置于躯干两旁并贴近胸壁，躯干保持直立并目视前方，用鼻平静呼吸。伸直前臂握住哑铃，用鼻吸气时屈肘，用口呼气时并回到起始位，中间过程不要憋气。双上肢可交替进行，也可同时进行。哑铃可从低质量开始，也可徒手进行训练，根据患者体力进行合理选择。

1.2.1.3腹肌训练患者取仰卧位，双手交叉垫在脑后，抬头用左肘贴近右膝（或用右肘贴近左膝）并用鼻吸气，用口呼气回到起始位。若患者起初无法完成，可让动作放缓或不标准的动作进行训练，直至患者能耐受此运动并掌握动作要领，再考虑进行规范化标准训练。

1.2.1.4全身柔韧性训练在做热身和调理运动的时候进行牵拉运动。颈部牵拉：患者取站立位或坐位，眼睛平视前方，双上臂自然下垂或叉腰，脖子向前、向后运动，再向左、向右运动各五次；头部缓慢行绕行运动，顺时针、逆时针各五次，每个运动之间的间隙，采用缩唇呼吸和腹式呼吸调整呼吸。肩关节周围的牵拉：患者取站立位或坐位，向上耸肩，向下放松肩膀，交叉双手上举并用口呼气，用鼻吸后放松至起始位；双手放在肩上，从前向后或从后向前绕肩运动各五次。躯干背部的牵拉：双手向前平举，向左侧或右侧转体并用鼻吸气，用口呼气回到起始位。

1.2.1.5全身耐力训练以步行或自行车运动进行。步行时应循序渐进，可以适当选择助行器辅助，控制好呼吸节律。对于身体条件较好的患者可以选择骑自行车运动，通过增强股四头肌肌力来提高心肺功能的训练。在训练过程中不要低头，呼吸保持均匀。每周训练3～5次，每次训练40～60 min，由低强度到中等强度逐步进行训练，以稍微有呼吸困难感的程度为宜，并防止训练过程中出现血氧下降和心率加快。

1.2.2呼吸训练①深呼吸，通过鼻深而慢的吸气，吸气末屏气，然后通过口呼出；每次深呼吸中插穿吸气相几秒的呼吸保持。②腹式呼吸，患者取仰卧位，将一只手放于腹部，双腿卷曲，用鼻吸气，同时用手感觉腹部鼓起的程度，并且保持胸部基本不动，必要时可将另一只手放于胸部感觉起伏。放松腹部，将气用口呼出。吸气时可以向左或向右倾斜躯干，呼气结束后回到起始位。每次3个循环，每天6～8次。

1.3观察评价指标①肺功能指标和动脉血气指标。患者治疗前、治疗后6个月、治疗后12个月，观察并比较患者治疗前、治疗后6个月、治疗后12个月时的肺功能指标和动脉血气指标。肺功能指标包括第１秒用力呼气量（Forced expiratory volume in first second， FEV1）、最大呼气峰流速值（Peak expiratory flow rate，PEF）、用力肺活量（Forced vital capacity，FVC）；动脉血气指标包括血氧分压（Partial pressure of oxygen，PaO2）。②呼吸困难程度和运动能力。观察并比较患者治疗前、治疗后6个月、治疗后12个月时的呼吸困难程度和运动能力。采用改良英国MRC呼吸困难指数（Modified British Medical Research Council dyspnea scale， mMRC）量表评估患者呼吸困难程度，得分0～4分，得分越高，呼吸困难程度越重；采用6 min步行距离测试（6-Minute walking distance， 6MWD）评估患者运动能力［6］，以患者在安静环境、平坦路面上步行6 min的最长距离表示。

2 结果

2.1患者治疗前、治疗后6个月、治疗后12个月肺功能和动脉血气指标比较患者治疗前、治疗后6个月、治疗后12个月肺功能和动脉血气指标比较见表1。由表1可知，患者治疗后6个月和治疗后12个月时的FEV1、PEF、FVC、PaO2均高于治疗前（均<0.05），且患者治疗后12个月时的FEV1、PEF、FVC、PaO2均高于治疗后6个月（均<0.05），提示远程肺康复干预治疗能够持续改善稳定期Ⅱ期尘肺病患者的肺功能和动脉血气。

表1　患者治疗前、治疗后6个月、治疗后12个月肺功能和动脉血气指标比较（ ± s）

注：与治疗前相比，a<0.05；与治疗后6个月相比，b<0.05。

2.2患者治疗前、治疗后6个月、治疗后12个月呼吸困难程度和运动能力比较患者治疗前、治疗后6个月、治疗后12个月时mMRC和6MWD比较见表2。由表2可知，与治疗前相比，患者治疗后6个月和治疗后12个月时的mMRC均降低（均<0.05）、6MWD均升高（均<0.05）；与治疗后6个月相比，患者治疗后12个月时的mMRC降低（<0.05）、6MWD升高（<0.05），提示远程肺康复干预治疗能够持续改善稳定期Ⅱ期尘肺病患者的呼吸困难状态，提升运动能力。

表2　患者治疗前、治疗后6个月、治疗后12个月时mMRC和6MWD比较（ ± s）

注：与治疗前相比，a<0.05；与治疗后6个月相比，b<0.05。

3 讨论

目前，我国尘肺病是危害最严重和最常见的一种职业病，主要是在职业活动中长期吸入不同致病性的工业粉尘，长期在肺内潴留引起肺组织弥漫性纤维化，已经成为我国严重的公共卫生问题之一，其中青壮年尘肺病发病率更加严峻，治疗费用高，病死率高。在长期的尘肺病治疗中，国内外出现的新药尚不能明确其疗效，患者治疗后还存在不同程度的运动、呼吸、心理和社会功能障碍［7］。康复治疗是尘肺病治疗的重要组成部分之一，包括运动训练、教育和行为改变，对于尘肺病患者采用个体化的康复干预方案（如健康教育、康复运动、行为指导等）并长期坚持，有助于延缓尘肺病的进展，提高患者生存质量，使其更好地回归社会［8］。

肺康复训练作为一种综合性干预措施兴起于上个世纪的欧美国家，通过全面评估制定个体化治疗方案，提高患者的躯体和心理功能，包括运动训练、排痰训练、健康教育、营养建议、呼吸肌训练等，可有效提高呼吸肌收缩、舒张功能，降低呼吸肌疲劳，促进残气排出，增加肺泡通气量及气体交换，生活质量改善［9］。随着现代康复医学得到广泛的认可和发展，作为一种非药物干预措施，肺康复训练无创无痛，在家中就能进行，调动了患者的主观能动性，无需任何额外开支，降低了患者的经济负担，减少其再入院率，简单易行，逐渐被中重度慢性肺疾病患者认可，成为此类疾病的首选干预治疗方案［10］。正确引导患者进行肺康复运动训练，通过拉伸关节和肌肉稍微感觉疼痛的程度，可使胸廓和关节变柔软。通过柔韧性训练，能改善胸部活动度和体位姿势，增加患者的肺活量和呼吸效率，定期进行科学的监测和评估，能够实现延缓疾病进展、提高患者的运动耐力，显著改善患者的肺功能、提升生活质量［11］。但是因为医疗资源、社会资源等因素，在真实世界中能够真正接受肺康复训练的患者很少，肺康复训练的实施受到了周期长、医师少等因素的影响，在实际开展肺康复运动训练的初期，医护人员团队要提供大量人力、物力资源作为保障，通过正确的引导和强有力的督导，加强宣教，以增加肺康复治疗的认知度、关注度，医师及患者反复沟通，调动患者的积极性，使患者全身心的投入，提高积极性和自觉性，坚持训练，并且要求患者有良好的依从性，高效实施肺功能训练，支持、指导、督促患者进行肺康复训练。

当前，随着网络技术的发展，远程医疗技术随着网络信息技术的进步得以实施，以严谨的科学研究态度为出发点，使患者从医院中解放出来，打破传统实施治疗的时间与空间的限制，应用电脑和智能手机就能够提供在线远程医疗服务，完全可以在家中进行康复训练，足不出户，避免了患者的长途奔波，尤其是在新型冠状病毒疫情下优势尤为明显，带有智能手机就能进行，节约患者宝贵的时间，为患者提供了前所未有的方便之门。远程医疗团队建设的核心需要呼吸专科医生和护士，也需要网络信息技术的支持。通过手机就能使患者居家得到更专业的指导，通过视频督导更加紧密的联系患者与医生，提供了更加方便的医生和患者交流方式，便于及时准确的了解与沟通患者的病情，有利于肺康复训练灵活实施，提高参与率及对远程医疗技术的认可。不仅能够节省医疗资源，使得目前紧张的医疗资源得到更大程度的利用，而且能够解决看病贵的问题，有利于远程医疗技术的发展。远程医疗技术具有方便、简单、快捷、安全、无延迟、低廉等优势，同时有家人的鼓励，能够有效改善患者的生活质量，有利于增强患者的自我管理能力，提高患者肺康复训练的依从性，提高患者肺康复效果。如果患者病情加重，可以随时接受远程医生的会诊，调整肺康复治疗方案或者入院治疗。

本研究探讨了运用远程指导运动呼吸训练对稳定期Ⅱ期尘肺病患者的疗效，研究结果显示，对稳定期Ⅱ期尘肺病患者的动脉血气指标PaO2均较治疗前提升明显，差异具有统计学意义（<0.05），证实远程肺康复干预有利于改善患者的机体缺氧状态。远程肺康复干预治疗后稳定期Ⅱ期尘肺病患者的肺功能FEV1、PEF、FVC均明显升高，且明显高于治疗前肺功能情况，证实远程肺康复干预能够改善稳定期Ⅱ期尘肺病患者的通、换气功能，有效增强呼吸肌力量或耐力，促进病情康复。利用mMRC、6MWD分别评价呼吸功能及运动能力变化，研究结果显示，经远程肺康复干预治疗后6MWD较治疗前明显加长，而mMRC经远程肺康复干预治疗后较治疗前明显降低，说明远程肺康复干预能够改善稳定期Ⅱ期尘肺病患者的运动耐力，有效减轻患者呼吸困难程度，从而能够有效改善患者的生活质量。因此远程肺康复干预治疗对稳定期Ⅱ期尘肺病患者肺康复效果改善作用明显。

但本研究尚有一定局限性，本研究样本量较小，且为单中心研究，只针对稳定期Ⅱ期尘肺病患者，对于Ⅰ、Ⅲ期尘肺病患者并未纳入其中，缺乏对这类患者群的研究。本研究时间为12个月，但尘肺病为长期慢性疾病，远程肺康复干预长期疗效如何尚不清楚。今后可进行高质量研究，增加样本量、纳入多中心、多疾病分期的患者以进一步证明远程肺康复干预治疗尘肺病的作用，将是我们下一步研究的重点内容。同时不断调整治疗方案的合理性、实用性、趣味性、接受性等，还需在今后的临床工作中不断探索新模式以尽可能多的的收纳所有尘肺病患者。

综上所述，应用远程指导运动呼吸训练可以促进稳定期Ⅱ期尘肺病患者病情康复，提高患者自我管理能力，改善患者气流阻塞、运动能力和呼吸困难等状态，增强呼吸肌力量及运动耐力，提高运动能力，有效改善患者的生活质量，因此值得临床推广应用及推广。本研究存在得不足之处，需要在今后研究中更多大样本多中心研究进一步证实。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2022.33.016

R493

1002-266X（2022）33-0064-04

天津市卫生健康委员会科技项目（ZC20106，TJWJ2021MS024）；天津市第四中心医院2021年度优秀青年人才培养基金项目（tjdszxyy20210009）。