温经活络方贴敷缓解椎管内麻患者术后腰痛的效果观察

梁伟洁

(广州中医药大学顺德医院附属均安医院,广东 佛山 528329)

椎管内麻醉是目前临床应用最广的麻醉方法。由于麻醉穿刺使局部充血及软组织遭受穿刺针刺激等,使到术后腰部疼痛情况常发生。临床上主要表现为以穿刺点为中心的腰背部胀痛,伴腰部活动受限,穿刺点压痛明显,局部皮肤一般无红肿表现[1]。近年来随着医学科技的发展,椎管内麻醉技术、器械虽有了巨大改善,但人们体力活动减少的生活方式改变,人们久坐现象越来越普遍,腰腿痛发生率也随之增高。而椎管内麻醉穿刺已成为诱发和加重腰部疼痛的一大诱因,仍有22%左右患者因椎管内麻醉后出现腰痛现象[2]。因此,应该引起临床上的高度重视,早期进行干预治疗,以阻断和预防术后腰部疼痛的发生。本文旨探究对椎管内麻术后患者实施早期温经活络中药方贴敷疗法的疗效,以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月至2021年10月我院住院期间收治的60例椎管内麻术后患者为研究对象,所有患者按照随机数字表法,随机分为观察组和对照组,每组各30例,术前均无腰痛表现,并签署知情同意书者。观察组中,男19例,女11例; 年龄22～72岁,平均(45.40±15.28)岁;病程5～14天,平均(7.83±2.38)天。对照组中,男15例,女15例;年龄18～74岁,平均(51.63±13.57)岁;病程3～13天,平均(7.47±2.51)天。2 组性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采取椎管内麻术后常规护理,包括予平卧位、保持穿刺口外敷料干洁等。

1.2.2 观察组

在对照组基础上,术后24小时给予温经活络中药方贴敷疗法:(1)护士准备工作①学习椎管内麻术后腰痛发生及预防的相关内容。②开展参与操作护士中药贴敷疗法操作培训,操作考试合格后方可施护。③制定中药贴敷操作规范流程及风险防范措施。(2)对患者施护方面①评估:查看患者敷药部位的皮肤情况,看有无皮肤受损、皮疹、渗血等,如果有则不适宜进行药物贴敷。与患者进行沟通,了解患者对敷药法的认识及配合程度,并对其行相关知识宣教。告知患者局部可能出现丘疹、水泡等,经停止操作或给予相关处理可缓解。②操作:护士遵医嘱配制药物,将当归、川芎、红花、独活、桑寄生、牛膝、羌活、花椒、艾叶各15克,细辛3克,打磨成粉末,煮熟凉至40℃左右,然后用压舌板将药物均匀的平摊于棉垫上,薄厚约1～2cm。患者取侧卧位,护士避开穿刺口将药棉垫敷于穿刺口周围皮肤上,用胶布固定。操作时注意保护患者隐私,天气寒冷可以配合红外线灯照射。照射时灯与人之间距离大约40～60厘米,灯泡功率采用200瓦左右为宜,照射时20～30分钟,防烫伤。为防止中草药掉落或污染患者衣物、被单的发生,可用一次性无纺胶垫包住棉垫边缘。操作完毕,取平卧位,敷药时间每天4～6小时,一天2次。敷药后应注意观察药物疗效及反应,如出现皮肤发红,起丘疹、水疱、瘙痒、糜烂时,停止用药,及时报告医师配合处理。告知患者平时注意腰部防寒保暖。

1.3 观察指标

①参照疼痛数字评分法,采用数字疼痛分级法(NRS)评分把疼痛的剧烈程度分为:无疼痛:0分;轻度疼痛:1～3分;中度疼痛:4～7分;重度疼痛:8～10分。评定住院患者术后第1、3、7天、1个月的术腰痛程度。患者出院后1个月进行电话或微信随访记录评分。评价两组患者术后第1、3、7天、1个月的术腰痛发生率及疼痛评分。

②比较术后两组有效率,以术后一个月判断疗效标准。显效:腰腿疼痛症状消失,疼痛评分0分,对正常生活工作无影响;有效:腰腿痛症状基本消失,疼痛评分1～2分,对日常生活工作基本无影响;无效:治疗前后症状、体征无明显改善,疼痛评分2分及以上。有效率=(显效例数+有效例数)/无效例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者术后腰痛评分比较

与对照组相比,2组患者术后第1天腰痛评分差异无统计学意义(Z=-0.54,P>0.05);观察组患者术后第3天、第7天、第1个月腰痛评分有所降低,差异有统计学意义(Z值分别为-2.51、-2.23及-2.17,P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后腰痛评分比较[分,M(P25,P75)]

2.2 2组患者术后腰痛发生率的比较

与对照组相比,2组患者术后第1天腰痛发生率差异无统计学意义(χ2=0.29,P>0.05);观察组患者术后第3天、第7天、第1个月腰痛发生率有所降低,差异有统计学意义(χ2值分别为10.73、5.10及4.32,P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后腰痛发生率的比较n(%)

2.3 两组患者腰痛治疗总有效率比较

两组患者腰痛治疗总有效率比较,观察组总有效率93.3%,高于对照组的73.3%,差异有统计学意义(χ2值为4.32,P<0.05)。

表3 2组患者腰痛治疗总有效率比较较n(%)

3 讨论

椎管内麻醉术是一种局部麻醉的方法,具有损伤少、麻醉效果良好的优点,但患者会保留意识,对手术室陌生的环境及医护的一言一动都有心理负担,在实施麻醉时疼痛感强烈[3]。椎管内麻醉后腰痛发生和穿刺部位损伤范围大小、患者脊柱生理解剖有无改变、麻醉技术和器械等相关,患者脊柱变形越厉害,麻醉操作难度越大,导致局部损伤越重而增加腰痛风险[4]。椎管内穿刺术后疼痛急性发作者一般在麻醉消退后或1～2周内出现,在这期间给予热敷、理疗后可得到控制。但不重视,不采取积极治疗,在术后数月或数年会转变为慢性疼痛[5]。早期干预治疗的目标,包括最大限度减少创伤和组织粘连、改善局部血液循环等,以促进炎性物质吸收和创伤修复,预防或阻断腰部疼痛发生。

疼痛是一种使人感觉不舒服的感觉和引起负性情绪的不良感受。尤其当患者有身体上的缺陷导致生活不能自理、对疾病恢复缺乏信心或者外界环境不适应,没有得到及时的纾解,就会引起睡觉质量下降、脾气暴躁、食欲降低等不良反应,影响疾病的康复。疼痛已然成了继四大生命体征(体温、呼吸、脉搏、血压)之后的第五大生命体征[6]。怎样有效缓解疼痛已成为临床上各个专业高度关注的问题,例如在产科更多年轻人选择无痛分娩、内科推行无痛胃镜检查、无痛病房的建立等。这些,都体现出了人们追求高质量生活的愿望。因为害怕生产时疼痛等原因,现今有很多产妇选择剖宫产的生产方式[7]。虽然术中应用非甾体类抗炎药物局部浸润能预防麻醉后腰痛,但临床对椎管内麻醉中非甾体类抗炎药物的选择及应用仍存在较大争议[8]。产妇作为年轻人中的一员,在工作和生活上都需要电脑、手机,久坐现象普遍,增加对产后腰椎生理曲线恢复的难度,再加上骨质疏松风险日益扩大,极不利于腰椎复原,增加腰椎疼痛发生的频率。在骨科下肢手术中,通常采用椎管内麻麻醉方式。对于合并有腰椎疾病患者,麻醉时局部的损伤会引起其复发,延长病程,最后演变成慢性疼痛,给患者生活及经济上带来负担。在临床上,疼痛持续或反复发作超过6个月者称为慢性疼痛。慢性腰痛,使到年轻人不能进行负重工作,老人行动不便无法自理,给家庭造成不便。因此,早期干预治疗显得尤为重要。

椎管内麻术中常使用非甾体类抗炎药和糖皮质激素。因其具有可有效抗炎镇痛,预防术后疼痛的效果,受到临床医师认可。但非甾体类抗炎药和糖皮质激素在临床使用中虽然控制了症状,但不可避免会出现大量药物副作用,例如胃肠道反应、肾功能不全、骨髓抑制、皮疹、脱发等[9]术后镇痛泵常常混用几种药物,有些用到阿片类镇痛药物镇痛。如瑞芬太尼,镇痛效果好,作用时间短,但对于呼吸系统及循环系统功能存在明显抑制作用,容易出现呕吐情况、恶心不适等症状及心率、平均动脉压、血氧饱和度改变等。联合用药中使用丙泊酚,虽效果肯定,但部分患者延长苏醒时间、定向力恢复较慢情况,也会对患者的呼吸系统以及循环系统产生明显的抑制作用,增加低氧血症等的发生率,麻醉风险较大。对于术后放置尿管者,拔除尿管后发生尿潴留的几率也会增大。因此,临床上使用镇痛泵一般为2～3天,拔除后常常需要一种安全有效的止痛治疗方案。

中医对疼痛的治疗有着很好的疗效,近年来,在对疼痛患者的病情进行辨证的基础上采用中药内服法、中药外敷法、针灸疗法等已成为一大热点。中医理论认为术后腰痛的发生主要因为手术伤及筋骨经脉,血溢脉外,不能归经成为瘀血,闭阻经脉,不通则痛。因此治以益气活血、消肿止痛、通经活络为主[10]。本文中采用通经活络方对椎管内麻醉术后患者进行贴敷疗法,选用补血又活血的当归,活血通络的川芎、红花,祛风除湿兼补肝肾的独活、桑寄生、牛膝,祛风散寒除湿的羌活,搜剔筋骨、祛湿止痛的细辛,温经散寒、止痛的花椒、艾叶,经打磨成药粉,再贴敷于穿刺口旁,以达到修复损伤、止痛的治疗目标。贴敷疗法是以中医基本理论为指导,应用中草药制剂施于病变部位,属于中药外治法。中药使用前需用微波炉加热至40～60℃左右。杨鹏远等研究认为中药热敷能软化角质层,使深层组织温度升高、血管扩张、血流加快,加速药物的吸收,从而使药性更好发挥[9]。因背部组织皮肤超过60℃即有烫伤的可能,因而热疗的温度维持在40℃～60℃是最有效、最安全的。在热敷操作过程中,对于合并糖尿病患者要引起高度注意,必须严格控制热敷温度和时间,防止皮肤烫伤、过敏致皮肤破损的情况发生。一旦发生,必须及时积极采取应对措施,以免发生不良后果及纠纷。本研究结果表明,采用通经活络方对椎管内麻醉术后患者进行贴敷疗法后,术后 D3、D7、M1观察组患者的腰痛发生率均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。术后 D3、D7、M1观察组患者的腰痛数字评分低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者腰痛治疗总有效率比较,观察组总有效率93.3%,高于对照组的73.3%,差异有统计学意义(χ2值为4.32,P<0.05)。椎管内麻术后两组患者腰痛发生时间不一,有些在术后早期出现,有些则出院后出现,这有可能与部分患者术后使用自控镇痛泵内镇痛药物在机体内维持一定血药浓度有关[12]。术后2～3天拔除镇痛泵后,患者的腰背部疼痛感觉较为剧烈,经西药止痛或中药贴敷后均有改善。有少数患者疼痛持续时间较长,这与他们原来合并腰部疾病有关。

中医学中,在发病机制分析上将疼痛归为“痹症”范畴,对其使用中医辨证的治疗方式可促进患者身体健康的改善。疼痛的辨证,有按虚实分别辨证、八纲辨证、脏腑经络辨证。进行证型分布总结得出以下频数较多的证型:气滞血瘀、风寒湿痹、瘀血阻络、痰瘀互结、气血两虚、肝郁气滞、血瘀、湿热、气虚血瘀、肝郁脾虚等诸多证型。如果患者的腰痛症状主要为寒湿腰痛,患者一般表现为腰部冷痛重着,这个时候使用温经活络方治疗效果会更佳。另有学者认为其发病与经筋密切相关,加强核心稳定训练、及论针刺治疗慢性腰痛可有效缓解患者疼痛程度[13]。因此,利用中医辨证理论,根据个人情况制定相应的药物方案或者治疗方式,以取得最大疗效是我们医者的追求。本研究结果表明,观察组在术后后期的疼痛评分及疼痛发生率均低于对照组,说明温经活络方适合在椎管内麻术后患者中应用。

近年国家不断加大中医药事业的发展,传统的中医疗法与现代医疗仪器结合使用,使到中医疗法不断扩大和更新。中医外治法安全有效,能降低西医药所致的有创损伤,无不良副作用及严重不良反应,深受临床医师及患者的欢迎及普遍认同[14]。但目前,临床医护中学习西医者仍然占比较高,在运用中医中药疗法仍处于摸索、循证为主阶段。对单一疗法使用及多种治疗结合与疗效关系仍需大样本研究去进一步深入总结、优化,利用现代的医疗设备的支撑,进一步改善传统中医疗法中的不足之处,创新特色疗法,使治疗方式具有多种选择,提高医疗及生活质量。本文中药物制作成粉需要用到搅拌机,其药粉磨得细不细、均不均匀,直接影响贴敷效果。在研磨、加热过程中,药物的作用成分有没有流失、降低,贴敷材料能否进一步改善,这些问题需等待药物制剂技术方面的支持,有待更多的研究数据支持。

综上所述,中药贴敷疗法对椎管内麻术后腰痛患者的早期干预,有利于提高创伤组织的修复效果,减轻术后腰痛程度,减少腰痛发生率,且操作简单,使用方便。