MDT联合mini-CEX在住院医师规范化培训肿瘤内科临床教学中的应用探索*

张 琼，孔胜男，刘青青，张红梅

(空军军医大学西京医院肿瘤科,陕西 西安 710032)

恶性肿瘤是世界范围内重大的公共卫生问题，严重危害人类健康。过去10年，尽管在预防和控制方面做出了很多努力，但恶性肿瘤仍然是我国主要的健康问题之一，我国恶性肿瘤的防控形势仍十分严峻。《健康中国2030规划纲要》提出明确目标：到2030年，我国恶性肿瘤5年生存率计划达到45%以上。这也是每一个临床医师所肩负的重要任务。因此亟需培养适于现代肿瘤诊疗需求的学习型临床医生。住院医师规范化培训(简称住培)是医学生毕业后再教育的重要组成部分[1]。能够帮助初入临床的住院医师实现从书本理论知识到临床实践的转化，培养住院医师的临床诊疗思维及实践操作能力，是提高住院医师临床诊疗水平的重要环节和必经阶段[2]。而现行住培目录中仅有放射肿瘤学专业，涉及肿瘤内科内容较少，因此缺乏固定的住院医师规范化培训肿瘤内科的临床带教模式。

本教学组长期致力于住培医师临床教学探索，将MDT联合mini-CEX应用于住培医师肿瘤内科临床教学中，二者相结合，根据考核评价指标进一步丰富教学内容，双向反馈，以考促学，教学相长，旨在探索合理有效、简单易行的住培医师肿瘤内科临床教学模式及评价方法，从而培养出适于现代肿瘤诊疗需求的学习型临床医生。

1 住培医师肿瘤内科临床教学现状

住院医师规范化培训旨在提高医学本科毕业生的临床工作水平。肿瘤内科尚未列入现行住培目录。肿瘤学教学隶属于外科学教研室，内容涉及内外科、病理学、影像学、放射治疗学等多学科，因此临床实践当中，肿瘤内科是诸多学科不可或缺的一部分。近年来，已有不同的教学方法应用于住培医师肿瘤内科的临床教学当中，其中包括PBL教学法[3]、微课[4]、移动平台结合思维导图[5]、CBL联合EBL等[6]，取得一定的教学效果，但均处于探索阶段。

2 MDT联合mini-CEX教学模式应用于肿瘤内科住培医师临床教学探索

本教学组前期将MDT应用于本科生肿瘤学临床实习教学中，提示可以培养本科生的整体医学观和综合诊疗临床思维，加强本科生肿瘤疾病诊治技能、临床科研能力[7]。随后本教学组针对不同的教学对象开展了一系列以MDT为基础的改良或联合教学模式的探索，如将CBL+MDT教学模式应用于本科生肿瘤学选修课教学中，提示可显著提升理论成绩，提高病例分析能力，激发学习热情[8]；将MDT联合思维导图应用于本科生肝癌的临床教学中，提示可帮助学生建立起可视化的知识结构框架，将理论知识和临床实践有机结合，使学生能够充分掌握课程的重点难点，培养临床思维，提高临床教学质量[9]；将多中心多学科综合诊疗(mMDT)教学模式应用于肿瘤学临床教学中，将本科生与研究生协同培养，满足各个层次学员的需求，通过学习不同医院不同学科的诊疗思维及诊疗技术，提升临床及科研综合素质[10]。而在不断地教学探索过程中发现mini-CEX是一种科学、稳定、简单易行的住院医师临床能力测评工具，可以快速、标准化地评估教学结果，通过双向反馈提高教学成绩及教学满意度。故本教学组将MDT联合mini-CEX引入住培医师临床教学，取得了初步的教学效果。

2.1教学实施、效果评价与教学结果

2.1.1教学实施 每周由本科室牵头组织一次肿瘤MDT，选取适当病例(1～2个)拟进行MDT讨论，需提前告知住培医师将要讨论的病例，留足够时间让住培医师自行预习及查阅相关指南、文献，并提前告知住培医师mini-CEX测评主要指标，主要包括以下部分。(1)病史询问：包括流行病学；典型临床表现；化验检查：肿瘤标志物是否异常升高及持续时间、影像学检查(超声、CT、MR等)、内镜、病理等；个人史、家族史：直系亲属中是否有肿瘤患者等。根据问诊内容的全面性、问诊思路的流畅及对所获得主要信息的完整有序罗列进行打分。(2)体格检查：对典型体征查体的全面性及手法；检查场所隐蔽性；尊重患者隐私；有序检查。(3)临床判断：对所采集病史进行归纳总结，结合查体、影像学及病理检查结果，准确做出定性及分期诊断，提出正确的治疗原则。思路清晰、逻辑性强。(4)人文关怀：尊重患者及家属，对患者表示关心、保护患者隐私。(5)医患沟通：包括及时、准确、专业地解答患者所提出的问题，给出客观诊疗建议。(6)组织能力：针对不同患者不同的临床需求，进行统筹规划，给予合理的安排以及及时的医疗处置。(7)整体表现：综合住培医师的整体表现进行打分。每项为9分，结果分为3个等级：1～3为不合格，4～6分为合格，7～9分为优秀。由经过培训熟悉mini-CEX考核标准的教员进行测评，测评时间10～20 min。

邀请院内高年资主治医师及以上职称相关科室人员参加MDT，主要包括：病理科、放射诊断科、肿瘤内科、肿瘤外科(消化外科、肝胆胰外科、普外科等)、放疗治疗科、肿瘤介入科等，确定拟参加MDT讨论的相关科室人员后由住院总提前联系。MDT讨论当日，由主管医师将病例资料制作为PPT并进行病例汇报，汇报完毕后，第一阶段由住培医师模拟多学科MDT团队，从肿瘤内科、肿瘤外科、放射诊断科等多专业多角度出发，对该患者的病因、诊断、诊疗方案等进行讨论。由测评教员通过mini-CEX量表进行测评。第二阶段，由多学科专家通过分析病例资料，全面评估后根据国内外诊疗指南及规范，制定科学、合理、个体化的诊疗方案。住培医师在第二阶段可提出问题，由相关科室专家进行解答。MDT结束后由教员进行总结，通过测评结果对住培医师表现进行反馈指导以及对前期教学内容进行调整。

2.1.2教学效果评价 轮转结束时通过出科考核及问卷调查进行教学效果评价及反馈。出科考核包括理论考核和实践技能考核两部分：理论考核包括病因、发病机制、临床表现、实验室及影像学检查结果判读、定性及分期诊断，治疗原则6个部分，每个部分考核分值为10分，共60分。实践技能考核包括病史询问、体格检查2个部分，每个部分考核分值为20分，共40分。理论考核及实践技能考核满分100分，达到90分以上为优秀。通过问卷调查进行教学满意度评价及反馈。

2.1.3教学结果 自2019—2021年以来，共计有50名住培医师在本科轮转。92%的住培医师出科考核达到优秀。90%以上的住培医师表示个人体验非常满意。85%的住培医师表示后续专业倾向于选择肿瘤内科，而超过95%的住培医师表示对其后续的工作非常有帮助。

3 讨 论

住院医师规范化培训是医学生成长为合格的临床医师必经之路。是深化医疗体制改革、加强医疗卫生人才队伍建设、提高医疗质量的重要途径之一[11]。自2009年4月以来由国务院提出至2013年《关于建立住院医师规范化培训制度等指导意见》的颁布，标志着培训制度的正式建立[12]。住院医师规范化培训肿瘤学临床教学尚无固定教学模式，迄今为止已报道有多种教学模式应用，但均处于探索阶段，未广泛应用及大规模推广。在临床中，恶性肿瘤的治疗具有跨学科、分阶段、多手段的特点，需根据不同的病理类型、疾病分期，结合患者的实际情况，通过MDT制定合理的诊疗方案，从而实现精准化个体化的治疗。这些对于初入临床的住培医师来讲，较难掌握，因此肿瘤内科的临床教学相对复杂。由于疾病的特殊性，大部分恶性肿瘤患者的心理健康不容忽视，且当前的医疗形势下，医患沟通尤为重要。故在临床诊疗过程中除具备较强的基础专业理论知识及实践能力外，在人文关怀方面也需要特殊体现。如何进行全面、有针对性的教学，在有限的轮转时间内使住培医师充分掌握各个常见瘤种的临床诊疗特点并熟练应用于临床是住培医师肿瘤内科临床教学所面临的问题。

MDT诊疗模式强调以患者为中心，打破学科壁垒，将多学科的诊疗优势联合，使患者能够最大获益。2018年8月国家卫生健康委员会发布的《肿瘤多学科诊疗试点工作方案(2018—2020年)》中提出要通过建立肿瘤MDT标准化操作流程，提高肿瘤诊疗水平和效率。本教学组将MDT整合入肿瘤内科临床教学中，即将最新的肿瘤临床诊疗真实流程引入教学，借助 MDT强大的学科团队，形成多师同堂的教学模式。在MDT前要求参与的住培医师对拟进行MDT的患者有充分全面的了解，提前进行预习、查阅相关文献和指南，了解最新指南和临床研究进展，充分培养了住培医师自学能力及查阅文献的能力。在 MDT 讨论过程中，通过模拟MDT团队，赋予住培医师不同的角色，从做中学，模拟真实情景，身临其境，充分激发住培医师的主观能动性，引导住培医师主动参与到临床病例的讨论中，通过扮演MDT团队成员，从相关的各学科专业医师角度出发，进行深入学习讨论，使得其主观能动性地充分发挥，通过亲身实践，站在不同角度去思考问题、解决问题，充分培养了住培医师独立的诊疗思维、激发学习兴趣。与此同时，本教学组在MDT中引入mini-CEX，进行目标导向性培训，通过mini-CEX测评的双向反馈作用，实时、动态检测住培医师在临床实践中的表现，及时发现问题进行反馈，使住培医师及时纠正、查漏补缺，亦可使带教教员根据发现的问题对教学方向及内容有针对性地进行调整，教学相长，重构教学内容和体系，从而提升教学质量。通过mini-CEX的应用，可以准确、客观反映出住培医师在病史采集、体格检查、临床判断、医患沟通、组织能力及人文关怀等各方面的能力，使住培医师除了掌握基本的理论知识及实践技能外，树立了人文关怀的理念，增强了医患沟通的能力，使其意识到医患沟通及人文关怀与临床诊疗同等重要。此外，较一般的mini-CEX量表而言，本教学组通过设计具体的针对肿瘤内科临床教学的mini-CEX考核量表，将各项目结合到肿瘤诊治临床实践中进行细化，让住培医师更好地掌握临床教学内容。

通过mini-CEX测评结果来看，随着多次MDT的参与及测评次数的增加，住培医师各项得分总体呈上升趋势，尤其在人文关怀、医患沟通、整体表现方面显著提升。92%的住培医师出科考核达到优秀。在教学满意度方面，90%以上的住培医师表示个人体验非常满意，除了对专业知识的掌握以外，通过课前预习，提升了其自学能力及查阅文献的能力，通过参与MDT，实现从学生到临床医师的身份转换，提高了其临床思维能力及发现问题解决问题的能力，通过mini-CEX不断地测评反馈，明显提升了其与患者沟通的能力，树立了人文关怀的理念。85%的住培医师表示后续专业倾向于选择肿瘤内科，而超过95%的住培医师表示对其后续的工作非常有帮助。通过教员的反馈，亦提示明显提升了教员的教学能力。但本教学模式亦存在一定的局限性与不足；首先，对教学对象有基础的要求。因为需在短时间内通过预习与自行查阅文献后即进行模拟MDT讨论，故要求住培医师具有扎实的基本功及查阅文献的能力。其次，需要动态变化mini-CEX的每一项评估标准的细则。因为在每一次模拟MDT中均要进行测评，还需要根据测评结果调整教学内容的侧重点，查漏补缺，所以需根据前一次的评估来动态调整后续的测评内容。这对教员亦提出有更高的要求。

综上所述，在住院医师规范化培训肿瘤内科的临床教学当中合理引入MDT+mini-CEX教学模式，可全面客观地评价住培医师的临床实践能力、提升教学质量、增加教学满意度及提高教学效果，从而培养出更适合现代肿瘤诊疗需求的临床医生，值得进一步推广。