足部游离皮瓣修复手部中小面积的创面

杨勇 李斌 李峰 曹梦琦 黄行健 田文

手部是人类重要的劳动器官，容易遭受创伤导致皮肤等软组织缺损。手部也是人类重要的社交器官，因此创面修复的要求很高。不但要覆盖暴露的深部组织，同时还须兼顾外观和功能。对于面积较小的手部创面，适合移植的皮瓣有限，供区皮瓣需要满足切取面积小、厚度薄、弹性好、颜色质地和受区接近、血运可靠稳定以及能够携带皮神经重建受区感觉功能等条件[1-4]。足部和手部的皮肤条件类似，能够满足上述修复要求，根据手部创面的面积和部位选择不同类型的足部皮瓣游离移植。2012 年 12 月至 2020 年 6 月，我院手外科为 19 例手部中小面积创面患者以足内侧皮瓣、足底内侧皮瓣、足背皮瓣和拇趾腓侧皮瓣修复，现报道 如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 手部皮肤软组织缺损，合并深部组织外露者；( 2 ) 创面最大直径 ＜ 10 cm 者； ( 3 ) 全身情况好，能够耐受较长时间手术和术后超过 1 周卧床者。

2. 排除标准：( 1 ) 手部创面最大直径 ＞ 10 cm 者；( 2 ) 足部明确疾病史或外伤史者；( 3 ) 全身条件差，无法耐受长时间手术和术后卧床者。

二、一般资料

本研究获得北京积水潭医院伦理委员会批准 ( 积伦科审字第 202009-19 号 )。

本组共纳入 19 例，男 15 例，女 4 例；年龄 19～59 岁，平均 ( 35.4±10.8 ) 岁。致伤原因：机器伤 11 例，切割伤 2 例，挤压伤 6 例。皮肤缺损面积 2.0 cm×2.5 cm～4.0 cm×10.0 cm，12 例为掌侧创面，7 例为侧方或背侧创面。其中 4 例合并指骨或掌骨骨折。受伤至皮瓣修复的时间 5 天至 26 年。本组患者均签署知情同意书。

三、手术方法

本组病例分别采用足内侧皮瓣 ( 4 例 )、足底内侧皮瓣 ( 5 例 )、足背皮瓣 ( 8 例 ) 和足拇趾腓侧皮瓣 ( 2 例 ) 进行修复。皮瓣切取面积 2.5 cm×2.5 cm～ 5.0 cm×11.0 cm。患侧上肢臂丛麻醉，对侧或同侧下肢硬膜外麻醉。术前利用多普勒超声检查，明确胫前动脉、足背动脉、内踝前动脉、跗内侧动脉、胫后动脉、足底内侧动脉深支及穿支的走行和位置。

1. 足内侧皮瓣 ( 图1 )：皮瓣动脉血供为足背动脉 - 跗内侧动脉系统，皮瓣静脉血回流至足背静脉 - 大隐静脉系统。皮瓣设计时，以舟骨粗隆远端为动脉入皮点，皮瓣轴线为舟骨粗隆至第一跖骨头胫侧面，根据创面形状设计皮瓣。皮肤切口自内、外踝连线近端 3 cm 处，沿胫前动脉和足背动脉体表投影向远端延伸。至跗内侧动脉发出部位弧向胫侧，直至皮瓣背侧缘。掀起血管蒂处的足背皮肤，完整显露和游离足内侧静脉 - 足背静脉 - 大隐静脉系统，牵开并保护静脉。Z 型切开下伸肌支持带，向腓侧牵开拇长伸肌腱，向胫侧牵开胫前肌腱，显露胫前动脉、足背动脉、内踝前动脉和跗内侧动脉。通常选择跗内侧动脉作为皮瓣的动脉蒂，采用两端会师法，紧贴骨膜进行动脉蒂的游离。血管蒂完整游离后，切开皮瓣跖侧缘，从 展肌肌膜浅层掀起皮瓣，分别结扎切断来自于足底内侧血管进入皮瓣的分支并完整切取皮瓣。若跗内侧动脉直径过于细小，可以改用足底内侧动脉作为动脉蒂。需要重建受区感觉时，可以切取隐神经或足背内侧皮神经为神经蒂，制成带感觉神经的皮瓣。

图1 足内侧皮瓣修复左拇皮肤缺损 a：拇指侧方及背侧创面；b、c：足内侧皮瓣的切口设计；d：显露并游离皮瓣的静脉蒂；e：显露并游离皮瓣的动脉蒂 ( A 胫前动脉，B 内踝前动脉的发出部位，C 足背动脉，D 跗内侧动脉的发出部位，E 跗内侧动脉，F 胫前肌腱， G 拇长伸肌腱 )；f：完整切取足内侧皮瓣 ( A 为动脉蒂，V 为静脉蒂 )；g、h：皮瓣覆盖创面后体位像；i、j：术后 2 周体位像Fig.1 Medial pedis flap in the repair of left thumb skin defect a: Lateral and dorsal wounds of the thumb; b - c: Incision design of medial pedis flap; d: Expose and free the venous pedicle of the flap; e: The arterial pedicle of the flap ( A was anterior tibial artery, B was anterior medial malleolus artery, C was dorsalis pedis artery, D was medial tarsal artery, E was medial tarsal artery, F was anterior tibial tendon, G was extensor pollicis longus tendon ); f: The medial pedis flap was dissected ( A was the arterial pedicle, V was the venous pedicle ); g - h: Medial pedis flap repaired the wound; i - j: Two weeks after the procedure

2. 足底内侧皮瓣 ( 图2 )：皮瓣动脉血供来源于足底内侧动脉深支，皮瓣静脉血回流至足底内侧动脉深支的伴行静脉。皮瓣设计时，轴线为内踝尖下方 1 cm 至第一跖骨头跖底面的中心，皮肤穿支的发出部位距离皮瓣轴线起点 6～7 cm，位于 展肌和趾短屈肌间。皮瓣切取时，首先切开血管蒂部和皮瓣内侧缘皮肤，显露拇展肌并在 展肌浅层向两侧掀起血管蒂部位的皮肤。皮瓣近端显露血管蒂结构，包括胫后血管、足底内侧血管深支和浅支以及足底外侧血管。沿足底内侧血管深支，切开或牵开 展肌，向远端显露血管蒂直至皮瓣近端缘。皮瓣于

图2 足底内侧皮瓣修复示指和中指创面 a：示指及中指桡侧创面；b：足底内侧皮瓣的切口设计；c：近端切开显露血管蒂 ( A 胫后动脉，B 足底外侧动脉，C 足底内侧动脉，D 足底内侧动脉深支，E 足底内侧动脉浅支，F 足底内侧动脉深支伴行静脉，G 足底内侧动脉浅支伴行静脉 )；d：远端切口显露拇长屈肌腱 ( A )；e：皮瓣内侧切口显露皮穿支 ( A ) 和足底内侧血管深支 ( B )；f：皮瓣完整切取；g：供区取全厚皮片覆盖；h、i：皮瓣修复手部创面术后即刻；j、k：皮瓣术后 3 个月Fig.2 Medial plantar flap in the repair of the wounds of index finger and middle finger a: Radial wounds of the index finger and middle finger; b: Incision design of medial plantar flap; c: Proximal incision to expose the vascular pedicle ( A was posterior tibial artery, B was lateral plantar artery, C was medial plantar artery, D was deep branch of the medial plantar artery, E was superficial branch of the medial plantar artery, F was deep branch of the medial plantar artery and vein, G was superficial branch of the medial plantar artery and vein ); d: Distal incision to expose flexor pollicis longus tendon ( A ); e: The perforator branch ( A ) and the deep branch of medial plantar vessels ( B ) were exposed through the medial incision of the flap; f: The medial plantar flap was dissected; g: The donor area was covered with full-thickness skin; h - i: The medial plantar flap repaired the wound; j - k: Three months after the procedure

展肌肌膜下从外侧向内侧掀起，至 长屈肌腱鞘管。皮瓣远端需要显露的结构包括 长屈肌腱、第一趾底总动脉、第一趾底总神经。远、近端结构显露后，切开皮瓣的内侧缘，分别在皮瓣的远、近端沿血管蒂主干向皮瓣中部游离，在趾短屈肌和拇展肌间隙显露粗大皮穿支并完整切取皮瓣。如须重建感觉功能，可以切取足底内侧皮神经。

3. 足背皮瓣 ( 图3 )：足背皮瓣的血供来自足背动脉 - 第一跖背动脉系统，皮瓣静脉血回流至足背静脉 - 大隐静脉系统。第一跖背动脉自第一跖骨基底开始，有多个细小的皮肤穿支营养足背皮肤。皮瓣设计时，以足背动脉和第一跖背动脉的体表投影为皮瓣轴线。首先向两侧掀起血管蒂部位的足背皮肤，在皮瓣近端缘向近端显露和游离足背静脉和大隐静脉。牵开并保护静脉蒂，Z 型切开下伸肌支持带，显露胫前动脉和足背动脉。分别自趾长伸肌腱和拇长伸肌腱浅层从两侧向中央掀起皮瓣。牵开或切断 短伸肌，向远端显露和游离跖背动脉，结扎并切断足底深支，注意保护跖背动脉的皮肤穿支，完整切取皮瓣。需要重建受区感觉时，可以同时切取腓深神经，制成带感觉神经的皮瓣。

图3 足背皮瓣移植指掌侧创面 a：中指及手掌创面；b：足背皮瓣的切口设计；c：完整切取皮瓣 ( A 动脉蒂，B 静脉蒂，C 腓深神 经 )；d、e：皮瓣覆盖创面后即刻；f、g：术后 19 个月受区的外观和功能；h：术后 19 个月的供区情况Fig.3 Dorsalis pedis flap repaired palmar wound of the finger a: Middle finger and palm wound; b: Incision design of the dorsalis pedis flap; c: The dorsalis pedis flap was dissected ( A was artery pedicle, B was vein pedicle and C was deep peroneal nerve ); d - e: The dorsalis pedis flap repaired the wound; f - g: Appearance and function after nineteen months; h: Donor site after nineteen months

4. 趾腓侧皮瓣 ( 图4 )： 趾腓侧皮瓣分为长血管蒂和短血管蒂两类。长血管蒂血供来自第一跖背动脉 - 拇趾腓侧趾底动脉系统，皮瓣静脉血回流至甲缘静脉 - 趾背静脉 - 足背静脉系统；短血管蒂血供来自拇趾腓侧趾底动脉，静脉回流为甲缘静脉 - 趾蹼间浅静脉。根据创面的形状，在 趾腓侧设计皮瓣。皮肤切口沿第一和第二跖骨间向近端 S 型延伸。掀起足背皮肤，仔细游离皮瓣近端的甲缘静脉 - 趾背静脉 - 足背静脉系统，或甲缘静脉 - 趾蹼间浅静脉系统，牵开并保护静脉蒂。趾蹼处显露拇趾腓侧趾底动脉，短蒂根据所需动脉长度切断即可，若需要长血管蒂，则向近端依次显露第一跖背动脉和足背动脉，分别结扎并切断第二足趾分支和足底深支等主要动脉分支。若第一跖背动脉为 Gilbert Ⅲ 型，则改用第一趾底总动脉 - 趾腓侧趾底动脉作为皮瓣血供。同时切取 趾腓侧趾神经备用。

图4 拇趾腓侧皮瓣修复中指指腹创面 a、b：左中指指腹缺损；c：拇趾腓侧皮瓣的切口设计；d：完整切取拇趾腓侧皮瓣 ( A 为腓侧趾动脉，B 为静脉，C 为趾神经 )；e：供区全厚皮片修复；f～h：术后 3 周手指外观Fig.4 The great toe fibular flap repaired the pulp defect of the middle finger a - b: Pulp defect of the left middle finger; c: Incision design of the great toe fibular flap; d: The great toe fibular flap was dissected ( A was the fibular toe artery, B was the vein, and C was the nerve ); e: Full-thickness skin graft repaired the donor site; f - h: Three weeks after the procedure

皮瓣和血管蒂完全游离后，观察皮瓣血运。待皮瓣血运稳定后，结扎并切断血管蒂。将皮瓣移位至手部受区，分别和受区的动脉、静脉和神经进行吻合。供区切取腹股沟全厚皮片游离移植，打包加压。

四、术后处理

术后患肢制动，常规给予抗凝药物、解痉药物和抗生素，持续烤灯照射。密切观察皮瓣颜色、温度、张力和毛细血管反应。术后 2～3 周，开始逐渐进行患肢的功能锻炼。

五、评价指标

观察皮瓣供区和受区的外形、质地、厚度、色泽、感觉，用以评价皮瓣的修复效果。同时采用 Weber 两点辨别觉，评价皮瓣感觉功能的恢复。

结 果

术后随访 6～45 个月，平均 ( 13.9±9.0 ) 个月。所有皮瓣均顺利成活。1 例足内侧皮瓣患者，术后供区皮缘处延迟愈合；其余供区和受区创面均 Ⅰ 期愈合。皮瓣颜色和质地好，外形无明显臃肿。受区重建感觉功能 8 例，最终随访时两点辨别试验 6～10 mm，平均 ( 7.9±1.6 ) mm。

讨 论

一、手部中小面积创面的特点和修复要求

手部结构精致复杂，外伤致手部皮肤缺损后，容易造成血管、神经、肌腱、骨骼等深部组织外露，常常需要选择皮瓣进行良好的创面覆盖。手部创面修复的要求包括：颜色质地和受区相近、皮肤耐磨、具备弹性以及能够恢复创面感觉功能等。对于最大直径 ＜ 10 cm 的中小面积创面，可供选择的修复手段则更加有限。目前，临床上常用于修复手部中小面积创面的皮瓣包括：( 1 ) 躯干部带蒂皮瓣，如腹部皮瓣、腹股沟皮瓣、胸脐皮瓣等；( 2 ) 前臂和手部的岛状皮瓣，如骨间背动脉皮瓣，尺动脉腕上皮支皮瓣，指动脉为血管蒂的岛状皮瓣等； ( 3 ) 游离皮瓣，如腓动脉穿支皮瓣、臂外侧皮瓣、桡动脉腕横纹穿支皮瓣和各种足部皮瓣等。

躯干部带蒂皮瓣安全，供区损伤小，但需二次手术断蒂；并且皮瓣臃肿，需行皮瓣修整。前臂或手部的岛状皮瓣质地和手部接近，但供区也位于上肢的外露部位，不适合作为手部创面修复的首选。游离皮瓣中，足部皮瓣应用于手部创面较为广泛。常用的足部游离皮瓣包括足内侧皮瓣、足底内侧皮瓣、足背皮瓣和 趾腓侧皮瓣等。上述足部皮瓣均位于非负重区域，供区损伤小；足部与手部的质地相近，具备手部皮肤的特征；皮瓣均有知名的皮神经分布，可以用于重建受区的感觉功能。

二、足部皮瓣的特点和研究进展

临床上常用于手部中小面积皮肤缺损的足部皮瓣包括足内侧皮瓣、足底内侧皮瓣、足背皮瓣以及

趾腓侧皮瓣。上述皮瓣的血供、组织特征、手术适应证和切取的要点不同。

1. 足内侧皮瓣：足内侧皮瓣位于足底内侧和足背内侧间的区域，为多源性供血。该皮瓣较薄，质地好，供区为非负重区，并且能够重建受区感觉功能，适合修复手指创面[5-6]。然而，在实际的临床应用中，足内侧皮瓣存在动脉血供的不确定性和供区皮肤延迟愈合或不愈合的不足。本组病例均采用跗内侧动脉作为血供来源，由于跗内侧动脉管径较小，游离后容易出现血管痉挛，血管蒂切断前均进行温热盐水湿敷解痉。此外，皮瓣切取后，供区血管蒂部位的胫前肌腱绷起影响足背部皮肤的血运，导致局部皮肤延迟愈合或不愈合，本组病例中， 1 例出现足背皮肤延迟愈合。为了避免出现供区的皮肤问题，可以通过适当增加游离植皮的面积，以减轻皮肤张力，改善足背皮肤血运。近年来，基于足内侧区域静脉丰富的特点，足内侧皮瓣更多的作为静脉动脉化的小型皮瓣，用于指腹和指掌侧创面的修复，也取得了良好的疗效[6]。

2. 足底内侧皮瓣：足底内侧区域为非负重区，但该区域皮肤的质地坚韧耐磨，并且能够重建感觉功能，因而适合修复手部摩擦区域如手掌侧、指掌侧，以及示指桡侧等部位的皮肤缺损[7-11]。该皮瓣的血供来源稳定可靠，足底内侧血管深支和皮穿支恒定，因此在临床上的应用广泛。不但应用于修复手部创面，还适用于对侧足部负重区域的创面修 复[12]。此外， 展肌对于 趾功能和稳定性具有重要作用，足底内侧皮瓣切取中可以通过充分游离并牵 展肌对足底内侧血管蒂进行游离，同时采取短血管蒂的切取方式，能够避免切断该肌肉，以免造成 趾的功能障碍[13]。本组病例中，短血管蒂皮瓣切取时，均保留了拇展肌的完整。

3. 足背皮瓣：足背皮瓣的质地和弹性较好，皮下脂肪组织少，血管解剖恒定，血管蒂长，口径粗大。须重建受区感觉时，可以同时切取腓浅或腓深神经，因而适合修复手指和手掌的掌、背侧创面[14-17]。 然而供区创面相关的并发症是足背皮瓣的主要不足，足背部位伸趾肌腱表浅，术后容易出现创面或植皮区域延迟愈合和不愈合[18]。因此，皮瓣切取时需要完整保留腱周组织；在供区植皮之前，利用肌腱周围的软组织覆盖趾伸肌腱，以保证植皮的顺利成活。本组病例中，足背供区创面均顺利愈合。尽管也有学者提出切取足背筋膜瓣而非足背皮瓣以避免供区皮肤的并发症[19]，但考虑到手部创面对移植皮瓣质地和颜色要求较高，因此足背筋膜瓣并不适合用于修复手部创面。

4. 趾腓侧皮瓣： 趾腓侧皮肤的色泽、质地、厚度均与手指的指腹相似，并且具有类似的纹理，外形上非常适合重建指腹缺损。 趾腓侧皮瓣的动脉供血稳定，需要长血管蒂时可以切取拇趾腓侧趾底动脉 - 跖背动脉；短血管蒂切取拇趾腓侧趾底动脉。皮瓣的静脉回流长血管蒂时可以利用甲缘静脉 - 趾背静脉 - 足背静脉系统；短血管蒂可以利用甲缘静脉 - 趾蹼间浅静脉系统[20-23]。甲缘静脉纤细，游离相对困难，可以在显微镜下游离，避免血管损伤。 趾腓侧皮瓣为趾神经支配，修复后有助于重建指腹的精细感觉，本组病例术后两点辨别觉平均 7.9 mm。

三、足部皮瓣作为供区的特点

足部和手部的皮肤同源，作为修复手部创面供区的主要优势为无毛发生长、质地接近、血管解剖恒定以及可以重建感觉的特点。但足部作为人体重要的负重和行走器官，切取足部皮瓣时，要保护好足底的负重区域。在临床实践中，第一跖骨头、第五跖骨头对应的足底区域，以及足跟部是行走时最重要的负重部位。本组选择的足部游离皮瓣均不涉及足底重要的负重区域，在随访过程中，患者足部供区均对行走功能无明显影响。但足背部皮肤相对较薄，皮瓣切取后肌腱及腱周组织暴露。因此，足背皮瓣和足内侧皮瓣供区植皮须采用全厚植皮，以避免术后出现显著的瘢痕挛缩和色素沉着。

综上所述，利用不同类型的足部游离皮瓣修复手部创面，血管解剖恒定，中小面积皮瓣切取安全， 修复后皮肤质地接近，并可同期重建受区的感觉功能，适合作为修复手部中小面积创面的重要方式。

本研究结果为初期的临床疗效观察，缺乏对照，样本量较小，受区感觉功能的恢复和足部供区的影响仍需进一步对照研究以明确，其远期疗效仍须进一步长期随访研究。