基于目络不通分期论治年龄相关性黄斑变性

2022-12-23王静远朱晓林刘勇王聪敏吴美玉

中国中医眼科杂志 2022年11期

王静远，朱晓林，刘勇，王聪敏，吴美玉

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是一种迟发性、进展性疾病，临床表现为黄斑区的非感染性损伤。其主要病理改变为视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）-Bruch 膜-脉络膜毛细血管复合体变性，引起视网膜的变性、萎缩及出血、渗出[1]，从而导致严重的视力损害。目前多认为其发病与氧化刺激、老龄化、炎性免疫、遗传等密切相关[2-3]。西医治疗AMD以改善脉络膜灌注、减少有害物质蓄积、防止氧化应激损伤、抑制炎症反应、抗新生血管为主[4-5]。AMD 属中医“视瞻昏渺”范畴，从络脉入手辨治AMD 有较好疗效[6-7]，但临床上尚无系统AMD 从络病治疗的方法。目络学说是近年来对中医眼病病机的新认识，目络为脏腑经脉延伸于目之络，可灌注气血，促进濡养，目络气血通畅，脏腑精气才能上灌于目而为精明奠定物质基础[8]。本文从气血精微对黄斑区的作用及目络不通入手，结合西医病理，构建基于目络不通的AMD分期辨证论治方法。

1 目珠络脉是气血精微的运行通路

“络脉”原指经脉分支，分为别络、浮络、孙络，如《灵枢·脉度》[9]载：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。而后多指容纳血液的奇恒之腑，为气血运行的终末部位，在“阴阳相贯”中起到重要的作用。目络因其位置不同可分为阴络和阳络，位浅为阳，位深为阴。根据其生理功能不同又分为气络和血络，气络为络气之通路，《素问·离合真邪论》[10]言：“真气者，经气也”，经气分支即为络气，分元气、宗气、卫气，三者协同在络内发挥通达、温煦、防御、固摄之用；血络是营气，血液，精微物质的运行通路，可周流濡养，渗灌滋润于皮肉筋骨、五脏六腑之末，《灵枢·痈疽》[9]载：“血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，注于经脉”。络脉无处不在，循行至目便为目络。目为宗脉聚集之处，三百六十五络皆上注于目等面部空窍，《审视瑶函》[11]中论：“心肝脾肺肾，各主一络，中络者六，膀胱大小肠三焦胆包络，各主一络，外有旁枝细络……通乎血气往来以滋于目。”目络极细极微，极幽极深，是精气血津液的输送通路。

2 目络气血精微是滋养黄斑的重要物质

黄斑区属瞳神范畴，《审视瑶函》[11]谓瞳神“乃先天之气所生，后天之气所成”。气络运行先天元气及后天宗气，生成曈神。目得血而能视，血气通行目络内，神光通达，方能发挥辨色视物的机能。《灵枢·海论》[9]云：“夫十二经脉者,内属于腑脏，外络于肢节。”脏腑经脉气血的运行作为内属，供应了目珠络脉的滋养，从而荣养黄斑区。目珠络脉所需精微物质皆由脾运化而生，中焦脾土转化饮食物为精微物质，并布散全身，而其中轻清者上灌于目，发挥滋养作用。《灵枢·痈疽》[9]云：“余闻肠胃受谷……中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”血络为脉之细微末端，上传精微物质于目，黄斑区色黄属脾，禀受精微物质而能视。《审视瑶函》[11]中论：“血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持”。气血精微协调为用，在目络中正常通行，共同发挥运化、温煦、濡养的作用，黄斑得以滋养。

3 目络不通是AMD的发病基础

由络脉的生理特点决定了目络的2 个发病特点，其一，“久病入络”“易入难出”[12]，AMD 具有与络病相同的特点，病程漫长、治疗困难、疗效欠佳，病情缠绵难愈，《审视瑶函》[11]云：“若目病愈久，而昏眇不醒者，……有伤目中气血、精液、脉络也。”目络为聚血之所，久病之后化为败瘀凝痰，目络不通，影响正常的濡养，从而引起黄斑区的病变。其二，“易虚易滞”“易积成形”，目络极细极微，稍有气力不足或瘀塞便可引起推动乏力，形成虚滞，痰瘀交混，目珠络脉被阻，至后期，有形实邪积聚，影响血络通达；亢泽峰[13]认为，目络病病机为痰浊、气滞、水饮、瘀血等侵袭目络，气血运行迟缓，目络气化受阻，生成病络。由此可见，AMD 的发病与目络不通关系密切。目珠络脉作为运行细微处气血的主要通路，其关键在于通气络不通，气机运行失司，气的防御、温养、推动、固摄、气化功能降低均可导致“目不明”[14]。心主血脉，目之荣润有神有赖血脉滋养，《素问·解精微论篇》[10]云：“夫心者，五脏之专精也，目者其窍也”，目珠血络不通，精血运行不畅，目窍失养，神光失蕴，因此，目络不通是AMD的发病基础。

4 从目络不通入手改善络脉功能

AMD 发病者为老年人，《素问·上古天真论》[10]以“七”“八”作时间线论生命的发展过程，最终形衰神枯，其发病本源为肾气虚衰。《灵枢·营卫生会篇》[9]言：“老年之气血衰，其肌肉松，气道涩。”因此既需考虑目中气血、精液、脉络的损伤，亦须针对老年人的体质特点，随病情的发展、眼底表现、症状体征分期分型治之。疾病初期，各种原因引起目络瘀阻，主要侵袭目络之阳络，病位尚浅；后期疾病发展，侵袭阴络，络气息而成积，病位深潜，病重难治。因此，临床治疗AMD 从改善络脉功能入手，分期论治。

4.1 初期改善目络瘀阻

外感、内伤等病因波及阳络中气血，阳者主动，因此阳络病主要表现为气机不利，亦可引起血络改变。《审视瑶函》[11]言：“有神劳、有血少、有元气弱、有元精亏而昏眇者，致害不一”。气血虚损，郁滞为瘀，由气虚无力、血络不荣、清阳不升引起，三者可并存于疾病发展过程中。

4.1.1 气虚无力者益气通络气虚无力者多由饮食不节、起居失宜、劳瞻竭视引起。症见视物昏朦变形，眼底见散在玻璃膜疣，色素紊乱，或见血络色淡，患者平素气少乏力，面白，偶有自汗、心慌，舌淡或淡黯，苔薄白，脉细无力或沉涩。《灵枢·天年》[10]云：“五十岁，肝气始衰……目始不明。”气虚则络气不充，“血得温则行”，水湿之邪得温而化，气之温化运行失调，瘀、痰等有形病理产物产生，阻于络脉，则视物不清。《医林改错》[15]曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀。”络脉细微，瘀血阻滞停留亦会形成阻碍，加重络气亏虚，进而导致目络瘀滞的加剧，如此反复。治以益气通络，药用黄芪、麸炒白术、茯苓、桂枝、烫水蛭、土鳖虫等。黄芪助目络内营卫通利，用量尤为重要，目络处于全身血液运行末端，因此唯有应用大剂量鼓足气力方能药达病所。王宁宁[16]在治疗眼底瘀血内阻时应用100 g黄芪代茶饮，收效甚佳。白术、茯苓益气健脾，桂枝辛温通阳，更用虫类药物土鳖虫、烫水蛭缓攻搜剔。杨玉青[17]以益气养阴通络法治疗湿性AMD，患者症状得到明显改善。汤晓东[7]以益气活血通络法治疗AMD，总有效率达87.04%。

4.1.2 血络不荣者养荣通络阴血不荣者多由失血伤液，情志内伤暗耗阴血引起，如《养老奉亲书》[18]言：“上寿之人，血气已衰，精神减耗，危若风烛，百疾易攻。”症见视物不清，视直如曲，或伴有眼干、疲劳，眼底黄斑区玻璃膜疣形成，或见视网膜萎缩，血络变细，面色淡白或萎黄，头晕心悸，四肢麻木，舌淡，舌下脉络不充，苔白，脉细涩。血络不荣，运化失司，络下血少，目珠失于荣润及滋养作用，故而出现视网膜的萎缩，血少涩滞，流速缓慢，亦会导致有形病理产物阻塞目络。治以养荣通络，取枸杞子、麦冬、沙参、山药、熟地黄、酒当归、丹参、烫水蛭等药。王华丽[19]以滋阴通络法治疗湿性AMD，取山萸肉、生地、山药滋三阴，养精血，通经络，效果良好。黄冰林[20]用熟地黄、菟丝子、枸杞子等药治疗AMD，亦有成效。

4.1.3 清阳不升者升阳辛通清阳不升多由脾胃运化功能失调引起，老年人衰老之根本在于脾胃[21]，李时珍[22]云：“土为万物之母，母气既和，津液相成，神乃自生，久视耐老”。脾之阳气不升，目络温煦作用之气衰，络气不化水湿，黄斑区水肿、渗出，水湿停聚，玄府不通。气络虚损，失于固摄，血络瘀阻，血溢络外，眼底出血。日久络气结滞加重，病理产物聚积。症见视力下降，眼前固定黑影遮挡，头晕昏沉，乏力眠多，纳差，面色暗，舌黯或有瘀点，脉细涩。治以升阳通络，选取附子、车前子、泽泻、猪苓、葛根、防风、桂枝、升麻、细辛、羌活等。曾自明[23]用益气养血利湿法，选黄芪、泽泻、猪苓等药物治疗早期AMD，效果良好。汪碧涛[24]用柴胡、羌活、防风等辛温发散药治疗AMD，取其升浮善行之力，通达阳气而目络血流畅行无阻。

4.2 后期息积通络

《素问·缪刺论篇》[10]曰：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病也。”邪气因入，留滞络脉，经络不通，病而难治。《丹溪心法》[25]言：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。”络息成积者多由瘀血、痰浊阻滞阴络日久，阴络主静，故阴络病易出现有形病理产物堆积。络气结滞，血行不畅，甚或气血运行中断，闭塞不通，症见眼前固定黑影遮挡，视力严重下降，胸膈满闷，情志不畅，舌淡暗，苔白腻，脉弦涩。眼底表现为视网膜的渗出及机化等病理改变，活血化瘀通络为第一要义，药用土鳖虫、烫水蛭、炒地龙、川芎等。杨艳[26]曾用活血化瘀药物治疗AMD，取得良好疗效。水蛭治疗AMD 的作用尤为重要，现代研究[27]表明，水蛭具有调控新生血管、抑制RPE 促炎和促纤维化的作用。土鳖虫、地龙则有抗凝、抗板、降脂、调节免疫的作用[28-29]，除化瘀通络，更需应用通络除积药物，选取山楂核、鸡内金、三棱、莪术、皂角刺、海藻、昆布、细辛等。孟文明[30]用活络散结汤治疗渗出性AMD，取三棱、莪术等药物，有效率达76.67%。宋剑涛[31]治疗AMD在益气养血活血的基础上选取山楂、海藻、昆布，疗效显著。患者日久虚损，因而不能忽略气血的补益，处方可选八珍汤。

AMD 作为常见眼病，其治疗一直是临床难点。根据眼底表现及病理改变不同，选择相应治络方法，拓宽了临证用药思路，补充了传统辨证观念和体系。早期根据不同表现治以益气通络、养荣通络、升阳通络；兼有玻璃膜疣及渗出者，软坚散结，化瘀通络；晚期以化瘀消积为主。患者出现视网膜出血、黄斑水肿时，黄斑区的缺血缺氧状态更为严重，因此可酌情加重药量，治疗首选益气化瘀通络法，兼有渗出者，选取健脾渗湿及辛温通络药物。患者眼底出现机化、瘢痕，则以软坚化瘀通络为主要治疗方法。

临床用药方面，本病经年累月，瘀痰交混，着于络内，非普通草木药石可通，因此加用土鳖虫、烫水蛭、炒地龙等虫类药物，提高入络之力。痰瘀互结日久者，应用散结力强的山楂核、鸡内金、三棱、莪术等，加强软坚散结通络之力；目为高位，且络脉为及其细微之所，因此需酌加升阳药及辛温通络药以通达病所，如桂枝、麻黄、葛根、升麻等，药物酒制亦取升阳通达之力；老年人的特点为肾气亏虚，脾气不足，气血虚衰，肝肾同源，故应选用补益肝肾，益气健脾，补血通络药物。