全球健康治理发展历程及启示

汤真清，刘军军，晏嫦君，王 旭，朱 琳，陈 多，何江江

(1.上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200040；2.南京医科大学盐城临床医学院/盐城市第三人民医院，江苏 盐城 224000；3.上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心，上海 200030)

2020年新冠肺炎疫情肆虐暴露出全球卫生治理体系的不足与缺陷[1]，健康治理再次成为公共政策研究领域的热点话题。健康治理理念最早由世界卫生组织提出，指责任主体采取的一切健康监管措施，后历经从强化初级卫生保健发展到健康教育与健康促进，再演变为健康融入所有政策的过程[2]。健康治理涵盖全生命周期和大健康的理念，以健康管理和健康促进为关键点，通过责任主体的协同共治实现人民健康福祉的最大化，包括应急管理体系、健康资本提升体系、医疗卫生保障体系、健康保障支持体系及信息管理体系，并承担预防、保健、治疗、康复等职能。本文在梳理全球和我国健康治理发展历程的基础上，总结归纳出对我国健康治理的启示，为完善健康治理体系、实现健康治理能力现代化提供借鉴与思路。

1 健康治理的内涵及定义

健康治理的概念首次出现在《世界卫生报告2000》，指的是在有效设置制度目标的基础上实现卫生部门目标，且制度规则中已明确不同参与主体的角色作用和承担责任[3]。健康治理秉承协商、合作、共享、多元的价值理念，强调制度规则的有效性、健康促进的共同性、多元主体的参与性，是系统应对健康风险、提升健康效应的有力抓手。健康治理的本质是应对健康问题并实现健康福祉的持续改进过程，治理方法上强调制度与规则体系，治理方式上强调多主体协同共治。

坚持以人民生命安全和身体健康为中心是新时代健康治理的鲜明主旨[4]。新时代健康治理要求健康治理体系的完善与成熟，健康治理体系应以保障人民健康为主要目标、以公共健康事务为内容，主要包括健康组织体系、健康制度体系、健康运行体系、健康评价体系、健康保障体系5大类。

本研究将健康治理的内涵要素概括为3个方面：①突出多元参与主体的主动性和有机融合。多元参与主体明确自身功能定位，形成治理主体的有机统一。②强调治理内容的连续统一。健康服务周期中不仅包括治疗服务，预防、保健、康复等服务也应贯穿于整个过程中。③彰显治理手段的创新。从以治理为手段的医疗服务体系转变为以预防为手段的健康服务体系。

2 全球健康治理发展历程

健康治理对于国家健康系统的强化与预期目标的达成具有重要影响，健康治理的变迁历程和主体目标需求跟社会形势密切相关，重大历史事件也容易诱发或加快健康治理转变，全球健康治理发展历程历经跨部门行动和初级卫生保健阶段、健康促进以及健康公共政策阶段、健康融万策阶段。

2.1 第一次浪潮：跨部门行动和初级卫生保健

跨部门行动的定义是卫生部门与社会其他部门合作以努力改善卫生结果，雏形始于《阿拉木图宣言》(简称《宣言》)，核心在于部门间健康信息的对称性和一致性，目的在于实现疾病治疗到健康促进的转变。虽将系统原理首次引入健康治理领域，但协同治理缺乏社会资源支持且未从政策层面保证跨部门行动的持续开展。

该阶段所体现的是社会平等权利、所反映的核心价值观是社会公平、所遵循的理论是 “健康是人类的基本权利”、所追求的目标是 “人人享有健康”、所采用的技术是适宜技术。

1978年在《宣言》中，基层健康服务国际会议的与会者们表示，应重新界定和加强各国政府在20世纪后期卫生方面的作用，无论是发达国家还是发展中国家，跨部门行动是改善卫生的关键。《宣言》要求制定一项全面的卫生战略，不仅要提供卫生服务，还需要找到造成不良卫生状况的根本社会、经济和政治原因并予以解决。

这项卫生参与协调的呼吁是国际上第一次系统性尝试，突出了其他部门在现代卫生政策中对改善人口健康重要性的认识。这种新型治理方式是由卫生部门发起并在其领导下的理性决策模式。卫生部门可使用各种手段向其他部门(如教育部门)展示如何促进卫生建设，以及促进卫生建设将会如何反过来助力于经济和社会发展。

2.2 第二次浪潮：健康促进以及健康公共政策

1988年，阿德莱德公共卫生政策建议称“公共卫生政策的特点是明确关注所有政策领域的健康和公平，并对健康影响负责”。本阶段考虑到健康政策制定的复杂性并将价值定位、功能目标、行为动机等因素纳入考虑范围，通过形成网络化的组织体系体现社会责任主体对健康公平的追求，推动卫生行政管理部门职能的转变，核心在于利用健康政策创造支持，以此来改变群众的健康决策，进而优化社会环境。

本阶段实现了卫生部门的职能转变，从具体实施者转变为政策倡导者。在治理方法中，健康促进重新被设置为公共卫生政策的一个关键类别。世卫组织欧洲“健康城市”项目等倡议重新确立了地方行动的重要性，以及城市规划、分区、绿地、住房、交通、社区凝聚力和健康之间的联系。在环境和网络方法中，健康促进和健康的公共政策更像是一种渐进主义而非理性的政策模式。在这种创新的社会模式中，卫生部门扮演着倡导者和经纪人的角色。第二次浪潮比第一次跨部门行动更大程度地认识到，复杂的决策必须考虑到制度和个人利益、价值观以及既定立场。在关注个体行为改变20年后，健康促进表明，必须在因果层面解决问题，并且必须采用联合政策方法(见图1)。这凸显了其他部门对健康的责任，并促进了对健康影响的评估。

图1 人群健康的决定因素

2.3 第三次浪潮：健康融万策

健康融万策的核心在于健康理念与公共政策的有机融合，通过有计划的行动来强化健康责任与公共政策之间的联系，主要包括促进健康公平、鼓励跨部门协作、创造多方共赢、改变已有过程等方面，更加关注新健康政策的设计和现有健康政策的执行情况。作为一种跨部门治理手段，实施关键是卫生部门与其他部门合作，开展跨部门合作活动，共同制定政策，实施干预。

根据Stahl等人[5]的说法，当所有部门的政策正在规划时，当各种政策选择之间正在做出决定时，当执行战略正在设计时，所有政策中的健康方针可以通过健康决定因素来考虑其他政策对健康的影响，并且检测现有政策的影响。最终目标是通过向决策者阐明政策与干预措施、健康决定因素和随之而来的健康结果之间的联系，加强循证决策。

3 中国健康治理发展历程

国外的实践经验表明，成功的健康治理既需要完善的顶层设计，更需要与社会多元主体建立合作关系；既需要责任主体形成治理共识，也需积极引进健康技术发挥治理的主观能动性；既需关注健康政策与健康资源，也需将健康危险因素纳入监测范围。我国健康治理发展虽晚，但党的十八大以来将健康治理提升到国家战略层面，相继发布《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动组织实施和考核方案》《健康中国行动(2019-2030年)》等相关政策文件。

我国与国际社会已处于高度依赖和深度互动的关系，我国健康治理已然成为全球健康治理的有机组成部分[6]。健康治理涉及政治、经济、文化、社会等多方面因素，会因时代背景、社会主要矛盾、群众健康需求、卫生资源配置的不同而有不同的时代内涵。新中国成立以来中国健康治理主要历经4个阶段的实践和探索：

第一阶段：以群众性卫生运动为载体的卫生干预阶段。群众性卫生运动动员社会多方力量参与社会大卫生工作，目的在于发动群众改善环境卫生、减少外在治病因素影响，通过广泛性群众参与达到移风易俗、转变思想的卫生干预目标[7]。该阶段所依赖的运动式健康治理存在过度组织化、可持续性不强、专业性较弱的问题。

第二阶段：提升医疗服务效率的市场化改革阶段。该阶段的核心治理目的是为了解决卫生资源配置不足及医疗服务能力较弱的问题。医学模式转变、疾病谱结构变化、就医需求增加等因素推动健康治理模式转向市场化改革阶段[8]，但可能发生的市场失灵成为卫生事业健康发展的重要阻碍。

第三阶段：以提高公共卫生建设力度和深化卫生体制改革为重点的强化能力阶段。该阶段的重点在于弥补市场化较少涉及的公共卫生领域，完善突发公共卫生事件应急管理机制[9]。同时，解决好卫生服务供给的公平、效率问题，推动优质卫生资源下沉，提高基层医疗卫生机构的服务能力。

第四阶段：健康融万策的健康高质量发展阶段。加强卫生健康政策的整体规划，从顶层设计的角度解决卫生服务需求与不均衡、不充分的健康发展之间的矛盾，形成多方治理、合作共赢的健康治理格局[10]。

4 全球健康治理发展历程对我国健康治理的启示

我国幅员辽阔，各区域之间发展不平衡，目前我国健康治理实践领域依旧存在诸多困境及挑战，具体表现在以下3个方面：(1)各级各类医疗卫生机构功能定位不清，激励不相融。财政投入以项目为主，缺乏常态化激励机制，后付制为主的支付方式难以突破。不同医疗机构存在管理制度联而不合，不同医疗机构间协同度不够，且还存在“虹吸”现象。(2)基层医疗卫生体系薄弱，全科服务供给短缺，无法发挥公共卫生和医疗服务之间 “守门人”的作用。受限于医疗技术、设施设备、人力资源管理等条件，面对健康治理事件时，基层医疗卫生机构识别能力较弱、信息上报不及时、应急处置能力欠缺。(3)疾病预防、健康促进、治疗、康复和临终关怀等 “全生命周期管理”健康服务重复和割裂，导致服务的不连续性。未建立覆盖全生命周期的大健康战略体系，未制定针对不同生命周期阶段特点的健康治理专项行动。

4.1 构建医防融合、全专结合的整合型医疗卫生服务模式

明确并完善突发公共卫生事件的应急管理组织架构及权责配置，破除公共管理体制壁垒，通过清单式管理制度健全相关法律法规体系[11]，采用集中统一领导的模式增强决策的执行力度[12]。世界上多数国家的经验教训是：一个支离破碎的卫生体系不仅无法满足人民对于连续、协调、整体的健康服务的需要，也使得大多数好的政策由于体系割裂而弱化本应具备的效力。为此，21 世纪以来，世界卫生组织开始倡议各国开展卫生服务体系的整合。医防融合的关键是“防”，如何扩大传统公共卫生服务的外延是医防融合的关键所在，进一步提升政府部门在健康领域的治理能力和治理水平，将预防关口前移，明确各级疾病预防控制中心在应对突发公共卫生事件中的功能定位，才能确定其在处理及协调公共卫生事件中的主导作用[13]。全专结合不仅仅是上级医院和基层社区的结合，同时也是社区机构内部医疗部门和公共卫生部门的协同治理结合。其核心是将全专结合纳入“医联体”或“医共体”的建设管理考核评价中，加大政策扶持力度，激发全科医师和专科医师的内生动力，共同推动全专结合。

4.2 从医疗转向健康，构建全方位全周期健康服务理念

从“以治病为中心”转变为“以健康为中心”，需要政府、市场、社会和个人之间的合力，凡是治理体系整合较好的试点地区，医改呈现整体性、系统性、协同性推进局面，如三明市和深圳市的经验。从医疗走向健康，需要改变目前的传统医疗服务理念，转变为将预防、治疗、康复和照顾等服务整合到一起，实现“以健康为中心”的全生命周期的服务[14-16]，同时传统的公共卫生服务大多只是通过做好预防保健和三级预防，但“以健康为中心”的理念则需要提高个人健康素养进而建立良好的健康行为。这些都要求理顺公共卫生机构、医院、体育部门、环保部门、农业部门、教育部门、康复照护的民政部门各机构之间的关系，强调多部门协调合作机制。以多部门协同转变服务理念，为居民构建全方位全生命周期的健康服务体系。

4.3 健康融万策，高标准增进人民健康福祉

健康融万策的实施关键是卫生部门与其他部门合作，开展跨部门的合作活动，共同制定政策，实施干预。目前我国尚未建立标准权威的跨部门合作机制，健康融万策只有卫生部门在积极推进，其他部门被动执行。主要原因和障碍是跨部门合作机制不完善，部门之间存在利益博弈和部门之间权责不清等。建议首先完善跨部门合作机制，从国家层面出发，在省、市、县各级层面建立跨部门委员会，由主要领导亲自出面主持，担任主席，设立规范的跨部门合作协议，同时建立配套的监督问责和约束机制。其次，尊重各部门利益，成果共享。这是跨部门合作可持续发展的重要前提，对利益冲突应采取措施转换为共同利益，如果无法缓和，应以全民健康为最高原则，在此原则的基础上保障各部门的内部利益不受损，激发各部门参与健康入万策的工作积极性。最后，要明确界定各部门的职权范围，对于部门职权存在边界模糊的可以通过部门协商等手段达成共识，促使部门之间增进了解，实现资源共享，成果共享。形成健康入万策的良好政策制定环境，高标准增进人民健康福祉[17-19]。