健康治理改革的驱动因素与动力体系探讨

陈 多，王 旭，何江江

(上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200040)

长期以来，健康一直是人类生存与发展的重点关注问题之一。在我国传统“健康治理模式”中，主要呈现了以政府医药卫生行政部门为主体、以行政管理为手段的治理特征。随着社会经济的发展、科学技术的创新、人群健康需求多样化发展等时代背景的不断变化，由传统健康治理模式导致的国民健康体系碎片化、卫生服务体系不完整、提供不充分等社会矛盾日益突显[1]。随着全球化、市场化进程不断推进，政府作为传统健康治理模式中的主要责任方，也在健康治理问题中不断谋求创新改革。本文拟以健康治理改革的驱动因素为落点，尝试了解不同驱动因素在哪些方面推动健康治理体系的改革方向，并以此为基础明确健康治理改革的动力体系，从而提出健康治理改革的驱动模型，并结合我国的实践经验及存在问题，提出完善我国健康治理体系的对策建议。

1 治理和健康治理的概念

1.1 治理的概念

20世纪90年代，治理的概念逐渐在公共管理领域内兴起，其主要创始人之一的詹姆斯·N·罗西瑙认为“治理是不同规制之间的制度安排，或是当2个或更多规制出现交叉、冲突时，或是在相互竞争的利益之间需要调解时才发挥作用的原则、规范、规则和决策程序”[2]。当前国际上达成普遍共识的“治理”的定义是由全球治理委员会于1995年所提出，治理是“个人和机构、公共的和私人的，管理他们的共同事务的多种途径的总和。这是一个持续的进程，这一进程可以调和冲突或不同的利益，并采取合作行为。包括有权强制执行的正式机构和制度，以及人民和机构同意或认为符合其利益的非正式安排”[3]。

1.2 健康治理

为更好地应对世界范围内的健康问题，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)充分发挥其引领作用[4]，通过对国际主流学术思想流派的“治理”理论体系进行梳理，同时基于大量文献综述和案例分析，在2012年就21世纪健康治理的新思路和创新举措进行系统总结。该系统研究还进一步提出治理决定了社会如何被引导以及权力和资源如何被分配的观点，因此当治理体系和结构基础的政治范式不再能够维持其合法性或丧失解决问题的能力时，则将会面临转变。

由于全球范围内各国的政治体制及社会环境因素等存在较大差异，世界卫生组织希望通过自身在卫生健康领域内的国际引领作用尽可能进行普适性的总结，进而为各国政府提升健康治理能力提供参考和建议[5]。通过不同国家体制对健康治理策略的共同点和差异进行总结后，WHO将健康治理提炼归纳为三大关键思想，即健康治理的最终目的是为了实现福利最大化、尊重自由和促进美德[3]。

2 健康治理的三大驱动因素

以三大关键思想为核心，传统的健康治理体系随着社会快速发展而逐渐疲于应对日益复杂的全球性卫生问题和健康挑战，由此推动的治理体系改革驱使健康治理体系逐步由权威性地解决问题和协作性地制定政策战略向合作性战略转变。通过对全球大量案例深入分析后，WHO将推动健康治理体系改革的主要驱动因素归纳为权力扩散、民主监督和共同价值，而这三大驱动因素又与国家的政治体制高度关联，因此共同构成了健康治理途径的一组独特政治决定因素[3]。

2.1 权力扩散

随着21世纪全球一体化发展进程不断推进，各个领域高度的互联互通使世界各国均面对着日益复杂的健康挑战。为提升国家治理能力以应对这些挑战，在界定公共目标和决定使用公共资产时，应明确公共财政和公共人力资源不能成为达成这一目标的唯一资金及人力资源来源，而需要全社会共同的参与和协同[6]。

在治理过程中，政府不仅仅负责协调和部署资源，还需在执行前考虑资源投入的效率和有效性，同时还应考虑公正、公平和社会发展。其中，政府职能的扩散及如何处理各级政府、社会组织层面的治理问题就基于权力扩散。根据WHO提出的权力扩散框架[7]，治理主要是国家层面公共部门的职能，根据具体治理内容可向上扩散至超国家层面，即超出国家概念的国际层面治理，对应不同属性部门包括了跨国公司、政府间组织(欧盟、亚太经济合作组织等)、非政府组织(各行业专业委员会、联盟等)；向下可扩散至次国家层面，即各级地方政府、社会团体、企业等，见图1。

图1 治理权力扩散框架

从理论来说，权力扩散推动传统的政府分级治理体系向横向、多层次、多利益相关方的社会综合治理体系转变，但其与传统治理之间并非完全的替代关系，更多是起到了相互补充的作用，并以多种不同的方式进行灵活的组合调整，以此提高社会共同治理和解决问题的能力。如我国各地大力推动的各类医疗联合体建设工作，即在传统的健康治理体系下探索基于政府行政管理权力整合、下放的横向多部门、多利益相关方的综合治理体系。相关研究表明，诸如“三医联动”等医改重点举措，其本质即是整合，通过制定共同的政策目标，达成统一的改革理念，强化各独立运作治理主体之间的协同程度，从而提升政策统一性，发挥“1+1>2”的协同作用。因此，整合是健康治理的基础，健康治理又进一步促进体系整合。换言之，我国健康治理体系当下的痛点正是健康治理体系不健全以及政府健康治理能力不足，应对的关键则是开展对政府、市场、社会以及个人等关键要素的整合，基于健康治理三大关键思想，在政府主导下于各要素间形成合力[8]，在多利益相关方共同参与的情况下确保各方取得平衡，保证社会公平，同时将权利与职责集中，做到权责对等，化解既得利益者的抵制，进而有效推进健康治理改革[9]。此外，卫生健康领域的社会治理体系改革推动了社会不同层级和不同领域各部门对卫生健康问题的关注，在共同参与的过程中不断明确自身在健康治理过程中的重要性，从而形成良性的循环互动关系[7]。

2.2 民主监督

随着社会发展水平的提升和公民参与社会治理的程度增加越来越受到各级部门的重视，随之出现的合法性和问责制等相应概念和机制也逐渐受到关注。WHO指出，合法性取决于一项事务有关的各种直接和外部受众的接受程度，而这项事务的代表性、包容性和透明度对于受众对其建立必要的合法性信任是至关重要的。因此，这就需要这项事务的各利益相关方能够充分参与进来并形成有效的良性沟通机制，在确保充分的透明度、充足的公开性和足够的互相尊重基础上，让利益相关方认为自己与该项事务之间存在着重要关系并且能够从中获得相应“利益”。

民主监督的实质是权力监督和权力控制手段横向和向下的延伸，民主监督具有“自下而上”的特点，在我国主要通过提出建议和意见征集，以此协助党和国家机关改进工作，提高工作效率，避免官僚主义，如我国各民主党派、无党派民主人士和爱国人士参政议政等治理体系运行机制。随着信息技术的快速发展，数字治理(或电子治理)作为国家和社会沟通互动的新型途径之一受到广泛关注。各级政府通过官方网站、APP、微信公众号等形式进一步优化民主监督途径和范围，与民众进行积极的互动沟通，同时这些端口也正逐渐成为政府信息发布和宣传的主要渠道。如我国政府自新冠疫情爆发以来坚持每天公布疫情数据和疫苗接种情况等大数据信息披露，在评论区对人民群众关切问题及时回复，对推动政府完善社会健康治理体系具有不可替代的重要作用。这种基于信息技术手段开展的数字治理大幅提升了政府治理的透明度，让社会组织、民众等各利益相关方能够快速、准确的获取相应信息，以此提升各方对社会共同治理的参与程度，从而完善社会治理体系，提升政府健康治理能力。

2.3 共同价值

在健康治理改革的三大驱动因素中，权利扩散包括了公共部门、私人部门和第三方部门，其中私人部门在以市场经济为主体的国家社会治理中具有举足轻重的作用，因此，国际社会对私人部门在健康治理中所扮演的角色定位一直伴随着激烈的争论。这是由于在卫生健康领域，企业和社会主流价值之间存在较多冲突，最典型的代表即“烟草战争”[10]。当社会政策制定者处理由商品或产品引起的疾病等健康棘手问题时，私人部门(主要指企业)的社会责任应同时被纳入考虑。近几十年来，企业和社会之间的利益矛盾不断扩大，更多的消费者和非政府组织将健康治理的部门冲突重点放到了制药行业、烟草、酒精和食品饮料企业上，通过宣传推广健康理念，在社会范围形成普遍认同的共同价值，进而反向推动这些行业企业重新调整经营方向，为健康及相关决定因素作出重大贡献。随着越来越多利益相关方的共同参与，各行各业的企业开始重新审视自身在卫生健康领域，特别是非传染性疾病方面所负有的社会责任，并加强了其为全球非传染性疾病联盟和其他相关倡议活动中提供支持的力度。

通过社会共同价值增加企业社会责任意识来应对治理过程中遇到的问题，是一种企业自我监管的形式，现如今各领域企业对卫生健康领域的参与已超越了传统的合作伙伴(制药企业)，而扩展到了包括信息技术、食品和饮料公司，以及越来越多的私人部门等。随着企业参与社会治理程度不断深入，除了在传统慈善事业中提供资金和方向上的支持，更多企业转向更深入的管理方向，分享包括人员、专业知识和企业发展理念等。但即使如此，企业社会责任的利与弊仍饱受各界争议，随着健康产业成为业务创新和经济增长的主要驱动力，各方均在积极探索寻求社会和商业利益相辅相成的新模式，以求创造和扩大社会进步与经济进步之间的共同价值[7]。部分学者主张企业、政府和社会采用共同价值的治理途径，以此将“健康”从企业社会责任转变为直接嵌入企业战略和商业模式的重要内容。我国自《健康中国“2030”规划纲要》发布以来，已基本在全社会形成了“大健康”的共同理念，且我国政府明确提出在生物医药、健康养老等产业领域进一步提升对行业的扶持力度，支持企业发展创新。但当前我国社会健康治理体系仍以政府和公共部门主导，第三方部门和私人部门在治理体系中的作用还有待进一步提升和发挥。

3 健康治理改革的驱动模型及其概念

3.1 健康治理改革的动力体系

现代政策制定中的关键问题之一是解决不确定性，无论是利益相关方的复杂性还是问题发展的不确定性，都使得人们难以预测事务明确的发展轨迹，难以对风险的计算有充分的信心，也难以明确定义怎样的可用技术和政策举措对于推动实现政府目标是具有可持续性的。而所有政策制定过程中的不确定性导致了传统政府部门反对风险的保守管理风格，即当政府部门无法确定结果时，其倾向于不采取行动，如“懒政”；同时也导致了不同部门各自为政，不轻易在自己部门之外采取主动行动，即“政策碎片化”。当社会问题本身相互作用、相互联系并产生长期影响时，仅靠单一部门和短期应急式处理已不足以应对这些社会问题，而需要在社会大环境下明确各问题分别处于哪个治理层级(即需要明确牵头部门)，以及由哪些部门参与到政策的制定并作出相应决策(即明确协同部门及各部门的职能并制定相应绩效考核管理制度)。因此，当传统治理体系已不足以应对现代社会的治理改革时，则在社会发展(权力扩散、民主监督和共同价值)的推动下，新的健康治理模式将应运而生。

3.2 健康治理的改革驱动模型

随着健康治理向合作性战略方向转变，根据WHO的健康治理理论框架，如要进一步优化社会治理体系形成多利益相关方共同治理的理想格局，则离不开全社会认可的共同价值、以及与之匹配的权力扩散和成熟完善的监管体系。纵观国际主要发达国家，随着健康治理体系改革，政府在体系中主要承担制定共同目标、划拨与目标相匹配的社会公共资源，以及绩效考核等宏观及部分外部监督管理职能，如英国NHS改革、荷兰养老制度改革等。其强调各参与方在同一价值观下建立信任关系并开展协同合作，基于共同的发展目标和评价体系，其实施过程可以更加灵活，无需过于遵循指导性框架和操作规范。

基于健康治理的基础理论框架，在新型健康治理模式中，往往会涉及到多个利益相关方的参与，并共同形成多层次治理体系。国际上主要发达国家对新型健康治理模式的探索，相较于我国，其政治因素对公共行政实践社会环境变化的影响更大，且由此产生的跨区域和跨部门管辖权、以及与第三方组织之间关系的变化也会在不同程度上影响健康治理模式的改革方向。如英国为解决医疗费用高、财政压力大、等待时间长及患者健康体验不佳等问题[11]，着手于2001年由地方政府牵头在各个区域建立了由政府部门、全科医生、非营利组织等多方参与的区域战略伙伴关系，以此链接公共部门服务提供者、企业和各类社会组织，为区域居民提供统一标准下的整合型服务，从而降低管理成本，简化服务流程，促进服务的有效衔接，提高服务质量[12]。在多层次治理体系中，尤其强调政府在不同阶段承担的各种角色，包括作为治理“总指挥”明确并执行相关法规、为体系中的各利益相关方界定规则和职能范围；公共产品和服务提供者；公共资源的管理者；以及其他利益相关方的合作伙伴等[13]。

随着多利益相关方这一概念进入公共卫生决策领域，在治理过程中纳入民间团体、社区和需方个人已成为新型健康治理的重要特点之一，无论是国际上或是在我国，私营部门的参与却仍然存在争议。而随着我国社会保障体系和卫生健康相关法律、标准体系的进一步完善，以及行业治理水平逐步提升，在社会共同价值的引导下，标准化工作稳步推进，可尝试探索对政府管理部门进行整合并试点下放部分行政管理职能，通过推动权力扩散协调私人部门和人民群众共同参与社会健康管理，构建良性的民主监督渠道，最终形成“以人为中心”、以结果为导向的全社会健康治理体系，见图2。

图2 健康治理改革驱动模型概念图

4 健康治理在我国的应用实践

从已有的国际实践经验来看，卫生健康领域的健康治理更多地被应用于慢性非传染性疾病防控及管理、传染病防控、健康不公平问题、健康生活方式培养等方面。自党的十八大报告明确将提高人民健康水平作为卫生事业发展的根本目的以来，各级政府不断加强对卫生健康问题的重视程度，开展了一系列以“健康中国”建设为核心的健康治理改革创新，并获得了一定建设成效。

4.1 健康中国行动

随着《“健康中国2030”规划纲要》和《健康中国行动(2019-2030年)》等相关文件陆续发布，由国务院牵头众多部门共同组成健康中国行动推进委员会及健康中国行动专家咨询委员会，与爱国卫生工作形成协同互补，从顶层设计确保健康中国行动稳步推进。通过不同职能委员会建立工作调度制度，以定期召开工作会、协调会的形式部署及推进相关工作落地执行。同时在社会推动落实层面，贯彻全社会共建共享的健康理念，打造全社会整体联动的工作机制和氛围。如联合全国总工会积极发动职工群众，广泛开展全民健身、职业病宣传防治等活动，引导企业职工主动健康；通过健康中国企业行动等专项活动，联合中国企业联合会、中国企业家协会等社会组织，推动形成健康企业建设效应；强化主流媒体宣传作用，开展多维度社会宣传，推动“每个人都是自己健康的第一责任人”的理念深入群众，调动各利益相关方在健康中国行动中的参与度和积极性[14]。经过近3年的建设推进，我国健康治理工作在党的统一领导下，正逐步由原来传统的政府纵向分级治理体系向横向、多层次、多利益相关方的社会综合治理体系转变，政府与所有参与主体之间正更多以互动、合作的开放方式展开协同治理[15，16]。

4.2 整合型服务体系改革

健康治理是一项复杂的系统社会工程，即使是基于健康治理框架形成的治理体系，仍需要结合不断变化的实际进行完善和优化。以我国医疗卫生服务体系供给侧改革为例，国家通过以医疗联合体为主的服务模式探索改革，积极推动我国“以治疗为中心”的传统医疗服务模式向“以人为本、以预防为中心”的整合型健康服务模式转变，更加强调了人群在慢性病等健康管理活动中的共同参与。这一供给侧改革不仅仅限于供需双方，而是涉及了作为需方的人民与政府关系的调整，其实质就是试图在国家-社会关系中重新划分医疗卫生服务和健康照护等责任，转变现存的卫生资源分配价值及其格局，并最终实现国家扩大卫生健康服务范围和提高卫生治理能力，实现全民健康的共同价值[9，17]。在此过程中，政府主要发挥宏观统筹规划、引导和动员的重要作用，更多地将对医疗服务主体的管理权扩散到与医疗联合体相关的各个利益相关方，包括政府各行政管理部门、各级各类医疗卫生机构、医药企业、社会组织、以及人民群众，强化不同利益相关方间协作程度，加强合作，通过形成紧密的“利益共同体”[18]，调动各利益相关方不断正视和调整自身在健康治理体系完善过程中的重要性，通过例会、协商、研讨等多种形式推动体系改革完善，从而形成可持续发展的良性循环。

5 结语

总体来说，全社会共同参与健康治理其本质是一种协作治理模式，强调各参与方在同一价值观下建立信任关系并开展协同合作，是基于共同的发展目标和评价体系，其实施过程可以更加灵活，无需过于遵循指导性框架和操作规范，且基于社会实际具有较大的改革探索空间。随着多利益相关方这一概念在卫生健康决策领域越来越受到重视，在治理过程中纳入民间团体、社区和个人已成为社会综合治理的特点之一。但医疗卫生领域具有一定公益属性，需要通过政府主导来保证社会公平，将多方面的利益在一个整体框架下平衡，因此在纳入私营部门参与健康治理上仍存在一定争议[18，19]。

然而从发展趋势来看，以全民健康、满足美好生活为导向，通过不断强化政府顶层设计和宏观调控能力，以治理体系为载体，通过明确政府职能定位，优化监管机制，建立权责对等的多方参与合作模式，在最大程度上化解既得利益者的抵制，不断“从分散走向集中，从部分走向整体，从破碎走向整合”，最终实现更好的、符合我国实际的健康治理势在必行[20，21]。