转移性脊柱肿瘤的临床治疗进展

罗伟，陈江涛，吴记

（新疆医科大学第一附属医院，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830000）

0 引言

在脊柱肿瘤中，原发性硬膜外脊柱肿瘤是少数，占所有脊柱骨肿瘤的 10% 或更少。但是几乎所有类型的癌症都可以转移到脊柱，脊柱占所有骨转移灶的 70%。这些转移性脊柱肿瘤导致一系列临床症状及并发症，显著影响患者的生活质量[1]。首先，疼痛是转移性脊柱肿瘤的一个突出特征，因为脊柱拉长和硬脊膜外静脉丛扩张[2]。转移性脊柱肿瘤患者常出现脊髓受压症状，包括严重的脊椎疼痛、双腿无力、感觉迟钝等，这是导致生活质量和生存率下降的主要原因[3]。其次，MST 的发展导致神经结构受压，产生运动、感觉和括约肌功能障碍[2]。转移性硬膜外脊髓压迫患者的预期寿命较短和预后较差，这种短的预期寿命导致患者适合姑息治疗方案而不是抗肿瘤治疗[4]。一般来说，脊柱转移瘤的治疗是姑息性治疗，旨在维持或恢复神经功能、缓解疼痛、脊柱稳定性、局部持久的肿瘤控制和提高生活质量。

1 手术治疗

对于顽固性疼痛、进行性神经损伤、脊柱不稳定、放化疗失败、治愈可能性高的患者，手术治疗仍然发挥着重要作用[5]。在下面我们介绍以下手术方法，包括开放手术、经皮椎弓根螺钉固定术（PPSF）、微创治疗 (MIT)。具体的手术方式选择应该遵循个体化治疗的原则，来提高患者的生活质量。

1.1 开放手术

在引入放射治疗之前，椎板切除术是最常用的脊柱减压方法。通过后路椎板切除术，脊髓减压理论上可以减轻脊髓的压力并能够减轻神经损伤。MST 最常受影响的部位是椎体椎弓根和椎体[6]。因此，移除脊柱附件会进一步损害脊柱的稳定性，导致手术效果不佳。开放手术被逐步放弃，放射治疗成为 MST 的首选治疗选择[7]。随后发展的手术技术和改良的脊柱减压器械改善了开放手术的局限性，提供了稳定的脊柱。此外，脊柱前路入路的发展使大量肿瘤能够从椎体中去除，从而改善神经系统结果。目前，手术干预仍然是许多硬脊膜外转移患者的首选治疗方法。此外，手术与放射治疗的结合显著改善了患者的预后。

1.2 经皮椎弓根螺钉固定

在开放手术中，传统的螺钉置入方法需要将脊柱表面与肌肉和组织分开，导致广泛的组织创伤和过多的失血[8]。PPSF技术的发展显著提高了治疗效果。这种方法被广泛用于治疗椎体骨折患者而不会损伤下面的肌肉。X射线图像和导丝的应用有助于有效放置螺钉[9]。同时，PPSF 在治疗由脊柱转移瘤引起的病理性骨折方面取得了令人鼓舞的成果。Moussazadeh等人评估了 44 例通过椎体骨水泥增强进行经皮脊柱固定的 MST 患者。该技术提供预期的脊柱稳定性，减少失血，合理的并发症发生率，并减少患者返回肿瘤治疗的时间。研究人员认为，对于 MST 引起的机械不稳定患者，PPSF 是一种可行的手术方法[10]。然而，这项技术不适合长期生存和复杂椎体不稳定的患者[11]。

1.3 微创治疗

虽然最初用于治疗退行性脊柱疾病，但目前，微创治疗广泛用于治疗 MST。MST 患者患有并发症、营养不良、免疫系统减弱、相当严重的疼痛和预期寿命有限。对于这些患者，促进术后恢复和恢复肿瘤治疗是主要目标。已经开发了各种形式的微创治疗方式来治疗MST，包括水泥增强技术、射频消融 (RFA)。

1.3.1 水泥增强技术

包括经皮椎体成形术 (PVP) 和经皮球囊后凸成形术 (PKP)[12]。PVP 使用高功率水泥进行，聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA) 注射的力必须超过椎体松质骨的局部压力[13]，需要持续观察以防止骨水泥渗漏。PKP 旨在通过将一个可膨胀的球囊引入压缩的椎体来抬高终板。这是通过在椎体内创建一个充满水泥的低压室来实现的。减轻疼痛是骨水泥增强技术的主要目标。减轻疼痛的机制包括化学毒性、热坏死效应和骨折椎体的机械稳定性。目前认为椎体力学稳定性是椎体形成缓解疼痛的主要机制[14]。这两种技术都被证明可以有效地预防并发症的发生并延长患者的生命[15]。骨水泥增强技术因其广泛的适用性、优良的镇痛效果和较高的有效率而被广泛接受。但是，它们对肿瘤抑制的作用有限，骨水泥渗漏导致神经功能受损的风险仍然很高。所以，我们认为联合治疗可能是克服这些挑战的最合适方法。

1.3.2 射频消融

在过去的 5-10 年中，RFA 已被用作 MST姑息治疗的替代方案[16]。通过将射频电极放入肿瘤中，该技术对电极周围的肿瘤组织产生热损伤，从而通过凝固性坏死破坏肿瘤细胞[17]。RFA虽然能有效缓解MST患者的疼痛，但不能改善神经功能或预防病理性骨折。RFA联合PKP治疗后，患者表现出明显的疼痛缓解[18]。最近，Rosian 等人[19]完成了一项涉及来自9项研究的583名患者的系统评价，以评估 RFA（大多数情况下与椎体成形术（n=437）相结合）在 MST 患者中的临床疗效和安全性。结果表明，所有患者在 1 个月和 3 个月时都表现出统计学上显著的疼痛缓解。这种治疗的目的是姑息性的；因此，只有两项研究报告了与死亡率相关的数据。此外，在九项研究中的任何一项中，治疗后均未观察到严重并发症。这一证据表明，RFA 在减轻疼痛和改善生活质量方面发挥着重要作用。

2 放射治疗

过去几十年见证了用于治疗 MST 患者的放射疗法发展的进步[20]。尽管手术治疗和化疗取得了重大进展，但放射治疗仍然是 MST治疗的基础。在许多研究中，放射治疗已证明对缓解疼痛、局部肿瘤控制和神经功能恢复有显著效果[21]。随着设备和的新技术发展，放射治疗MST的治疗也在不断发展。传统的外照射放疗（CEBRT）由于其局限性而逐渐被废除。脊柱立体定向放射外科 (SSRS) 和近距离放射治疗是 MST 患者管理的最新进展。这些技术能够安全地提供更高的辐射剂量，并且目前在这种环境中占主导地位。

2.1 常规外束放射治疗

过去，CEBRT 是脊柱肿瘤的主要治疗选择。这种方法通常以 30 Gy 的剂量分 10 次进行辐射[22]。据报道，对放射高度敏感的肿瘤（如淋巴瘤和骨髓瘤）和中度放射敏感的肿瘤（如乳腺、前列腺和肺）对 CEBRT 敏感。但是某些实体瘤（例如，肾细胞癌、肝细胞癌、黑色素瘤和肉瘤）对 CEBRT 无反应[23]。为减少潜在的治疗错误，CEBRT 的照射野应包括靶区周围的正常组织，通常在 1-2 cm 范围内。这导致有限的剂量和周围组织中毒性的发生[24]。这导致了强度调制放射疗法的发展，其放射输送模型是通过严格执行优化和治疗模拟来确定的。因此，最大辐射剂量集中在目标区域，同时减少了施加到脊髓的剂量。然而，脊髓对辐射的敏感性继续限制通过该技术提供的安全剂量[25]。

2.2 脊柱立体定向放射外科

SSRS 是最近发展起来的一种放射治疗方法，在治疗 MST 患者方面正逐渐成为优于CEBRT 的治疗方法。高度适形的大分割外照射放疗结合实时成像引导，可以以极高的精度和准确性进行放射治疗，同时保证周围组织受到安全剂量的照射，即使是靠近脊髓的靶点也是如此[26]。研究表明，用每部分高剂量（即10 Gy/部分）对肿瘤进行照射可能会杀死肿瘤细胞并破坏新形成的肿瘤脉管系统，这些新形成的肿瘤脉管系统对电离辐射特别敏感。这表明SSRS 提供高剂量照射的能力导致广泛的肿瘤细胞死亡[27]。SSRS 的优势导致了“分离手术”的发展，这需要对硬膜外肿瘤进行圆周减压以在肿瘤和脊髓之间形成间隔[28]。尽管最近的研究表明 SSRS 实现了持久的临床益处和较高的局部控制率，但目前的研究仅限于对前瞻性数据库的回顾性分析。缺乏随机对照试验来证明SSRS 在治疗 MST 方面优于其他方法并推进标准化进程[29]。

2.3 近距离放射治疗

通过将辐射源直接植入肿瘤部位，近距离放射治疗可以提供极高剂量的辐射，同时保留正常组织。近年来，放射治疗的进步改进了近距离放射治疗的选择和应用[30]。脊柱近距离放射治疗通常用作对其他治疗不耐受的患者的替代治疗，或作为与其他治疗相结合的辅助治疗[31]。计算机断层扫描引导的125 I 粒子植入治疗已显示出良好的临床结果，是MST 最常用的治疗方法[32]。

最近，Zuckerman 等人[31]对来自 15 项研究的 370 名脊柱转移性疾病患者进行了系统评价。在这些研究中，近距离放射治疗用于治疗先前治疗失败且不能耐受开腹手术或进一步治疗的患者。所有评估疼痛评分的研究都报告了近距离放射治疗后疼痛控制的显著改善。此外，报告的并发症很少。

由于其优势（即改善神经功能、缓解疼痛和优化局部肿瘤的控制），脊柱近距离放射治疗是治疗 MST 的一种选择。然而，应进行进一步研究调查，以得出明确的结论。

3 全身治疗

全身治疗用于减轻脊柱肿瘤引起的症状。它包括激素疗法、化学疗法和药物给药（例如，皮质类固醇、双膦酸盐和地舒单抗）。药物的选择取决于患者的临床症状和肿瘤的类型。

3.1 激素疗法

通常，大多数前列腺和乳腺转移性肿瘤对激素治疗敏感。虽然没有直接的细胞毒性，但激素阻断在肿瘤进展中发挥抑制作用。治疗乳腺癌，可以使用选择性雌激素受体下调剂（如氟维司群）和雌激素受体抑制剂（如他莫昔芬）[33]。就前列腺癌来说，雄激素剥夺疗法被广泛接受为首选的姑息治疗[34]。皮质类固醇是椎体转移和急性神经退行性疾病相关疼痛患者辅助治疗的主要手段。皮质类固醇减轻疼痛和脊髓水肿的能力归因于它们的抗炎作用[35]。这些药物的临床效果已在动物实验研究中得到证实，表明运动功能有显著改善[36]。

3.2 化疗

脊柱转移瘤的稳定性控制依赖于全身化疗，可以作为单一疗法或联合疗法进行。该选项的特点是疗效延迟和功能有限。因此，它最常用于 MST 患者的辅助治疗，或作为初始激素治疗失败后的替代选择[37]。对于不邻近转移扩散区域或因其他并发症不适合接受手术的患者，化疗可能是首选治疗方法。

3.3 双膦酸盐和地舒单抗

双膦酸盐广泛用于治疗高钙血症和预防与转移性脊柱肿瘤相关的并发症，如病理性骨折和脊髓压迫。通过附着在骨表面，双膦酸盐抑制破骨细胞的活性，导致骨吸收减少和肿瘤相关的骨溶解。此外，双膦酸盐已被证明具有抗血管生成和抗肿瘤作用[38]。

Wilson 等人最近进行的一项研究。注意到使用唑来膦酸盐（一种第三代双膦酸盐）治疗的乳腺癌患者的骨折发生率和第一次骨折的时间显著改善。此外，患者的 5 年骨折率降至正常水平[39]。

地舒单抗是 NF-κB 配体(RANK-L)受体激活剂的单克隆抗体，在破骨细胞的形成和分化中起重要作用。所以，地舒单抗能够阻止NF-κB 受体激活剂 (RANK)和RANKL的结合，从而抑制骨骼的破坏[40]。

最近，张等人进行了一项比较研究，表明与唑来膦酸盐相比，地舒单抗在降低骨转移患者骨骼相关事件的发生率方面具有优势。此外，就肾毒性而言，地舒单抗的皮下注射优于唑来膦酸盐的静脉内给药[41]。对确诊的相关MST 患者可以积极给予骨保护素治疗，但应及时随访影像学结果和血钙水平。

4 展望

MST患者的特征是复杂的症状或治疗挑战，需要全面和多学科的管理。脊柱转移性肿瘤确诊后，应严格结合患者一般情况，综合的评价患者病情，并联合肿瘤放疗科、肿瘤内科等医师积极进行肿瘤多学科协作，仔细评估患者的整体情况，关注患者的肿瘤学状态和有无具体的手术指征，以及手术方案的可行性，从而进一步制定出个性化的治疗方案，来提高患者生活质量。同时，在这些患者的管理当中提供适当的临床护理。总体而言，脊柱转移性肿瘤患者的合理处理依赖于临床医师对这一疾病的正确认识，其成功的治疗依赖于手术治疗、微创治疗、放射治疗和全身治疗的结合。通过持续的努力和多学科治疗，MST患者的生活质量将不断提高。