政策文本视角下中国健康养老服务发展状况及地区差异——以2020年全国132个政策为例

谢淑媛

(河南大学 哲学与公共管理学院，河南 开封 475000)

一、引言

国家统计局相关数据显示，早在2000年我国65岁以上老年人比例已经达到7%，步入老龄化社会。2010年第六次全国人口普查结果显示，65岁及以上人口为118831709人，占8.87%，同2000年第五次全国人口普查相比上升1.91个百分点；2021年5月11日发布的最新的第七次全国人口普查结果显示，我国65岁及以上人口为19064万人，占13.50%，与第六次人口普查相比上升4.63个百分点。由此可见，在过去20年，中国的老龄化程度是进一步加深的，这个趋势基本上不可逆转。

在上述的形势和背景下，一些学者在1982年人口普查资料发布后，提出了“未富先老”命题，旨在说明我国生育率迅速下降，人口老龄化趋势加速；2009年2月民政部召开的“中国养老服务体系研讨会”上穆光宗第一次提出“未备先老”的说法，透过社会建设和老人增加的不平衡性来概括我国人口老龄化面临的严峻挑战和重要特点。2010年党的十七届五中全会提出“优先发展社会养老服务，培育壮大老龄服务事业和产业”的要求，第一次将社会养老服务纳入国家五年规划的范围，“社会养老服务”的概念基本成形；[1]2011年12月，国务院办公厅出台《社会养老服务体系建设规划(2011—2015年)》，这是新中国成立以来第一部社会养老服务体系建设的专项规划，将发展社会养老服务提升到影响国家经济社会发展全局的高度，提出了我国发展社会养老服务体系的基本原则。[2]至此，我国出台了众多养老服务政策文件，但是由于体制机制的原因，医养分离现象普遍存在，健康养老服务的发展略显不足。2013年9月6日，国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出积极推进医疗卫生与养老服务相结合，明确了健康养老服务事业和健康卫生事业的地位；[3]2013年10月14日，国务院印发的《关于促进健康服务业发展的若干意见》要求加强医疗机构与养老机构合作，加强医疗卫生服务支撑，发展社区健康养老服务；[4]2019年6月25日，国务院印发了《关于实施健康中国行动的意见》，用于指导未来十余年全民的疾病预防和健康促进。

二、文献回顾

在政策文本视角下学者们围绕健康养老服务研究有以下几方面：一是智慧健康养老产业研究，黄剑锋、章晓懿整合政策工具与技术路线图模型，从政策工具维度和智慧养老产业环节维度对2011—2019年的政策文本及智慧养老产业发展阶段的现状进行分析。[5]二是医养结合政策分析，孙鹃娟、田佳音在新健康老龄化的视角下，对我国2013—2020年出台的医养结合政策进行了量化分析；[6]赵晓芳以两个政策文件为分析蓝本，以基本政策工具类型和医养结合作用领域构建分析框架，通过内容分析、工具分类、统计描述等方法分析医养结合政策工具的失衡现状。[3]三是健康养老政策研究，姚俊、张丽采用内容分析法对2006年以来出台的13个养老服务政策文本，从政策工具和养老服务系统两个维度深入分析了中国养老服务政策工具运用现状；[7]同样，王辉以内容分析法为研究方法，从政策工具和积极应对人口老龄化战略为分析维度，剖析了养老服务业政策工具的缺失；[8]李晓娣等基于政策工具、养老模式参与主体和创新价值链的三维分析框架，对2011—2020年出台的养老产业政策进行量化分析；[9]吴宾、刘雯雯从政策工具维度、养老服务体系维度对1994—2016年出台的38个养老服务业政策文本进行政策内容量化研究；[10]韩艳通过梳理1949—2014年国家层面养老服务政策的演进路径，提出中国养老服务政策的发展方向。[11]总的来看，大部分学者都是按照时间发展对政策文件进行纵向研究，多集中在对现有政策问题的分析及对策建议上，缺少对健康养老服务发展的地区差异研究。本文采用截面研究，选取了2020年30个省份的132个政策文件，研究健康养老服务的发展程度及存在的地区差异，为政府养老事业和未来养老产业的发展提供借鉴。

三、研究设计

(一)政策工具理论

在政策文本的分析视角下，借鉴罗斯威尔和菲尔德政策工具分析模型，本文展开了研究，政策工具是政策制定者为达到一定的政策目标采用的手段与方法。该模型最早应用于科技创新与工业再造领域，本文把该模型用于养老政策的分析中，将政策工具分为供给型、环境型和需求型。供给型政策工具指政府通过采取措施推动养老服务发展，包括：土地供给、医养结合、资金投入、人才培养、信息技术、公共卫生；环境型政策工具指政府通过协同治理、策略性措施、金融税收支持等措施为养老服务发展培养良好的政策环境；需求型政策工具是通过外部手段增加整个社会的养老服务需求。

(二)样本选取

本文以2020年30个地区的健康养老服务政策为研究对象，政策文本来源于各地部委政府官方网站，本文确定了以下选取原则：一是文件内容与养老服务有直接关联，对养老服务略微提及的政策不纳入分析范围；二是政策文本是规范性公文，不包括公示、政策解读、相关讲话、函等，经过梳理和筛选，确定了132份与健康养老服务相关的政策文本(部分政策文件如表1所示)。

表1 健康养老服务相关政策文件(部分)

(三)政策样本地区划分

1986年全国人大六届四次会议通过的“七五”计划将我国划分为东部、中部、西部三个地区，本文依据此标准将所选的30个省份分别划入东中西部。[12]东部地区包括北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东和海南11个省，共80个政策文件；中部地区包括山西、内蒙古、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、广西10个省共24个政策文件；西部地区包括四川、贵州、云南、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆、重庆9个省(市)共28个政策文件。

(四)政策文本编码

根据政策工具的类别，确定内容分析单元是2020年30个省份的132个养老服务政策文本的有关条款，按照“政策名称编号—章号—条款号”进行编码，形成健康养老服务政策文本分析单元编码表，政策编号按照发布省份所处的地理位置——东中西分别赋值E、C、W(部分政策文本内容分析的单元编码如表2所示)。

表2 健康养老服务政策文本内容分析的单元编码(部分)

四、健康养老服务政策内容分析

(一)政策工具总体分析

根据编码对政策工具情况进行统计，相关结果见表3。健康养老服务政策工具整体分布不均匀，比重占据最多的是环境型工具(43.9%)和供给型工具(37.5%)，需求型工具占比最少(18.6%)。

表3 健康养老服务政策工具频数统计情况

首先，环境型政策工具偏多，说明政府偏好为健康养老服务的发展提供良好的市场环境，但是环境型政策的结构分布不均，使用较多的是策略性措施(13.3%)和法规管制(11%)，其次是标准化设计(8%)、金融支持(4.2%)、税收优惠(3.3%)，运用最少的是协同治理和市场化运作，分别占比2.7%、1.4%。策略措施中运用最多的是目标规划和组织领导，由此可见政策中过多使用间接性措施，反映出政府通过制定宏观政策和行业规范，引领、规范健康养老服务的发展，其具有非常强的指向性，但是缺乏较为明确的操作细则。作为次级政策工具，金融支持和税收优惠政策对创造良好的健康养老服务环境起着关键的作用。

供给型政策工具中，政府在医养结合(7.2%)、人才培养(8.3%)和信息技术(7%)方面的投入较多。从未来发展趋势来看，互联网技术将极大地促进信息流通、实现资源优化配置。人、财、物是健康养老服务发展的基础要素，由于养老服务具有准公共产品性质，行业发展对政府主导的资金投入需求较高，但目前涉及资金投入的仅占5.7%，基础设施中的土地供给仅占2.7%，无法吸引社会力量的参与，对健康养老服务的发展会有所限制。相对于环境型和供给型政策工具，需求型政策工具明显占比较低。需求型政策旨在通过外部手段增加整个社会的养老服务需求，从而推动健康养老服务产业发展。需求型政策较少一方面说明如今大众的健康养老服务需求意识有所提高，不需要再通过政策来拉动大众的需求；另一方面可能会弱化市场塑造的功效。从分析结果可知，海外交流、互助养老、政府购买较少，社会参与、对老年人宣传教育和老人补贴政策使用较多，由此可见政府倚重社会力量的带动以及老年人自身意识的提高来提升老年人对健康养老服务的需求度。

(二)政策工具地区差异分析

中东西部地区的政策工具分布，总体上与上述政策工具的运用情况保持一致。首先是环境型政策工具运用偏多，其次是供给型政策工具，需求型政策工具运用较少。中东西部健康养老服务发展的侧重点都在培育良好的市场环境，但东部地区环境型政策工具运用最多，共计274次，占东部地区所有政策工具总量的47.7%，需求型政策工具(14.9%)占比少于中西部地区，说明东部地区的老年人健康养老服务需求意识已经较高，政策的推动作用有所减弱，因此要减少需求型政策工具的运用，重点在环境型政策的运用，为未来健康养老服务的发展打造良好的市场环境。中东部地区侧重从策略措施和法规管制方面对健康养老服务的发展环境进行规划、引导和规范，西部地区在标准设计方面的投入较多，说明中东部地区主要从宏观环境出发，西部地区注重环境发展的基础设计。

中西部地区需求型政策工具的使用率要高于东部地区，说明中西部地区老年人的健康养老需求意识还有待提升；尤其是西部地区需求型政策工具数量最多，占比最高(23%)，由此可见，老年人的健康养老服务需求意识与地区的经济发展水平也存在一定的相关关系。在供给型政策工具中，中东西部地区在人才培养、医养结合方面的投入较多，同时也说明在健康养老服务人才发展、医养结合的推进还有待完善。在信息技术、资金投入政策工具使用方面，东部地区的投入明显高于中西部地区，这说明经济发展水平对供给型政策工具的投入存在一定的制约。

五、结论与建议

(一)研究结论

政策工具不仅是实现政策目标的基本手段，也是进行政策分析的有效途径。从运用政策工具的视角来反观养老服务业政策，结合积极应对人口老龄化战略，经由内容分析法的研究，能够清晰地呈现当前健康养老服务政策的内在缺失与冲突。从政策工具视角来看，环境型政策工具使用比例较高，这体现了政府为发展健康养老服务创造良好环境的积极努力。然而，诸多策略性措施仍然显得笼统和模糊，缺少具体的操作细则。另外，金融支持政策主要关注养老服务的供给主体，忽视了对老年人养老融资政策的关注，不利于最大限度挖掘老年人有效养老服务需求；在供给型政策工具中，内部结构不均，人才培养使用较多，反映了健康养老服务人才短缺的现状，资金和基础设施方面的重视不够；需求性政策工具短缺，海外交流和互助养老严重匮乏，无法与其他两类政策工具形成合力。从地区发展差异的视角来看，中东西部健康养老服务的发展不平衡，东部地区的发展程度较中西部地区高，西部的发展水平相对较低，会出现健康养老服务的资源分配不均、差距逐渐拉大的问题。

(二)健康养老服务政策的优化建议

1.优化环境型政策工具的结构

一是适当降低策略性措施与法规管制工具的使用频率，对于这两种政策工具的运用重在“落地”。二是积极培育养老服务业市场，适度增加税收优惠及金融支持等政策工具，加大对民间资本举办的养老机构或服务设施、社会各方力量创办的多种投资主题的社区服务实体的税收优惠力度。[10]

2.合理调整供给型政策工具

一是通过两种途径加大对健康养老服务专业人才的培养力度：产学研相结合，正规学校设立相关专业，培养健康养老服务管理人才和职业技术人员；加强职业培训，依据已出台的人才培养政策文件加快相关企业人才培养，逐步建立健全养老服务专业人员的职业培训制度，从人才培养的角度推动养老服务高质量内涵式发展。二是加强各个政策之间的协作，如医养结合与人才投入结合，培养医养结合方面的专职人才。三是中西部地区要加大力度推动建立智能化养老服务，通过互联网与物联网的结合，提升养老服务的运行效率和服务质量。

3.有效增加需求型政策工具

一是要加强对政府采购政策工具的运用，扩大政府购买养老服务范围，通过政策鼓励各方资本投资养老服务业，引导境外资金进入养老服务业，创新发展丰富多彩的养老产品；[10]二是继续加强社会参与尤其是社区治理在养老服务中的直接带动作用；三是做好老年人公共卫生的宣传教育。

4.建立跨地区协同机制

协同治理是养老服务发展的一大特点，上述的统计结果显示，中东西部地区在协同治理工具方面显得匮乏，为了缩小地区发展差异，可以建立多地区多元协调机制，最大限度地实现资源的有效配置。东部作为健康养老服务发展领先、经济发展水平较高的地区，其健康养老服务的发展有一定的经验，中西部地区作为后进者，可以借鉴东部地区的发展经验，以此来缩小发展差距。