单侧脑卒中患者上肢感觉功能障碍临床特征分析

邵 芃，贾 杰

1 郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450000；

2 复旦大学附属华山医院，上海 200040；

3 国家老年疾病临床医学研究中心（华山医院），上海 200040；

4 复旦大学附属华山医院静安分院，上海 200040

感觉是客观物质世界在脑的主观反映，是机体赖以生存的重要功能活动之一［1］。研究表明，脑卒中后患者上肢感觉功能障碍的发生率可高达85%［2］。感觉功能的损伤会影响手和上肢的功能，具体表现在对环境探索、精确抓握以及操持物体的阻碍等方面［3］。目前我国关于脑卒中后手和上肢感觉功能障碍方面的研究较少，这些研究常见为对脑卒中患者进行感觉功能相关康复治疗的临床试验，常以运动功能改善为主要结局，较少使用感觉功能指标对临床试验进行评价［4-6］，因而对脑卒中后感觉功能障碍的特点研究并不深入。本研究对单侧脑卒中患者进行较为详细的感觉评定，通过对评定结果的比较和分析，以期对脑卒中感觉功能障碍有更加全面的了解。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［7］有关脑梗死的诊断标准和《中国脑出血诊治指南（2014）》［8］有关脑出血的诊断标准；并经MRI或CT确诊。

1.1.2纳入标准 ① 年龄18～90岁；② 性别不限；③ 单侧肢体运动功能障碍；④ 患者及家属对本研究方案知情同意并自愿签署知情同意书。

1.1.3排除标准 ① 既往有癫痫、脑肿瘤等其他中枢神经系统疾病；② 既往有严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭；③ 存在失语、偏侧忽略等，不能准确表达自身意愿［9］；④ 存在不可控的高血压、心律失常和糖尿病合并症；⑤ 既往有认知障碍、精神病史、药物滥用及酗酒史；⑥ 既往有外伤、周围神经疾病等导致上肢功能障碍；⑦ 近期摄入或服用影响感觉功能的药物或食物等。

1.1.4中止标准 ① 受试者依从性差，评定过程中不能配合；② 评定过程中发生严重头晕、头痛等症状；③ 病情恶化等导致生命体征或情绪异常，无法完成评定。

1.2 一般资料

选择2018年6月—2019年1月于复旦大学附属华山医院静安分院、上海市金山区众仁老年护理医院、陕西省康复医院、河南省南阳南石医院、新乡医学院第三附属医院等医院康复医学科住院治疗的脑卒中患者122例。按脑卒中类型分为脑梗死组、脑出血组，2组性别、年龄、患侧等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 感觉评定方法

2.1.1评定前准备 感觉评定在安静、明亮、温度适宜的房间中进行，以保证患者在评定过程中的舒适度。进行评定前，向患者详细介绍评定过程，展示评定工具，并回答患者的疑问。

2.1.2评定指标 本研究选取了浅感觉、深感觉、复合感觉共3类感觉功能。其中，浅感觉包括针刺觉、温度觉、触压觉；深感觉包括位置觉、运动觉、震动觉；复合感觉包括皮肤定位觉、实体觉、两点辨别觉。

2.1.3评定方法及结果判定 参照《康复功能评定学》等有关“感觉功能评定”的方法进行针刺觉、温度觉、触压觉、位置觉、运动觉、震动觉、皮肤定位觉、实体觉、两点辨别觉评定，将每项感觉评定结果分为正常、损伤和缺失3类［10-11］。具体判定标准如下：

2.1.3.1针刺觉 ① 正常：判断正确且与对侧比较无差别；② 损伤：有部分错误或与对侧相比尖锐感觉程度增强或减弱；③ 缺失：全部判断错误或自述不能分辨尖、钝端。

2.1.3.2温度觉 ① 正常：判断正确且与对侧比较无差别；② 损伤：有部分错误或与对侧相比冷、热感觉程度增强或减弱；③ 缺失：完全错误或自述不能分辨冷、热感觉。

2.1.3.3触压觉 采用Semmes-Weinstein单丝感觉测定手部套组（North Coast Medical Inc.，USA，Touch Test®Complete Hand Kit）进行触压觉评定。嘱受试者闭目并戴上眼罩，用不同编号的尼龙丝触碰检查部位，从数值最小开始，当受试者有触觉时即时告知检查者。单丝触碰皮肤1～2 s、提起1～2 s为1次，每种型号测试3次。当单丝已弯曲而受试者仍然没有感觉时，换较大一号的单丝再测试，直到连续2次都有感觉时，该型号即为受试者测试结果。① 正常：可感受到的尼龙丝最小号码为2.83；② 损伤：可感受到的尼龙丝最小号码为3.61、4.31、4.56、5.07；③ 缺失：可感受到的尼龙丝最小号码为6.65或者无法感受到尼龙丝触碰。

2.1.3.4位置觉 ① 正常：能够准确描述或摆放肢体位置；② 损伤：描述不清楚且位置摆放有偏差；③ 缺失：不能描述肢体位置或位置摆放错误。

2.1.3.5运动觉 ① 正常：准确分辨测试侧所有手指移动方向；② 损伤：部分移动方向回答错误；③ 缺失：全部方向回答错误或不能分辨移动方向。

2.1.3.6震动觉 ① 正常：能准确分辨有无震动感且双侧比较无差别；② 损伤：有部分辨别错误或与对侧相比震动感觉程度增强或减弱；③ 缺失：完全辨别错误或自述不能分辨有无震动感觉。

2.1.3.7皮肤定位觉 ① 正常：能准确地指出或描述受触部位，指示的受触部位与实际受触部位的距离≤1 cm（手）或≤5 cm（上肢）；② 损伤：指示的受触部位与实际受触部位的距离＞1 cm且≤3 cm（手）或＞5 cm且≤10 cm（上肢）；③ 缺失：受试者指示的受触部位距离实际受触部位＞3 cm（手）或＞10 cm（上肢）。

2.1.3.8实体觉 ① 正常：全部物品回答正确；② 损伤：部分物品回答正确；③ 缺失：不能识别物品。

2.1.3.9两点辨别觉 本研究使用两点辨别觉测试工具（North Coast Medical Inc.，USA，Touch Test®Two-Point Discriminator）进行静态两点辨别觉测试，测试部位为示指末端指节指腹。嘱受试者闭目并戴上眼罩，用测试工具的一组尖端同时轻触皮肤，距离由大到小，测定受试者能区别两点的最小距离。① 正常：手指末端测定结果为2～5 mm；② 损伤：手指末端测定结果为6～15 mm；③ 缺失：手指末端测定结果＞15 mm。

2.2 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计数资料采用［n（%）］表示，采用χ2检验或Fisher精确检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结 果

3.1 不同类型感觉功能障碍损伤情况

本研究结果显示，脑卒中后患者感觉损伤以浅感觉＋深感觉＋复合感觉受损最为常见，触压觉障碍发生率最高。见表2、表3。

表2 脑卒中后常见感觉功能障碍类型Table 2 Common types of sensory dysfunction after stroke

表3 脑卒中后感觉功能障碍具体表现Table 3 Specific manifestations of sensory dysfunction after stroke

3.2 2组感觉功能障碍类型比较

与脑梗死组比较，脑出血组感觉功能障碍类型更少，部分脑梗死组患者未出现感觉功能受损，2组感觉功能障碍类型差异具有统计学意义（P＜0.001）。见表4。

表4 2组感觉功能障碍类型比较Table 4 Comparison of type of sensory impairment between two groups

3.3 2组感觉功能损伤程度比较

与脑梗死组比较，脑出血组针刺觉、温度觉、触压觉、位置觉、运动觉、震动觉、皮肤定位觉、实体觉、两点辨别觉的损伤程度更严重。见表5。

表5 2组感觉功能损伤程度比较Table 5 Comparison of degree of sensory impairment between two groups

4 讨 论

感觉功能作为人体的一项特殊输入功能，承担着感知周围环境、为人体提供环境信息，并及时提醒人体规避外界伤害的重要作用。脑卒中后感觉功能障碍对上肢功能有显著影响［12］。前期研究显示，单侧偏瘫的脑卒中患者感觉功能障碍往往只局限于患侧，而健侧不受影响，可通过双侧比较来判定患侧感觉功能损伤状况［13］。本研究选取单侧偏瘫的脑卒中患者，通过3类9项感觉评定指标对上肢感觉功能进行评定，以期了解单侧偏瘫脑卒中患者常见的感觉功能障碍类型和损伤程度，为相应的康复治疗提供依据。

4.1 脑卒中后偏瘫患者抑制性症状的感觉功能障碍更常见

感觉功能障碍依其病变性质可分为刺激性症状和抑制性症状。刺激性症状包括感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常、感觉错位、疼痛等；抑制性症状包括感觉缺失、感觉减退等［10］。在本研究纳入的122例脑卒中患者中自诉感觉异常仅14例，占纳入患者总数的11.48%（14/122），多表现为上肢麻木、疼痛；而感觉功能评定结果显示，脑卒中后偏瘫患者感觉功能减退或缺失占98.36%（120/122），约为自诉感觉异常患者的8.6倍。这提示，脑卒中后偏瘫患者抑制性症状的感觉功能障碍更常见。

抑制性症状主要表现为感觉的缺失和减退，对外界刺激反应迟钝，引起的不适相对较少，并且容易被刺激性症状和运动功能障碍等更加明显的现象掩盖，往往容易被患者和医护人员所忽视。感觉功能的缺失会导致患者在医疗过程中风险增大，如对疼痛不敏感可能导致物理因子治疗的剂量过大，患者不能及时给予有效反馈，从而对组织造成损伤，影响康复治疗进程。因此，有必要对脑卒中偏瘫患者进行感觉功能评定，以全面了解患者感觉功能状态，为临床医师、治疗师选择有针对性的治疗和康复措施提供指导，以促进患者感觉功能恢复，并有效避免伤害发生。

4.2 脑卒中后偏瘫患者浅感觉更容易受损

本研究结果显示，脑卒中后偏瘫患者触压觉、两点辨别觉、针刺觉等浅感觉障碍发生率均较高，其中触压觉障碍发生率最高。而位置觉、运动觉、震动觉等深感觉障碍发生率均较低，其中震动觉障碍发生率最低。这提示，脑卒中后偏瘫患者浅感觉更容易损伤，深感觉损伤较少。这与KAMTCHUMTAUENE等［14］研究结果（急性脑卒中患者触觉减退是最常见的感觉受损亚型）一致。在临床评估时应重点关注以触压觉为代表的浅感觉功能评定，并开展有针对性的康复治疗。康复治疗能够通过本体感觉及外部感觉的反馈，以促进脑卒中患者运动的恢复［15］。部分感觉功能的保留为感觉刺激治疗提供了有效途径，使通过感觉刺激改善功能障碍成为可能。本研究中脑卒中后偏瘫患者震动觉功能损伤较少，若选择此类功能较好的感觉类型作为刺激方式，也许能够获得较好的康复治疗效果。这与研究显示，振动治疗能够改善患者的运动表现，缓解痉挛，提高平衡功能的结果一致［16-18］。

4.3 脑出血患者感觉功能损伤更加严重

本研究结果显示，与脑梗死组比较，脑出血组患者针刺觉、温度觉、触压觉、位置觉、运动觉、震动觉、皮肤定位觉、实体觉、两点辨别觉的功能损伤程度更高。这提示脑出血患者感觉功能损伤更加严重。但脑梗死患者感觉功能损伤的表现类型比脑出血患者更多，部分脑梗死患者未出现感觉功能受损。这可能是由于脑梗死或脑出血导致的脑损伤存在病理、生理学方面的差异。脑出血造成的脑损伤包括原发性损伤和继发性损伤2类，损伤范围较为广泛，可能导致感觉功能整体受损情况较严重；而脑梗死主要由于脑部血液供应障碍导致局部脑组织发生缺血、缺氧性坏死［19］，影响范围相对较小，损伤范围较为局限，因此感觉功能整体受损情况可能较轻。这提示在临床工作中需要更加关注脑出血患者的感觉功能受损情况，并尽早采取对应治疗措施。

5 小 结

脑卒中后偏瘫患者上肢感觉障碍的抑制性症状更常见，刺激性症状相对较少；脑卒中患者感觉功能深、浅、复合感觉三者均受累者多见；不同种类感觉损伤存在差异，单侧脑卒中患者浅感觉容易受损，深感觉受损相对较轻。脑梗死患者感觉受损类型多，但总体损伤程度相对较轻；脑出血患者感觉受损类型较少，但感觉功能损伤程度比脑梗死患者更为严重。加强脑卒中患者感觉功能评定，有助于全面了解患者感觉功能状态，指导临床医师和康复治疗师采取更有针对性的治疗手段来促进患者功能恢复。

本研究仍存在一些不足之处，如样本量较少、未对脑卒中患者损伤部位进行具体分析，评定数据受到注意力、认知、性格等多方面主观因素影响等［20］。下一步研究将开展扩大样本量，针对不同类型、损伤部位的脑卒中患者进行更详细的感觉功能评定，以期更详细了解脑卒中患者感觉功能障碍的情况，为采取更有针对性的康复治疗提供依据。