心源性休克患者静脉动脉体外膜肺氧合治疗管理的研究进展

姜云龙，卫建华，翁峰霞，桑 明

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

心源性休克定义为导致严重器官低灌注和低氧血症的原发性心功能不全[1]。临床上，心源性休克从休克前的血流动力学异常到轻度休克，进展为更严重的休克，最后发展为难治性休克[2]。急性心肌梗死是心源性休克常见的病因，占5%～10%[3]。在ICU，约1/3的患者出现休克症状这一背景下，心源性休克病死率高达40%～50%[4]。静脉动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO)是治疗重症急性心源性休克的首选方法之一,指在静脉动脉体外生命循环支持过程中，将中心静脉血液引出，通过体外泵和氧合器传送，再回输动脉腔室的技术[5]，可对呼吸或循环衰竭患者进行有效支持，使肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间。本文旨在综述心源性休克患者在VA-ECMO治疗下的管理问题，拟从联合或单独应用VA-ECMO的安全益处、并发症管理、管路管理展开，以期为患者的VA-ECMO护理提供依据。

1 联合或单独应用VA-ECMO在心源性休克患者中的安全益处

心源性休克患者应用VA-ECMO，无论联合还是单独应用，益处伴随着风险。VA-ECMO能提供有效的心肺支持，使用时可导致左心室后负荷增加，但适时植入主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)能有效降低左心室后负荷、增加冠脉血流量、帮助左心室减压[6]。一项针对心源性休克患者的回顾性研究评估VA-ECMO联合IABP的应用效果，发现其在改善脏器功能、纠正心源性休克、改善代谢性酸中毒中有重要作用，但会产生急性肾衰竭、消化道出血等并发症[7]。吴芳等[8]研究发现，心源性休克患者在VA-ECMO基础上联合应用IABP,非但不能提高患者院内生存率，而且还会增加脑出血及代谢性酸中毒发生率(P<0.05)。VA-ECMO联合不同左心室辅助装置会产生并发症，但这种联合是必要的，导致生存率的差异除了设备本身及患者的生存偏倚等不可抗力因素，上机期间患者的护理问题是亟需关注的问题，其中对于并发症的预防、处理是临床医护工作者重点关注的内容。此外，Nishi等[9]比较心源性休克患者VA-ECMO 联合 IABP与VA-ECMO单独支持的院内死亡率、7 d和30 d死亡率后发现，VA-ECMO 联合 IABP治疗的患者的院内死亡率、7 d和30 d死亡率明显低于单独VA-ECMO治疗的患者(P<0.05)；Van Den Brink等[10]研究也发现，VA-ECMO联合IABP治疗心源性休克患者的生存率优于单独VA-ECMO治疗(P<0.05)。由此可见，单独应用VA-ECMO在治疗心源性休克患者中是可行的，但在生存率等结局指标上劣于VA-ECMO 联合左心室辅助装置，因治疗的需要，VA-ECMO联合左心室辅助装置的时机可能不同，研究者需要做的是在联合左心室辅助装置的前、中、后期护理观察指标的构建，以保障VA-ECMO联合左心室辅助装置或单独应用在治疗心源性休克过程中的安全、有效，进而改善预后。

2 心源性休克患者VA-ECMO支持下并发症管理

2.1 心源性休克患者VA-ECMO支持下并发肾衰竭管理

心源性休克患者VA-ECMO支持下并发肾衰竭是多因素导致的，管理涉及VA-ECMO植入时机、循环血液、体液和炎症状态监测等。VA-ECMO支持下心源性休克患者住院期间的并发症最常见的是急性肾衰竭，在Wu等[11]、Chang等[12]、Sattler等[13]的研究中分别占45.7%、23.0%、58.3%，且由于体外循环心脏手术、肾灌注不足、大剂量血管活性药物使用、大量血液制品、体外心肺复苏术引起的炎症等多种因素均有可能诱发。急性肾衰竭引起的高钾血症常与较高死亡率相关[14-15]。研究[16]表明，46.0%VA-ECMO支持的患者需要肾脏替代治疗，可以通过连续性静脉-静脉血液滤过机器连接到管路中来启动肾脏替代治疗。Lepère等[17]发现，VA-ECMO治疗心源性休克患者的肾功能异常尤为明显，早期植入VA-ECMO可帮助预防急性肾损伤。目前仅有少量随机临床试验研究心源性休克患者循环支持的最佳时机，但研究心源性休克患者循环支持的最佳时机是必要的。急性肾衰竭的预防需要掌握VA-ECMO的植入时机，对于并发急性肾衰竭，连续性肾脏替代治疗也具有一定的效果，需要注意的是肾衰竭和其他主要并发症(颅内出血、缺血性脑卒中和胃肠道出血)可能都有共同的血管内起源，应积极监测和优化患者的循环血液、体液和炎症状态；注意维持出入量、电解质的稳定，如尿常规检查监测尿比重的变化规律，肾功能检查注意尿素氮、血清肌酐的升降等，明确相关生化指标对并发肾衰竭的预警意义并建立模型，这对于做好心源性休克患者容量管理及预防和应对肾衰竭的准备工作，保障患者治疗安全具有借鉴作用。

2.2 心源性休克患者VA-ECMO支持下脑并发症管理

心源性休克患者VA-ECMO支持下脑并发症管理包括对神经系统的评估、预防脑损伤的诱发因素等。

2.2.1神经系统评估及管理

神经系统并发症定义为在VA-ECMO支持下发生的任何临床事件，包括任何提示脑卒中的临床症状(偏瘫、散瞳、斜视、体格检查不对称)，也包括意识混乱、谵妄、癫痫发作、镇静停药后昏迷等，其中缺氧缺血性脑病最为常见[18-21]。心源性休克患者行VA-ECMO在停止镇静后，每班至少由护士进行一次神经系统检查，包括格拉斯哥昏迷评分、对口头命令或疼痛的反应、肌腱反射、脑干反射、足底反射、睁眼和瞳孔检查，每4 h评估一次瞳孔大小及光反应性。观察到神经系统症状后，在短时间内进行脑部CT检查。其次，注意心源性休克患者脑灌流量的变化，维持平均动脉压的稳定，避免脑组织损伤和功能障碍，保证脑循环的正常建立。

2.2.2预防脑损伤的诱发因素管理

Lorusso等[19]对纳入体外生命支持的4 522例患者(包括心源性休克患者)进行评估，发现15.1%的神经系统并发症发生在VA-ECMO期间，分析确定VA-ECMO前心搏骤停、强心药使用和低血糖是脑损伤的危险因素。文献[22]指出，接受VA-ECMO支持并入住ICU的糖尿病和非糖尿病心源性休克患者应将血糖控制在4～10 mmol/L范围内，建议在入住ICU最初48 h内，每1～4 h使用一次胰岛素用于血糖控制和监测。Laimoud等[23]研究发现，心源性休克患者VA-ECMO植入后乳酸值高于15.5 mmol/L对预测中枢神经系统并发症更可靠(P=0.05)，而在VA-ECMO支持24 h后乳酸水平高于3.5 mmol/L对预测中枢神经系统并发症更可靠(P=0.006)。而Omar等[24]多变量分析发现，VA-ECMO前血乳酸>10 mmol/L与脑卒中独立相关，此外与无神经系统并发症患者相比，有神经系统并发症患者会产生低蛋白血症、高血糖及血肌酐升高；与缺血性脑卒中患者相比，脑出血患者血小板减少明显，国际标准化比值升高，活化部分凝血活酶时间和凝血激活酶时间比值延长。医护人员应密切掌握心源性休克患者的心搏骤停史、强心药的使用及血糖控制水平，其中如何控制血糖、有无糖尿病的控制差异是医护人员应该考虑的问题；避免心源性休克患者脑损伤的危险因素，保障脑灌流，其体位摆放(包括卧位、床头和床尾的角度设置等)与脑灌流的关系也是医护人员值得探索的课题，这对于预防压力性损伤、改善心源性休克患者的循环具有探索意义；动态掌握血糖、蛋白、乳酸、凝血功能等变化趋势，建立其变化曲线，探究不同指标的相互关系，对于心源性休克患者VA-ECMO支持下脑并发症预警模型的建立具有借鉴作用。

2.3 心源性休克患者VA-ECMO支持下外周并发症管理

心源性休克患者VA-ECMO支持下外周并发症管理包括对患者肢体的评估及评估方式的选择。外周并发症以外周VA-ECMO置管较为常见，研究人群中有8.5%(包括心源性休克患者)出现肢体缺血[11]。研究[25]表明，心源性休克患者VA-ECMO支持下远端肢体缺血与插管有一定的联系，为预防远端肢体缺血事件，有研究者实施股动脉远端置管来增加下肢血供并取得了可接受的治疗结局。下肢远端低灌注及缺血坏死主要与置管有关，但其他可以抑制或减少四肢血流的因素也会影响患者预后，如使用血管加压药、血管收缩、肝素、炎性因子及弥散性血管内凝血等，远处灌注已成为预防或治疗肢体缺血的可借鉴方法[26]。临床上多普勒检查外周脉搏情况应作为护理参与监测的一部分，以便及时发现任何一侧下肢缺血[27]。为预防远端肢体缺血，对心源性休克行VA-ECMO患者进行肢体评估是必要的，包括皮肤颜色、皮肤温度、动脉搏动等；再者由于心源性休克疾病本身的特点，如四肢发冷，较难判断其肢体缺血程度，而心源性休克患者VA-ECMO的持续血流可导致动脉搏动减少，对于动脉搏动的频率、强度评估又提出了新的挑战；除此之外还要加强对穿刺侧肢体的保护，尤其晨间护理、患者翻身时穿刺侧肢体尽可能处于功能位，做好保暖，避免长时间受压，保障心源性休克患者血流通畅。

2.4 心源性休克患者VA-ECMO支持下的其他并发症管理

心源性休克患者VA-ECMO支持下的其他并发症包括消化道出血、感染、多器官功能衰竭等，管理应结合患者目前的治疗情况做出综合判断。Chang等[12]报道63例患者(包括心源性休克患者)发生消化道出血，但研究对象存在不同程度的胃溃疡病史或癌症，提示研究者在应对消化道出血时应明确出血原因，进而做出科学管理决策。VA-ECMO支持下的心源性休克患者应每班关注其大便颜色、量、性状的变化，有鼻饲者还应评估胃内容物的颜色、量、性状，关注患者的营养状况，心源性休克患者VA-ECMO支持下的营养支持方案是医护人员探究的方向。高国栋等[28]发现,16.4%的患者(包括心源性休克患者)发生感染，对于感染的预防为动态监测患者的体温、血常规，检查穿刺局部有无血肿、分泌物等，定期更换敷料，若穿刺处距离导尿管较近，及时更换被污染的敷料，关注导管的无菌管理及创面感染症状。这提示，心源性休克患者VA-ECMO支持下的血流感染持续质量改进方案值得探索。Guenther等[29]研究中，有39.1%的心源性休克患者出现多器官功能衰竭，多器官功能衰竭一旦发生，对于生命的威胁是巨大的，治疗方面预防要大于管理，主要体现在利用综合的方法预测器官功能衰竭，包括序贯器官功能衰竭评分、外周静脉氧饱和度等，其次是加强对患者的评估与病情监测；值得注意的是，多器官功能衰竭、脑并发症和肾衰竭可能与心源性休克有关，而不是与VA-ECMO的使用有关。

3 心源性休克患者VA-ECMO支持下管路系统管理

心源性休克患者VA-ECMO管路系统错综复杂，首先应做好固定工作，保持管路通畅，防止管道滑脱及翻身时导管扭曲、移位[30]。Gall等[27]研究报道，VA-ECMO会妨碍患者的正常体位，在改变患者体位的过程中仔细检查管路非常重要，以防任何体外循环管理位置改变；其再灌注管路扭结或意外拔出动脉插管的风险证明，在VA-ECMO期间发生难治性急性呼吸窘迫综合征的情况下，俯卧位的更安全方法是在右颈内静脉插管，最大化保障管路的安全性。护理人员每班检查并记录穿刺导管外露刻度、穿刺处情况，有无因管道牵拉导致穿刺点渗血、红肿，保持清洁。研究[27]显示，动脉和静脉插管也应仔细筛选，深色静脉血和红色动脉血之间有明显的色差，避免误操作；与血流减少相关的回路的非周期性振荡应促使团队检查流入压力并做出适当的措施(降低泵流量、给药等)；蔡学联[30]也提出要监测心源性休克患者VA-ECMO的流量变化，注意管路有无异常抖动，做好记录及时汇报医生，进行专业处理。护理人员应每班检查插管部位，跟踪出血或感染情况。保持VA-ECMO管道系统的密闭性，防止管路出现进气、漏血等不良事件，同时观察管路及氧合器有无凝血倾向，即血液颜色是否均匀、有无变深等。赵举等[31]从抗凝剂的选择、抗凝指标的监测两方面阐述了管路抗凝管理要点，降低血栓风险，保障管路通畅。心源性休克患者VA-ECMO管路系统管理是多方面的，如体位管理、穿刺处维护、抗凝管理等与管路管理息息相关，目前缺乏的是相关方面管理方案的制定。因此，医护管理者应致力于制定心源性休克患者VA-ECMO管路系统管理方案，从而用以指导管路系统管理。

4 结语

VA-ECMO是一种心脏术后心源性休克情况下维持持续的体外呼吸与循环的替代方法，其并发症的预防在于VA-ECMO的实施时机和优良的护理管理。首先，护理人员应熟练掌握心源性休克患者VA-ECMO支持下联合或单独应用各系统可能出现的并发症，探索预警模型，提高预见性护理意识；其次，以疾病查房的形式定期组织培训，讨论患者护理管理过程中的疑难点，如抗凝管理、管路管理等，并形成护理管理方案，同时培养护理人员在医疗照护过程中识别给患者带来隐患的能力，总结VA-ECMO护理管理经验，不断改善照护过程中的整体性、安全性，做好持续质量改进，最终为心源性休克患者VA-ECMO的护理提供依据。