2型糖尿病痰证患者体质量指数、脂代谢指标与常见病性证素的关系研究

李缘缘，乔世杰，郑芳萍，陈学勤，陈淑娇，高碧珍

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.厦门市中医院，福建 厦门 361001；3.厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361003；4.福建中医药大学附属第三人民医院，福建 福州 350108；5.福建中医药大学中西医结合学院，福建 福州 350122）

2020年中国最新的流行病学调查数据表明，按照世界卫生组织关于2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的诊断标准，中国现T2DM患病率为11.2%［1］。据调查，现代T2DM患者多数为超重或肥胖体型［2］，超重肥胖T2DM患者的胰岛素抵抗与正常体质量T2DM患者相比更为严重，但胰岛功能却优于后者，二者的代谢状态截然不同［3］。西医通过口服药物或者注射胰岛素治疗T2DM，而中医基于整体观念，以辨证论治为核心，通过“整体调节”与西医的“对症”治疗互补，在预防和治疗T2DM上具有独特优势。

T2DM初期常隐匿起病，多数患者在糖耐量受损期因无明显不适或不重视而忽略治疗，导致疾病发展。超重、肥胖是T2DM从“无症可辨”到症状出现关键而独立的因素，实现对T2DM患者体质量的管理发挥中医药优势，开展针对性地预防和治疗T2DM有重要意义。本研究从中医角度探讨T2DM痰证不同体质量指数与脂代谢指标及常见病性的关系，可为T2DM 的辨证施治和提高疗效提供参考依据。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 西医诊断标准 T2DM诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》［2］。肥胖的诊断标准参照中国肥胖工作组（WGOC）推荐的划分标准［4］，正常：18.5 kg/m2≤体质量指数（baby mass index，BMI）＜24.0 kg/m2，超重：24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2，肥胖：BMI≥28.0 kg/m2。

1.1.2 中医证素辨证标准 应用“证素辨证”法［5］，以各个症状贡献度和阈值法确定各个证的要素权重。各证素的诊断确定以100作为通用阈值，当各症状对某一证素贡献度之和达到或超过100时，即可诊断为该证素。如痰证素积分≥100分则可辨为痰证，其余各病性证素如阴虚、湿、热盛、血瘀、气虚等以此类推。

1.1.3 纳入标准 ① 符合西医诊断及证素诊断标准者；② 年龄18～70岁；③ 汉族人群；④ 能配合完成中医四诊信息及相关病史的采集；⑤ 均签署知情同意书。

1.1.4 排除标准 ① 妊娠期糖尿病、继发性高脂血症、继发性肥胖、继发性高血压和急慢性呼吸系统疾病；② 合并有严重的心、肝、肾等器官病变者；③ 精神病患者。

1.2 一般资料 收集2013年11月—2021年9月于福建中医药大学附属晋江中医院内分泌科门诊，福建中医药大学附属第三人民医院治未病中心、体检中心，厦门中医院内分泌科住院部的T2DM痰证患者326例。根据超重、肥胖诊断标准将T2DM痰证患者分为正常组、超重组、肥胖组，见表1。本研究方案经福建中医药大学医学伦理委员会审定，审批号：［2012］福中医伦理审字第（004）号。

表1 3组一般资料比较（±s）/［M（P25，P75）］

表1 3组一般资料比较（±s）/［M（P25，P75）］

组别正常组超重组肥胖组例数75 121 130性别男34 59 65女41 62 65年龄/岁54.67±9.98 53.69±8.41 51.87±8.46痰证素积分/分128.0（112.0，160.4）128.0（114.0，158.5）130.0（113.8，161.5）

2 研究方法

2.1 数据采集 采集内容主要包括患者的身高、体质量、腰围（waist circumference，WC）、血压和四诊信息。根据《中医临床诊疗术语》制定规范的四诊信息采集量表，由2名经过严格培训且具有中医执业医师资格的中医专业人员按规范采集四诊信息。

2.2 理化指标检测 采集空腹（晚10点至次日早晨禁食至少8 h）静脉血，由病例收集医院检测患者生化指标，包括空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）。

2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，方差齐则采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t法；不符合正态分布以［M（P25，P75）］表示，采用多样本秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料相关性采用Pearson分析，不符合正态分布的计量资料和计数资料相关性采用Spearman分析。并应用多元logistic回归模型分析超重、肥胖与常见病性证素的关系，设定P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 3组脂代谢指标比较 与正常组比较，超重组和肥胖组BMI、WC明显升高（P＜0.01），肥胖组升高程度优于超重组（P＜0.01），见表2。

表2 3组脂代谢指标比较（±s）/［M（P25，P75）］

表2 3组脂代谢指标比较（±s）/［M（P25，P75）］

注：与正常组比较，1） P＜0.01；与超重组比较，2） P＜0.01。

组别正常组超重组肥胖组例数75 121 130 BMI/（kg/m2）22.49（21.45，23.12）26.03（25.11，26.99）1）30.12（28.92，32.86）1）2）WC/cm 89.00（86.00，93.00）95.00（90.00，98.00）1）100.00（96.00，106.00）1）2）TG/（mmol/L）1.77（1.10，2.58）1.98（1.33，3.42）1.98（1.35，2.82）TC/（mmol/L）5.25（4.52，6.30）5.21（4.47，6.56）5.38（4.58，6.10）HDL/（mmol/L）1.23（1.03，1.45）1.17（0.98，1.50）1.11（0.95，1.38）LDL/（mmol/L）3.11（2.66，4.16）2.86（2.31，3.76）3.30（2.39，3.96）

3.2 3组脂代谢指标与痰证素积分相关性分析 肥胖组的BMI、WC、TG与痰证素积分呈正相关（P＜0.05，P＜0.01），TC、HDL、LDL与痰证素积分不相关（P＞0.05）；正常组、超重组的脂代谢指标与痰证素积分均不相关（P＞0.05），见表3。

表3 3组脂代谢指标与痰证素积分相关性分析

3.3 3组常见病性证素积分比较 与正常组比较，超重组热盛、阴虚和气虚证素积分明显降低（P＜0.05），肥胖组血瘀、阴虚和气虚证素积分明显降低（P＜0.05），见表4。

表4 3组常见病性证素积分比较（±s）/［M（P25，P75）］ 分

表4 3组常见病性证素积分比较（±s）/［M（P25，P75）］ 分

注：与正常组比较，1） P＜0.05。

组别正常组超重组肥胖组例数75 121 130湿117.1±56.0 126.5±50.6 127.31±57.7热盛114.4±59.9 91.9±48.61）104.8±59.4血瘀68.4（39.0，100.4）48.0（31.5，79.7）50.5（22.0，71.1）1）阴虚155.2（85.6，210.9）73.0（46.5，109.5）1）79.2（50.8，126.4）1）气虚98.0（53.9，150.0）66.0（31.0，113.0）1）65.3（26.0，106.5）1）

3.4 痰证患者超重和肥胖与常见病性证素的多元logistic回归分析 以正常体质量、超重、肥胖为目标应变量，其中正常体质量为参照，将上述3组间具有统计学差异的病性证素积分作为自变量纳入多元logistic回归分析，结果见表5。

表5 T2DM痰证患者超重、肥胖与常见病性证素积分的多元logistic回归分析

4 讨 论

痰是T2DM患者主要的中医实性病理因素，作为常见病性湿、热盛、血瘀、阴虚、气虚常与痰相兼共见于T2DM患者［6-7］，本研究对326例T2DM痰证患者进行回顾性研究，以体质量划分T2DM痰证患者，并对3组患者的理化指标进行比较发现，除WC外，其余指标差异均无统计学意义。T2DM是以血糖升高为特点并可累及全身的代谢性疾病，糖代谢异常多伴随脂代谢紊乱。肥胖是多因素共同作用下以脂肪过度储存为特点的代谢性疾病，研究发现内脏脂肪引起的慢性低度炎症和氧化应激与肥胖相关疾病风险的增加有关［8］。本研究中肥胖组的TG、TC、LDL高于超重组，HDL低于超重组，可见超重、肥胖组的脂代谢紊乱比正常组严重，3组间的TG、TC、LDL、HDL差异虽无统计学意义，但BMI越高，脂代谢紊乱的趋势也越明显。3组间的WC在不同体质量组中存在差异，即使是正常体质量患者的WC也存在异常升高，且超重、肥胖较正常体质量患者中心性肥胖表现更为突出，可见在全身性肥胖出现之前，脂肪易积聚于腹部［9］，即使是BMI正常的人群也同样存在中心性肥胖，这表明WC可能是BMI出现异常前判断代谢性疾病发生更简易的提示指标。

将各组的脂代谢指标与痰证素积分进行相关性分析，发现T2DM痰证肥胖组的BMI、WC、TG均与痰证素积分呈正相关（P＜0.05，P＜0.01），即BMI、WC、TG越高，痰证素积分越高。有研究认为超重、肥胖与痰湿体质关联性较强［10］，在超重/肥胖的中老年T2DM患者中痰湿体质的占比较高［11］。另有研究发现，肥胖合并高脂血症痰湿内阻证患者表现为代谢紊乱，BMI、LDL-C最高，TG较高，认为痰湿与脂肪的积聚可能相关［12］，与本研究结果脂代谢指标BMI、WC、TG与痰证素积分呈正相关存在一致性。古代医家提出“肥人多痰”“脾为生痰之源”的理论，认为脾主运化水谷，布散精微，脾失健运则膏脂堆积，与肥胖是营养过剩的现代研究存在相似性。清代章楠指出：“面白……体丰者，本多痰湿。”则认识到肥胖与痰湿的关系，本研究为上述理论提供了证据，使中医“痰”的概念可客观化、数据化，将“痰”的表现投射到BMI、WC及TG等脂代谢指标上，一定程度上使“痰”的表现由较模糊主观变得较清晰客观。

仝小林等［13］通过研究肥胖T2DM患者的中医证型分布，发现肥胖T2DM属中满内热者最多。代培等［14］发现T2DM患者体质量指数与兼证存在相关，其中超重和肥胖患者以兼痰湿、湿热证为主。以上研究均以证型为单位进行分组，针对的是T2DM过程中某阶段（当前阶段）的总体病理表现，与本研究内容具有部分相似之处。但本研究基于“证素辨证”原理，将T2DM的中医病理过程还原成最基本的发生要素——病位和病性，从而把握T2DM中医证的本质病理特点，以期实现对疾病的精细诊疗。

肥胖生中满，中满生内热，这是脾瘅的核心病机，早期表现为“郁”，从而化痰、化热，腹型肥胖是其特点，无典型的“三多一少”及消瘦的症状。随着病程日久，中后期脏腑功能减退，整体机能失调，胃火炽盛，脾土不健，不化水谷，不布精微，机体失养，故消瘦，并可见气血阴阳亏虚的表现。仝小林院士将其发展演变归纳为“郁、热、虚、损”［15］，反映了在“虚”阶段消瘦等体质量下降的表现较常发生，这与本研究发现痰兼阴虚者较少发生于超重和肥胖患者的结果相符。

痰是人体水液代谢障碍产生的病理产物，水液代谢与脾脏紧密相关。《景岳全书》所言：“夫人之多痰，皆由中虚使然，果使脾强胃健，如少壮者流，则水谷随食随化，皆成气血，焉得留而为痰？”说明若脾失健运，水谷无法充分运化成精微，则痰浊、水湿、膏脂等代谢产物堆积。病理产物若蓄积反成致病因素，恶性循环。越来越多的研究表明T2DM与过食肥甘有关［16-17］。饮食结构改变，营养摄入过剩，缺乏运动等均是超重和肥胖的原因，究其原因实为损伤脾胃，运化失司，痰浊蓄积，郁久化热，阻碍气血，环环相扣，互为因果，互相影响。上述所论均表明痰兼热盛者可能较常发生肥胖。

“肥胖或超重-脾瘅-消渴-消渴并发症”的病机演变是目前多数T2DM的自然病程［18］，本研究发现热盛常见于超重和肥胖的T2DM痰证患者，阴虚则更常发生于正常体质量的T2DM痰证患者，即正常体质量T2DM患者多呈虚实夹杂，而超重肥胖T2DM患者多为实证，这也提示我们在临床中治疗T2DM时，体质量可以成为诊治的参考依据之一。对于超重肥胖的T2DM患者化痰的同时应该注重清热，而对于正常体质量的T2DM患者化痰的同时则应重视养阴。

本研究为单中心回顾性研究，病例收集地区均在福建，存在一定的选择性偏倚，且样本量不够大，尚不能完全体现T2DM的中医特点。普遍缺失的糖尿病教育，导致多数研究对象忽视T2DM早期的疾病表现，以致对自身的病程记忆模糊，且本研究仅纳入部分脂代谢相关指标及常见病性，缺少与T2DM相关的生活因素，可能造成部分信息的缺失及遗漏，能说明的问题较有限。今后可以扩大病例收集的地区，加大样本量，收集更加全面的危险因素，进行更深入的研究。