卫生健康全政府和全社会治理的概念、应用及思考

陈秀芝，何江江

(上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200040)

健康及其公平性深受政府政策和卫生部门以外行动(或不作为)的深刻影响，卫生政策的制定和跨部门行动需要采取适应性强、动态化的治理，因此联合国和世界卫生组织呼吁各国通过全政府(Whole-of-government，WoG)行动来改善健康结果。2003年以来，全政府和全社会(Whole-of-society，WoS)治理被广泛应用于传染病和慢性非传染性疾病防控等卫生健康领域。2020年，WHO总干事谭塞德宣布新冠肺炎病毒大流行时说，这不只是一场公共卫生危机，而且是一场将涉及每个部门的危机，因此每个部门和个人都必须参与战斗。各国通过全政府、全社会治理构建综合应对策略来预防感染、挽救生命和减轻负面影响[1]。全政府、全社会治理是公共管理领域的概念，近年来在传染病防控、慢性病管理等领域获得越来越普遍的认同和广泛应用，其有效性也获得了实践证实。本文系统阐述全政府治理和全社会治理的概念及内涵，从不同维度对国内外的应用案例进行梳理分析，厘清其有实效的应用领域及应用中可能面临的挑战，为我国开展区域卫生健康治理及传染病防控提供参考依据。

在PubMed、Web of science等数据库，以“whole-of-government”和“whole-of-society”为主题词进行检索，根据内容相关性进行筛选，共纳入分析25篇英文文献全文和8篇英文文献摘要，通过CNKI、万方、维普等中文数据库，以“全政府方法/途径”和“全社会方法/途径”为主题词进行检索，未检索到阐述相关概念或内涵的中文文献，但我国的卫生健康治理实践是蕴含“全政府”、“全社会”理念的。另外，在世界卫生组织、联合国、世界银行等国际组织官方网站，检索与主题词相关的信息和资料，明确相关概念及其内涵。

1 全政府治理和全社会治理的概念及比较

1.1 全政府治理的由来与概念

1997年，英国布莱尔政府首次提出联合政府(Joined-up Government)的概念，目的是更好地解决跨公共部门组织、行政级别和政策领域边界的棘手问题[2]，这一概念与全政府概念有重叠之处。2004年，澳大利亚管理咨询委员会发布的《关联政府报告》对全政府治理做出界定，即划定跨部门工作的公共服务机构边界，以实现共同的目标和政府对特定问题的综合应对方式，可以采取正式的或非正式方式，主要用于政策制定、计划管理和服务提供。

全政府治理是多层次的(从地方到全球)政府行为，其核心是跨部门合作，需要建立互信的、共同的道德规范、有凝聚力的文化和新技能。全政府治理强调对政府倡导的整体社会目标进行更好的协调和整合[3]。政府内各部门之间，通过正式和非正式的方式开展交流、合作、协调和协作，构成整合的连续体，以达成共同目标[4](见图1)。

1.2 全社会治理

2005年，WHO修订《流感大流行防控指南》(1999年)，指南着重强调了全社会治理在流行病防控中的应用。2009年，WHO明确提出全社会治理的内涵，即充分发挥社会各阶层的作用，包括政府、医疗和公共卫生部门、各类非卫生健康部门、民间社会组织、家庭及个人[5]。2011年，WHO制定大流感应对框架，提出全社会治理的模型[6](见图2)，包括3个中心实体，即政府、社会和企业，提供卫生、交通、食品、能源、法律法规、国防、信息、食品、资金九项基本服务，做好准备、响应和恢复三个环节的管理。Arora等将该模型用于对印度的癌症、糖尿病、心血管疾病和中风预防和控制计划(NPCDCS)的投入、过程和行为的监督评价，评估结果在一定程度上证明了该框架的合理性[7]。

图1 政府内部整合的连续体

图2 世界卫生组织的全社会治理模型

全社会治理是一种合作性治理的形式，它通过规范价值和建立信任来增强多方参与者的协调性，是与私营部门、民间团体、社区和个人等政府以外的部门协商并建立合作关系，增强社区抵御健康、安全和福祉威胁的能力[4]。

Dubé 等[8]将全社会治理的实施步骤分为3步：第一步，确定几个初始行动领域作为改变的撬动点；第二步，围绕每个撬动点，建立一个由政府、企业和民间团体的关键利益相关者组成的战略网络；第三步，将根据撬动点创建的所有网络整合到一个由共享信息、研究和能力建设平台支撑的全社会契约中。

1.3 全政府治理和全会社治理的比较

全政府治理和全社会治理有融合之处，也有各自的侧重点(见表1)。

表1 全政府治理和全社会治理的侧重点

2 全政府和全社会治理实践

实践中，全政府治理和全社会治理是互相融合的。为取得更好成效，全政府治理中会利用全社会治理的要素——如公民和社区参与。在预防大流行病时，“全政府”一词可与“全社会”互换[9]。在卫生健康领域，全政府和全社会治理主要用于慢性非传染性疾病防控及管理、传染病防控(甲型HINI流感、埃博拉、新冠肺炎等)、体重管理、伤害预防、营养、健康不公平问题和健康生活方式培养等方面。

2.1 全球层面的实践

为协同应对艾滋病这一全球性挑战，成立了联合国艾滋病规划署，许多民间社会组织也参与其中。如抗击艾滋病、结核病和疟疾全球基金，以及疫苗和免疫全球联盟等机构制定了多方利益相关者治理规划。在2009年的大流感(H1N1)中，许多国家采取行动，每个国家的许多机构都参与其中，世界卫生组织的多个部门都发挥了重要作用，制药业开始生产疫苗，全球许多人采取预防措施或寻求治疗，大众媒体和其他行动者(如学校和雇主)开展宣传活动。WHO主导的SOLIDARITY试验是一项全球性协调研究工作，汇聚全球专业知识寻求治疗新型冠状病毒的潜在方法；联合国儿童基金会、世界卫生组织和防疫创新联盟(CEPI)共同筹集资金，提供包括卫生工作者的防护设备在内的多项援助；开展教育、健康和安全等方面的协作[10]。

2.2 国际组织的实践

2003年重症急性呼吸综合征(SARS)爆发以来，WHO积极倡导采取全政府和全社会治理防控突发传染病。2012年，WHO开始实施“健康2020”策略，要求各国通过全政府和全社会治理增进人群健康和福祉。世界卫生组织欧洲区域委员会一致通过“健康2020”战略框架，将实施全政府和全社会治理作为核心内容之一[11]。2013年，太平洋地区卫生部长会议确定太平洋非传染性疾病行动监测联盟框架(the Pacific Monitoring Alliance for NCD Action，MANA)，承诺制定一项成本效益高、协调一致的“全政府”战略，旨在确定非传染性疾病防控的优先领域和具有重大影响的政策行动，并制定区域合作框架，形成区域和国家非传染性疾病问责机制，进行监测、审查并提出补救行动，以确保实现非传染性疾病防控目标和指标[12]。

2020年7月，卫生政策和系统研究联盟、健康人口部(WHO/HQ)和WHO东地中海区域办事处召开的联合网络研讨会，讨论并审议了采取全政府治理应对新冠肺炎的国家案例，总结全政府治理过程中新的经验教训，并分析为实现2030可持续发展目标复制全政府治理的可能性，以及如何将全政府治理的范例转化为最佳实践，并在各国实现制度化[13]。

2.3 国家或地区的实践

2003年，SARS爆发以来，全球多个国家或地区积极运用全政府、全社会治理开展传染性疾病防控、慢性病管理等，范围覆盖欧洲、美洲、亚洲、大洋洲等。

2009年，新加坡应对甲型HINI流感采取全政府治理，提前制定了一个为期6周的计划，为应对疾病大流行做准备，新建立的政府机构、医疗卫生系统、商业界和公众协调合作机制，发挥了极其重要的作用[14]。我国台湾地区和英国政府在应对甲型H1N1流感时，采取了多项跨主体联合行动，包括关闭学校开展公共宣传教育，加强边境管制，实施大规模接种疫苗计划，并将退休医务人员、志愿者和积极分子动员起来为防控做准备等[10]。2014年，日本采取全政府响应应对埃博拉疫情，成立总理主导的部长级应急会议[15]。

2003年SARS疫情后，我国卫生健康政策向全民健康覆盖转变。新一轮医药卫生体制改革启动后，我国的公共卫生治理开始注重跨区域协同机制的建设，2009年有效应对了H1NI流感。党的十九大以后开始实施“健康中国”战略，秉持“大卫生、大健康”理念，明确“共建共享”基本路径，全方位、全周期保障人民健康。2020年新冠肺炎疫情爆发，我国建立国务院应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控工作机制，作为中央人民政府层面的多部委协调工作机制平台。31个省(市、自治区)迅速启动重大突发公共卫生事件一级响应，在全国范围内建立疫情防控体系，采取全社会、全政府措施积极应对。Yan Ning等总结了应对新冠肺炎疫情的中国模式，围绕目标和价值建立5项应对机制，即全政府响应和问责机制，建立多部门合作平台，迅速提升传染病急救能力，全社会行动和全民参与疫情防控[16](见图3)。进入疫情常态化防控阶段后，我国采取分散化网格化方式开展疫情防控，街道(乡镇)、居(村)委会、社区、单位等承担了大量防控责任，实现责任到人、落实到户。

澳大利亚首都特区政府针对本地居民设定肥胖“零增长”目标，根据《迈向零增长：健康体重行动计划》，启动全政府健康体重倡议，呼吁卫生部门、工作场所、学校、城市规划、食品环境等多方主体参与行动[17]。英国布莱尔政府采取全政府治理应对健康不公平问题，将个人健康因素与社会因素综合考虑在内。澳大利亚霍华德政府也采取全政府治理来应对健康不公平问题，侧重于改变风险因素和改善服务供给[18]。另外，澳大利亚发布《国家伤害预防和安全促进计划》(2004-2014年)，要求全政府做出承诺来减少伤害[19]。

图3 抗击新冠肺炎疫情的中国治理模式

3 思考

3.1 全政府和全社会治理是卫生健康治理的新趋势

全政府和全社会治理已经成为国际社会共识[20]。国际和国内的应用实践已表明，全政府和全社会治理在应对传染病流行、非传染病防控等领域能发挥显著作用。健康领域需要通过全政府和全社会治理，重新定义卫生部门和其他部门的定位和作用。跨部门、全社会途径对于增强国家、机构和个人应对流行病及社区应对其他公共卫生风险至关重要。Schwartz等以台湾地区为例进行研究，发现全政府治理在流行病防控中是有效的，通过加强国家、政府和非政府机构之间以及相邻社区之间的合作，提升了政府应对疾病大流行的能力，对疫情全面防控和基础设施完善起到了强化作用[21]。

3.2 全政府和全社会治理是实现卫生健康政策目标的重要手段

研究者倡导通过全政府和全社会治理来实现政策目标。Racioppi等对2015年以来联合国可持续发展目标(SDGs2030)实施以来的目标完成情况进行系统分析，明确了取得的进展、成效和差距。认为要实现目标应提升公共卫生人才队伍的能力，公共卫生人才应该做好准备并充分运用科学证据，提升对全社会和全政府治理的认识[13]。Castillo-Carandang等对东盟成员国的多学科专家组会议关于讨论优化非传染性疾病管理的建议和文献进行分析后，结果显示东盟地区在心血管疾病和精神疾病等非传染性疾病管理中存在政策差距、临床和公共卫生实践差距，提出通过全政府和全社会治理来解决卫生服务的筹资、可及性、效率和质量等问题，进而缩小政策差距[22]。

有研究者提出，在儿童伤害预防[23]、体重管理[24]、慢性病管理[25]等领域应采取全社会和全政府治理，将个人、社区、医疗机构和决策者都纳入其中，教育、卫生、内政、司法、媒体、研究、社会/福利服务和公众要凝聚共识和力量，开展跨部门行动，化解不同层次的障碍。

3.3 全社会和全政府治理面临的挑战

实行全社会和全政府治理需要政府承担不同的角色：作为总指挥(强制执行相关法规，为消费者和所有利益相关者划定边界和规则)；作为公共产品和服务的提供者；作为公共资源的管家；作为与其他司法管辖区、企业和民间社会组织合作的合作伙伴等[10]。全政府治理可作为卫生健康治理的一个选择，特别适合解决复杂的政策问题，但不是万能的，不适用于所有情况或公共部门活动，也不能解决所有问题。全政府治理和全社会治理必须适应每个国家的国情。让多个利益相关者参与不同的公共卫生政策，通过全社会参与实现有效治理面临挑战[26]。现代社会组织的特征是分工和专业化，横向部门之间可能存在竞争并非合作关系，且横向协作必然消耗时间和资源，投入成本需要权衡。

另外，全政府治理也会带来意外风险或失控的后果，需要平衡好横向、纵向问责和下级响应。问责和风险管理是核心问题，一方面是如何让多方主体采取联合行动、执行共同标准和共享系统，另一方面是如何对各个机构的行为进行纵向问责。除非政府设置跨部门的预算、项目和目标，改变问责制、主流文化和结构安排，否则会制约重重。建立全政府治理体系，需要培养新技能、实现组织文化转变、建立相互信任等，需要花费较长的时间。通过全社会、全政府治理应对疾病大流行，计划应具备弹性和包容性，并保持对家庭、各种能力、文化习俗以及性别和性别多样性的敏感[27]。

3.4 对我国健康治理的启示

新冠肺炎疫情是百年以来全球最严重的传染病大流行。我国举国同心协力，初期取得了抗击新冠肺炎疫情斗争重大战略成果。从中央到地方，从国家、政府到社区、企业、家庭、个人，全民参与共同抗疫，实践了全政府和全社会治理的理念，再次证明了全政府治理和全社会治理的有效性和正确性。卫生健康事业是一个系统工程，不是一个部门或几个部门的事，《健康中国行动(2019-2030年)》要求社会整体联动、全民参与，实现促进全民健康的目标。未来，我国仍将面临新发突发传染病风险上升、慢性疾病持续存在、人口老龄化加深带来的失能失智人口增加等严峻形势，尤其生物安全领域重大突发事件等的发生不可避免，区域一体化发展战略、人口跨区域流动频繁等必将增加卫生健康治理的难度，应提高对全政府和全社会治理的重视和应用，凝聚跨区域和多部门协作治理共识，建立筹资、问责及风险管理机制，制定联合行动框架，在重大突发公共卫生事件应对、慢性病防控、行业监管、维护健康公平等领域合理运用全政府和全社会治理，协同推进卫生健康治理体系和治理能力现代化。同时，要健全经济、社会保障、医疗服务、宣传等方面的政策、制度和运行机制，根据突发事件的演变、人群健康需求等因地制宜地调整优化治理策略和举措，有效应对突发公共卫生事件及其衍生的次生灾害，确保弱势群体得到照料、医疗卫生服务体系正常运转、经济与劳动力市场相对稳定以及社会具有凝聚力。“人人享有健康”强调健康是每个人的责任，要求全民、全社会参与，政府既要发挥主导作用，保障全民健康的公平性，又要灵活运用市场经济的作用，提升健康服务和健康治理的效率。