积极老龄化视角下老年人健康状况与社会参与的关系

沈 丹，袁 晶

(1.西藏民族大学 财经学院，陕西 咸阳 712082；2.国家民委人文社科重点研究基地西藏特色产业高质量发展中心，陕西 咸阳712082；3.浙江万里学院 法学院，浙江 宁波 315100)

一、引言

中国于1999年进入了老龄化社会，目前是世界上老年人口最多、数量增长最快的国家[1]。2002年世界卫生组织提出来了“积极老龄化”的政策框架，为我国从积极老龄化的视角考虑老龄政策提供了全新的视角[2]。随着老龄化形势加重，国家也先后出台了相关的政策对老年人保护和养老服务的发展做出了指导，并且不同程度上对鼓励和支持老年人参与社会活动做出具体规定，比如1996年颁布并于2009年、2015年和2018年分别进行了修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》规定“老年人可以通过老年人组织，开展有益身心健康的活动”，“国家和社会采取措施，开展适合老年人的群众性文化、体育、娱乐活动，丰富老年人的精神文化生活”。2017年颁布的《“十三五”国家老龄事业发展和养老建设规划》提出鼓励“老年人积极参与家庭发展、互助养老、社区治理、社会公益等活动，继续发挥并实现个人价值”，“通过培育积极老龄观、加强老年人力资源开发、发展老年志愿服务、引导基层老年社会组织规范发展，扩大老年社会参与”。此后，《国家积极应对人口老龄化中长期规划》、《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》等也强调“到2022年底建立积极应对人口老龄化制度框架”，“重视珍惜老年人的知识、技能、经验和优良品德，发挥老年人的专长和作用，鼓励其在自愿和量力的情况下，从事传播文化和科技知识、参与科技开发和应用、兴办社会公益事业等社会活动”。鼓励老年人参与社会活动是积极老龄化的重要内容，也是国际社会解决人口老龄化的普遍共识[3-4]。但是随着老年人年龄的增加，身体机能自然衰退，社会参与的状况也因人而异。即使是同年龄的老年人，健康状况、社会参与程度和独立生活的能力差异也很大。研究老年人的健康状况和社会参与状况以及健康对老年人社会参与的影响对我国制定多层次的养老政策、构建积极老龄化的制度框架具有重要意义。

二、相关文献及理论综述

老年人的社会参与有很多的形式、内容和数量，国内外学者在研究中对社会参与也有不同的分类，比如一些研究中关注了某一类的社会活动，或者同时考虑了两项活动，如志愿服务和工作[5]，照护和工作以及非正式帮助和志愿服务，文化活动和社会组织活动等[6]；还有研究同时分析了三项或者更多项的活动，如参加宗教活动、与朋友或邻居的社交聚会和学校/家乡/亲戚的聚会[7]，经济参与、政治参与、公益参与和家庭参与[8]，工作型、休闲娱乐型、社交型和家务型[9]，志愿、锻炼、拜访、爱好、工作和照料[10]。实际生活中，多数老年人参与了不止一种社会活动，活动的参与程度也有高有低，尽管现有的研究对社会参与有多种多样的分类，但是目前来看并没有统一的界定和分类标准。本研究在现有文献的基础上，将社会参与分为经济参与、休闲娱乐参与、志愿活动参与、照料和家务参与，这四类活动也是社会参与较常见的类型。

健康状况是进行社会参与的基础，是老年人参与各项活动的前提。许多文献研究了老年人的健康状况对社会参与的影响，从客观上指出了健康状况会影响老年人的社会参与模式，表现在健康状况不好可能会限制老年人参与各项活动的能力[11]。从精神健康方面来说，存在抑郁情绪的老年人社会参与水平相对较低，而心理健康状况较好的老年人文化组织活动参与水平高，观测期内参与水平上升的速度相对较慢[12]。研究健康与社会参与之间的关系对于实现积极老龄化有重要意义，维护好老年人的健康服务和健康水平也是实现积极老龄化的重要方面。因此本研究重点讨论和比较了不同的健康维度对老年人不同的社会活动参与的影响。

相关研究还发现，年龄、性别、教育水平等人口社会学变量影响老年人的社会参与。随着老年人年龄不断增加，高参与型社会活动的可能性下降，配偶健在的老年人更可能参与经济活动[13]；社会经济地位越高、男性、年龄越小的老年人越可能参与志愿活动[14]；文化程度越高的老年人参与社交活动的可能性越大，拥有社会网络资源越丰富的老年人参与政治活动的可能性越大[15]；城乡类型、退休金状况和社会支持也会显著影响老年人的社会参与[16]。

世界卫生组织于2002年提出了积极老龄化的概念，改变了人们对老年人群的看法，也改变着老年人群自身[17]。积极老龄化的框架认为个人、家庭和国家共同决定了积极老龄化的实现，具体来说包括个人因素、行为因素、卫生与社会服务因素、社会和环境因素、经济决定因素。本研究在世界卫生组织提出来的积极老龄化框架的基础上，用性别、年龄、婚姻状况和教育水平来表示老年人的个人因素，用退休金表示老年人的经济决定因素，用亲密朋友数量和居住类型表示老年人的社会和环境因素。考虑到中国特殊的社会环境和家庭观念，在结合现有文献研究的基础上，还加入了老年人的家庭因素，即用与老年人共同居住人数和在世子女数量来代表潜在的家庭支持，将这些因素均作为本研究的控制变量，重点讨论不同健康维度(自评健康状况、日常生活活动、慢性病数量和抑郁情绪)对老年人不同的社会活动参与(经济活动、休闲娱乐活动、志愿活动、照料和家务活动)的影响。

三、数据和方法

(一)数据来源

研究所采用的数据来自北京师范大学老龄研究中心于2018年5月到6月在四川省宜宾市开展的调查。采用多阶段抽样方法对当地农村和城市中65岁及以上的老年人进行抽样。在具体的抽样过程中，首先目的性的选择宜宾市翠屏区、南溪区和叙州区，第二阶段抽取城市的社区或者农村的村庄，共选择了206个社区/村庄(翠屏区81个，南溪区61个，叙州区64个)。最后从当地民政部门获得老年人的名单，在每个村庄/社区中抽取符合条件的老年人，将抽取的名单汇总后形成最终的抽样名单。如果同一家庭中有多名65岁或65岁及以上的老年人，则随机选择该家庭中的一名老年人作为调查对象。在每一次调查之前，调查组成员均向完成问卷的参与者简要介绍了研究的目的，并签署了知情同意书。在具体的研究分析中，排除了关键变量缺失、年龄低于65岁或存在较多缺失值等不符合研究需要的样本，本研究最终的分析样本是宜宾市3932名65岁及以上的城乡老年人。

(二)变量的测量

1.健康状况

本研究中的健康主要包括身体健康和精神健康，使用自评健康状况测量老年人整体的健康状况，用老年人日常生活活动(Activities of daily living，简称ADLs)是否存在限制和慢性病数量测量老年人的身体健康状况，用抑郁情绪测量老年人的精神健康状况。其中，自评健康状况通过询问老年人“您认为自己的健康状况如何？(不可代答)”获得，0=差；1=一般；2=好。ADLs是否存在限制通过关于日常生活活动比如洗澡、室内活动的8项调查来评估老年人的身体功能。如果8项活动中至少有一项活动需要别人帮忙，则认为存在ADLs限制，该变量限制是一个二分类变量，其中0=不存在限制；1=存在限制。通过询问“是否有如下17种慢性疾病？”获得老年所患的慢性病数量，这17种慢性病包括高血压、心脏病、中风或脑血管疾病等，均是常见的老年人易发性的。使用中国版流行病学研究中心抑郁症(CenterforEpidemiologicStudiesDepressing，简称CES-D)量表来评估老年人的抑郁情绪，该量表已被证明可以预测当前和未来的临床抑郁情况并具有令人满意的信效度[18]。

本研究中使用的CES-D量表共10个项目，包括2项积极措辞和8项负面措辞，分别询问老年人过去一周内：“感到心情很不好”“觉得做任何事都很吃力”“觉得身边的人不友善”“觉得日子过得不错”“睡不好觉”“觉得很快乐”“觉得很寂寞(没伴)”“觉得很伤心”“觉得身边的人不喜欢我”和“提不起劲来做事”。每个项目的得分范围从0(没有)、1(很少)、2(常有)到3(总是)，总分0-30分，是一个连续性变量。本研究的CES-D-10量表的Cronbach’s α为0.8384。

2.社会参与

社会参与的类型和内容非常的丰富，本研究在文献基础上，结合宜宾市当地老年人的实际情况，将老年人社会参与划分为参与经济活动、参与休闲娱乐活动、参与志愿活动、参与照料和家务活动四种。其中①参与经济活动，向老年参与者询问过去三个月“从事全职有偿劳动(有偿劳动指工作、务农等)”和“从事兼职有偿劳动(包括工作、务农等)”2项活动的情况；②参与休闲娱乐活动，包括向老年人询问过去三个月您参与“打麻将、打牌、下棋”、“保健操(例如手指操、拍拍操)”、“听广播、看电影、听戏、读书、看报”、“休闲运动(散步、逛公园、踢毽子、打太极等)”和“旅游”5项活动的情况；③参与志愿活动，询问老年人近三个月参与“调解纠纷”“社区/乡镇/村治安巡逻”“环境卫生保护”“义务陪同聊天”和“参与需要专业技术的志愿服务(例如义诊)”5项活动的详细情况；以及④参与照料和家务活动，询问老年人近三个月参与“帮忙照顾(外)孙子女(16岁以下)”“照顾配偶”和“做家务”3项活动的情况。对老年人参与四项中的每一项活动内容均按照“没有参加”“比较少参加”和“比较多参加”进行程度判断，如果老年人“没有参加”该项活动计0分，“比较少参加”该项活动计1分，“比较多参加”该项活动计2分。将四类活动模式中的每一项活动得分相加再除以每类活动的数目，以此获得老年人参与该项活动的情况。参与经济活动、参与休闲娱乐活动、参与志愿活动、参与照料和家务活动四类活动变量均为连续型变量，取值范围都是0-2。

3.控制变量

个人因素，包括性别、年龄、婚姻状况和教育水平，其中男性和女性老年人分别赋值为0和1；老年人的年龄均为65岁及以上，是一个连续型变量；将老年人的婚姻状况划分为有配偶、丧偶和离婚/分居/未婚三类(分别赋值0，1和2)。鉴于被访老年人普遍的教育水平都不高，因此研究中将教育水平分为不识字/扫盲班、小学、初中和高中/中专及以上四种类型，分别赋值0，1，2和3。经济决定因素包括老年人是否有退休金，没有退休金则赋值为0，有退休金则赋值为1。社会和环境因素包括老年人拥有的亲密朋友数量(连续型变量)和居住类型。居住类型指老年人目前的居住地址是城市还是农村，如果居住在农村地区则赋值为0，反之，如果老年人现在居住在城市地区则赋值为1。家庭因素包括老年人同吃同住的人数、老年人在世的子女数量，均为连续型变量。

(三)分析方法

首先采用描述性统计方法对样本基本特征的分布进行描述，给出了连续变量的均值和标准差，分类变量的频数和百分比(表1和表2)，并对参与者的健康状况和社会参与状况进行了描述(表3和表4)。采用相关性检验检验了自变量之间是否存在自相关以及自变量与因变量之间的相关性。最后采用线性回归方法，在控制了老年人个人因素、经济因素、社会和环境因素、家庭因素后，分别分析了老年人的健康状况对社会参与，即老年人的自评健康状况、ADLs是否限制、慢性病数量和抑郁情绪分别对老年人的经济活动的参与、休闲娱乐活动的参与、志愿活动的参与、照料和家务活动参与的影响。使用STATA 14.1进行数据的处理和分析，p值小于0.05被认为具有统计显著性。

四、研究结果

(一)样本特征

表1及表2呈现了所有控制变量的分布。3932位老年人的平均年龄接近76岁，女性老年人的人数较多于男性老年人。2298位老年人居住在城市地区，接近62%的老年人有配偶。在教育水平方面，老年人的文化程度为小学的占比最高，达到41.10%，其次为扫盲班和不识字的老年人，初中和高中/中专及以上的老年人占比较少。绝大多数老年人(91.89%)有退休金，平均拥有2位亲密朋友，并且平均分别拥有3位共同生活的人数和在世的子女数量。

表1 样本特征(1)(N=3932)

表2 样本特征(2)(N=3932)

(二)老年人的健康状况

表3描述了参与调查的3932名老年人的健康状况。总体来说，本研究中的老年人健康状况较好，自评健康状况一般和自评健康状况好的老年人占老年人总数的比例超过70%。身体健康方面，老年人平均患有不到3种慢性疾病，92.60%的老年人不存在ADLs限制，即大部分老年人能独立完成日常生活的各项基本活动，不需要其他人协助和帮助，仅有不到10%的老年人至少有一项日常生活活动需要其他人提供帮助。老年人的精神健康方面，抑郁情绪的平均得分为9分。

表3 老年人的健康状况(N=3932)

(三)老年人的社会参与状况

表4是过去三个月中，老年人参与四类活动中每一项活动的详细描述，包括参与活动的老年人数量、所占的百分比以及社会参与的程度。总体来说，老年人对各项活动的参与状况呈现出较大的不同。具体来说，超过80%的老年人过去三个月均未参与有偿的全职/兼职经济活动。超过三分之一的老年人较多参与的休闲娱乐活动是散步、逛公园、踢毽子、打太极、听广播、看电影、听戏、读书、看报，并且过去三个月中未参与这两项活动的老年人比例也接近三分之一。老年人对旅游、保健操的参与率较低，占比均在15%左右。五项具体的志愿活动中，除了老年人对环境卫生保护的参与率超过10%，其余四项活动中老年人的参与率均不足10%，仅有9位老年人参与了义诊等需要专业技术的志愿服务。在照料和家务活动方面，接近一半的老年人较少或者经常承担着照顾配偶的责任，大部分老年人没有照顾16岁以下的外孙子女或孙子女。与之相反，87.49%的老年人参与做家务活动，其中经常做家务的老年人占老年人总数的62.00%。

表4 老年人的社会参与状况(N=3932)

(四)老年人健康状况对社会参与的影响

在分析健康状况对不同的社会参与的影响之前，首先进行了相关性检验。检验结果发现，所有的自变量之间不存在高相关，所有的自变量与因变量都相关(p值均小于0.05)。表5是老年人健康状况对社会参与的回归结果。模型一到模型四的因变量依次是经济活动、休闲娱乐活动、志愿活动以及照料和家务活动。模型一是不同维度的健康状况对老年人参与经济活动的影响，模型的解释力度是17.30%，其中ADLs存在限制和抑郁情绪对老年人参与经济活动产生负向影响。在模型二中，老年人自评健康状况一般、自评健康状况好以及慢性病数量对老年人参与休闲娱乐活动产生正向影响，而ADLs存在限制、抑郁情绪得分越高的老年人越不倾向参与休闲娱乐活动。模型二的解释力度达到了28.29%。在模型三中，老年人自评健康状况好和慢性病数量负向影响了老年人对志愿活动的参与，而慢性病数量对老年人参与志愿活动表现出正向影响，模型的解释力度是2.17%。在模型四中，自评健康状况一般和自评健康状况好的老年人越倾向于参加照料和家务活动，而ADLs存在限制对老年人参加照料和家务活动产生负向影响，模型的解释力度是28.79%。

表5 老年人健康状况对社会参与的回归模型

控制变量在模型一到模型四中的作用表现如下：性别为女性、年龄越大的老年人越不倾向于参与经济活动、休闲娱乐活动和志愿活动，更可能参加到照料和家务活动中；丧偶的老年人不倾向于参加经济活动、照料和家务活动，更可能参加休闲娱乐活动；离婚/分居/未婚的老年人更可能参加到经济活动中去，而不倾向于参加照料和家务活动；教育水平越高的老年人越不可能参与经济活动，而更可能参加到休闲娱乐活动中去，小学文化水平对老年人参加志愿活动有显著影响，而教育水平对老年人参加照料和家务活动没有显著影响；有退休金仅对老年人参加照料和家务活动产生负向影响；亲密朋友数量越多的老年人更可能参加休闲娱乐活动；共同生活人数越多的老年人越不可能参加照料和家务活动；居住在城市的老年人更可能参加休闲娱乐活动，而不倾向于参加到经济活动以及照料和家务活动中；老年人在世的子女数量对老年人参与任何一种活动的影响都不显著。

五、结论和讨论

本研究使用2018年四川省宜宾市3932位65岁及以上的城乡老年人口数据，分析了老年人的健康状况和社会参与状况，并进一步分析了不同的健康测量维度对不同的社会参与的影响。结果发现多数受访老年人的健康状况较好，老年人的社会参与率普遍较低，并且不同的健康测量维度对老年人的社会参与产生不同的影响。

年龄越大越会限制老年人的各项社会参与，相比男性老年人来说，女性老年人更不可能参与经济、志愿和休闲娱乐活动，更多地参与照料和家务活动。这与中国传统的“男主外，女主内”的观念一致。传统的家庭生活中，通常由成年女性承担照料家庭的各项工作，而男性普遍扮演着“挣钱养家”的角色，尽管社会发展进步了，女性更多的接受教育和参与社会活动，但是截止数据收集之前，本研究中的老年人年龄均超过了65岁，即被访老年人都出生于1953年之前，老年人受传统的家庭观念的影响较大，也印证了成年时期的性别分工延续到了老年生活中，对老年人参与社会活动的内容产生了影响[9]。相比在农村地区生活的老年人来说，生活在城市地区的老年人更积极地参与休闲娱乐活动，不倾向于参与经济、照料和家务活动。此外，老年人亲密朋友的数量影响了老年人参与志愿活动、休闲娱乐活动，而无论老年人有多少在世子女均对其社会参与的作用不显著。不同于家庭的代际支持，亲密的同伴关系为老年人参与休闲和志愿活动提供了强大的支持。

老年人对每项社会活动的参与状况呈现出比较大的不同。过去三个月中老年人经常参与的社会活动是休闲运动，比如散步、逛公园、踢毽子、打太极，其次是听广播、看电影、听戏、读书、看报，第三是照顾配偶，紧接着的两项活动分别是帮忙照顾(外)孙子女和打麻将、打牌、下棋，其余10项活动的参与率均不到16%。四类参与模式中的各个子项活动的参与率也都参差不齐，比如在休闲娱乐活动中，各个活动内容的参与率有高有低，反映了老年人对活动项目的偏好。在中国，65岁及以上的老年人普遍都已经退休离开工作岗位，也较少参与全职或者兼职的经济活动[16]。最后，老年人对志愿活动的整体参与率较低，一些志愿活动需要专门的技能或者个人特质才能完成，比如义诊需要医疗卫生相关的专业技术，调解纠纷需要调解人具有良好的沟通和同理心，或者一般来说在社区中具有某种威信的老年人才会承担起调解纠纷和化解矛盾的角色[15]。同样地，能够完成社区/乡镇/村治安巡逻工作的老年人，除了对他们的体力有要求，还需要老年人视力、眼力等方面的功能良好，即老年人整体功能较好的前提下才会考虑去承担志愿工作。另一方面，虽然国家在政策中提出鼓励低年龄、身体健康的老年人发挥特长参与社区志愿活动，实证研究发现老年人中普遍存在“高意愿、低参与”的情况[19]，并且强制性的退休政策不会带来志愿服务参与率的陡增[20]，老年人退休后不一定参与志愿活动[21]。因此，政策建议可以结合当地环境发展智慧养老服务，使老年人的社会活动包括志愿服务活动专业化发展，形成老有所为、老有所乐的氛围，使银发资源释放出更多的社会和经济效益，老年社会参与尤其老年志愿者的活动也是推动积极老龄化政策实现的重要途径[22]。此外，在控制了个人因素、经济决定因素、家庭和社会支持变量之后，健康对老年人参与志愿活动的解释力度仅有2.17%。本研究的目的是分析不同的健康维度对老年人不同的社会参与的影响，在具体的分析中我们的研究集中在从个体角度而未考虑到社区的物理环境(比如社区的宜居程度)对老年人参与志愿活动的影响，并且发现自评健康状况越好和身体功能越强的老年人更可能成为志愿者。但相关的实证研究发现，社区的宜居程度、邻里关系和社区服务以及对社区的归属感等环境因素对老年人参与志愿活动至关重要，对社区环境感受越好、评价越高的老年人，参与志愿服务的可能性越大[23]。在未来的研究可以进一步研究社区因素对老年人参与志愿活动的影响。

在健康对于老年人社会参与的影响方面，回归结果显示老年人的自评健康状况越好，越倾向于参加休闲娱乐活动、志愿活动、照料和家务活动。正如上文所述，老年人对经济活动的参与率普遍较低，65岁及以上的中国老年人大多都已经离开工作岗位，本研究中自评健康状况的好坏对老年人参与经济活动也没有显著的影响。自评健康状况是老年人感知到的关于自己健康的整体情况，可能会通过心理途径影响老年人是否做出参与社会活动的选择。感知到的自评健康状况好，倾向于更多参与社会活动，反之较少或不参与社会活动。建议加强宣传指导，鼓励引导老年人积极参与社会活动，培养老年人社会参与的意识。

日常生活活动能力存在限制对老年人参与休闲娱乐、志愿活动、经济活动、照料和家务活动均产生了显著的影响。关于日常生活活动的8项调查是用于评估老年人身体功能，老年人从日常生活活动能力不存在限制到日常生活活动能力存在限制表示了老年人从自主性到限制性行为的过程。身体机能是各项活动的基础和约束因素，首先会削弱老年人社会参与的能力。身体机能较好的老年人有更多的机会外出和自由活动，而身体机能存在限制、需要他人协助日常生活的老年人相对较少甚至无社会参与，这样老年人也会逐渐陷入“身体机能差——无社会参与”的状态[24]。建议重点关注失能、疾病等脆弱的老年群体，鼓励开展上门服务和组织专门活动完善老年人的健康维护体系，提升老年人生活质量，助力积极老龄化目标的实现。

慢性病数量对老年人参与经济活动、照料和家务活动没有显著影响，但是增加了参与休闲活动和志愿活动的可能性。慢性病影响老年人的行为活动能力和精神状态，随着老年人所患慢性疾病数量增多，参与社会活动的可能性也会降低[9]。本研究中的老年人平均患有不到3种慢性病，一般来说，老年人身体不好则不会倾向于进行社会参与，但对于高血压、风湿等慢性病的作用周期较长，对老年人来说，患有这类的疾病并不代表会影响老年人日常的打麻将、散步、打太极、听广播。相反，患有慢性病可能还需要一些基本的日常活动来进行康复性的锻炼，比如打麻将会防止老年痴呆，跳舞可以强身健体等，某种程度上患有慢性病可能还会刺激老年人进行社会参与。也就是说，老年人为了改善健康状况，规律性地参与一些活动并保持了这种活动参与的状态[25]。经济参与、照料和家务参与这两项活动相对于休闲娱乐活动和志愿活动来说，对身体各方面机能所需要的持续性和要求也较高，比如从事全职/兼职的有偿活动需要老年人持续工作一定时间，不像打太极、散步等活动，老年人可以自行决定活动多久和参不参加活动。建议改革和完善各级医疗卫生服务体系，发展社会服务和照料供给体系，增加老年人健康相关的服务，开展覆盖全生命历程的、多种形式的疾病预防和干预以及健康教育等活动，改善老年人的内在健康状况，保障医养结合工作可持续发展[26-27]。

在心理健康方面，老年人的抑郁情绪越少越积极地参与休闲娱乐活动和经济活动，但是抑郁情绪对参与志愿活动、照料和家务活动的影响不显著。抑郁主要表现为心情低落、兴趣丧失、思维迟缓以及缺乏自信和自主性，心理上缺乏信心和热情会削弱老年人参加社会活动的意愿和积极性，导致实际社会参与的减少，但是这种状况不一定会对老年人参与照料和家务活动产生影响。有研究发现，通过外在功能的发挥可以增加老年人参与社会活动的时间[28]。建议实务工作者在日常面对老年人提供服务的过程中，重视老年人的心理健康，加强老年人的情感支持和心理调节，改善老年人的心理健康，促进老年人的社会参与。

本研究借鉴了世界卫生组织2002年提出来的“积极老龄化政策框架”，但受问卷和调研时长的限制，在具体的研究分析中并未考虑到行为因素、卫生与社会服务因素，未来的研究中可以加入这些因素做进一步的分析；其次，受横截面数据的限制，本研究不能解释不同的健康维度与社会参与之间的因果关系，希望未来的研究中能够利用随访数据进一步探究二者之间的关系；最后，本研究的研究结果只能说明四川省宜宾市的老年人健康和社会参与情况，不具有全国代表性，我们希望在后续的研究中可以争取收集其他地方的数据，提高研究的代表性。