中国对“一带一路”沿线国家的卫生发展援助分析

肖安琪，黄葭燕，梁 笛

复旦大学公共卫生学院全球健康研究所，上海，200032

卫生发展援助(development assistance for health, DAH)是指为维持或促进人群健康，向中低收入国家提供的财政资源或实物[1]。中国《2014年对外援助白皮书》显示，卫生发展援助长期以来都是中国官方发展援助的重点领域之一[2]。而根据2015年国家卫生计生委发布的《关于推进“一带一路”卫生交流合作三年实施方案(2015-2017)》，卫生发展援助亦是打造“健康丝绸之路”的重点合作领域[3]。然而，中国对“一带一路”沿线国家提供DAH的发展趋势以及现况尚不明确。既往研究更多关注中国对非洲地区的DAH[4-5]，未能在“一带一路”倡议的新背景下，全面考量中国提供DAH可能存在的新动向。近年来，尽管有学者曾利用AidData数据库研究2000-2013年中国对“一带一路”沿线国家的DAH的规模、类型、主要分布地区以及资金流向[6]，但AidData的局限性在于未能充分体现中国通过多边渠道所提供的DAH，且2013年以前的数据不能反映“一带一路”倡议提出后中国提供DAH的趋势。因此，本研究将利用目前可得的最新数据，通过分析近年来中国对“一带一路”沿线国家DAH的时间变化趋势、空间分布、相对重要性与资金流向，探讨背后原因，为中国未来更好地实施卫生发展援助提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

自“一带一路”倡议发起，截至2021年6月23日，共有140个国家与中国签订“一带一路”合作文件(其中埃及以地区签约)。本研究纳入美国华盛顿大学的健康指标和评估研究所(Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME)的DAH数据库中有DAH受援数据的126个国家作为研究对象，并按照中国“一带一路”官网的分类，将所有国家分为6个地区，包括非洲、亚洲、欧洲、大洋洲、南美洲、北美洲。被排除的14个没有DAH数据的国家，大部分为高收入国家，包括文莱、阿联酋、科威特、卡塔尔、塞浦路斯、奥地利、希腊、捷克、斯洛伐克、北马其顿、葡萄牙、意大利、卢森堡、新西兰。

目前跟踪全球DAH的主要数据库包括经合组织发展援助委员会(Organization for Economic Co-operation and Development-Development Assistance Committee, OECD-DAC)数据库、IHME的DAH数据库以及AidData数据库。虽然OECD-DAC是目前全球最常用的DAH数据来源，但该数据库不包含中国的援助数据。

IHME的DAH数据库专门追踪全球卫生领域的援助。依据IHME的定义，卫生发展援助是指为了维持或改善健康状况，通过主要的国际发展机构，例如联合国儿童基金会等，转移到中低收入国家的财政资源，包括卫生项目赠款与贷款[7]。该数据库包括援助者、援助渠道、受援国以及流入的卫生重点领域等多维度的信息，并消除渠道间的重复转移。但局限在于对于非DAC成员国，例如中国，该数据库只包括它们通过世界银行等多边渠道转移的DAH的信息，而双边渠道的DAH则没有受援国等具体信息。

对于中国双边卫生发展援助的数据，AidData数据库有较完整的信息，且与IHME的DAH数据库来源相似，均包括国家卫生健康委、商务部年度报告等[8]。经本研究估计，对于2000-2017年中国双边渠道对外卫生援助的总金额，AidData数据库为60亿，与IHME数据库的61亿相近。但AidData缺少中国多边DAH的数据信息。

因此，本研究综合选择IHME的DAH数据库与AidData数据库，使用IHME在2021年发布的《1990-2020年卫生发展援助数据库(Development Assistance for Health Database 1990-2020)》作为多边渠道数据的来源[9]；选择AidData在2021年发布的《全球中国发展资金数据库2.0版(Global Chinese Development Finance Dataset, Version 2.0)》作为双边数据的来源[10]。

对于AidData数据库，项目纳入标准如下：①领域为“卫生”及“人口政策/方案与生殖健康”的项目；②AidData标注为“推荐研究”的项目，该分类包括正式批准的、进行中和已完成的项目，排除所有取消、暂停和从未达到正式批准(官方承诺)阶段的项目；③受援国与中国已签订“一带一路”合作文件；④通过双边渠道进行的援助。本研究最终纳入1334个AidData项目，其中有具体援助金额的603个，占比45.2%，并依据项目描述对每个项目进行卫生重点领域的编码。AidData数据库以2017年美元为基准，因此本研究依据世界银行公布的美国GDP平减指数，将金额单位均调整为2020年美元。

对于IHME的DAH数据库，本研究已移除渠道间的重复转移。该数据库以2020年美元为基准。本研究分析年限为2000-2017年。

1.2 研究方法

本研究将分析中国对“一带一路”沿线国家DAH的时间变化趋势、空间分布、相对重要性、以及总体资金流向，并对“一带一路”倡议发起前后两阶段进行比较。

时间变化趋势层面，本研究将描述2000-2017年中国对“一带一路”沿线国家年度DAH的总额变化。

空间分布层面，本研究将援助金额分不同层级，描述六个地区受援额度在相应层级的国家数及其占所在地区沿线国家数的比例；并采用树图分析2000-2013年及2014-2017年两个时间段内各区域接受中国DAH总额的占比，对“一带一路”倡议发起前后两阶段进行比较。

相对重要性层面，对于每个受援国，本研究将比较“一带一路”倡议发起前后两阶段，中国提供卫生发展援助的金额在24个援助国中的排名。除中国外，IHME数据库还包含其他23个援助国对外卫生援助的金额，包括：澳大利亚、奥地利、比利时、加拿大、丹麦、芬兰、法国、德国、希腊、爱尔兰、意大利、日本、韩国、卢森堡、荷兰、新西兰、挪威、葡萄牙、西班牙、瑞典、瑞士、英国、美国。

总体资金流向层面，本研究将利用桑基图，将2000-2017年中国对“一带一路”沿线国家的DAH按照“渠道-地区-卫生领域”的流向进行分析。其中渠道主要包括双边以及多边的非洲开发银行、亚洲开发银行、全球基金、世界银行国际开发协会。依据IHME的分类，卫生领域主要包括生殖和孕产妇健康(reproductive and maternal health, RMH)、新生儿与儿童健康(newborn and child health, NCH)、非传染性疾病(non-communicable diseases, NCD)、HIV、疟疾、肺结核、其他传染病、卫生系统加强与整体提升(此后简称卫生系统加强)，和其他卫生重点领域。

2 结果

2.1 中国对“一带一路”沿线国家年度DAH的变化趋势

2000-2017年，除2005年的峰值外，中国对“一带一路”沿线国家的年度DAH总体呈增长趋势，从2000年的0.2亿美元增长至2017年的8.8亿美元，18年间DAH总额达到60.1亿美元。在2015年原卫计委发布“一带一路”卫生交流合作方案后，2016年的DAH总额与前一年相比涨幅达106.9%。依据AidData，2005年度DAH高达12.6亿美元。这是因为中国的国家开发银行为古巴医院的维修与翻新提供了约7亿美元的贷款；此外，中国进出口银行还为安哥拉5个地区的医院重建以及设备购买提供约3.5亿美元的买方信用贷款(buyer's credit loan)，这两笔贷款占据当年中国对“一带一路”沿线国家投入DAH的84%。见图1。

图1 2000-2017年中国对“一带一路”沿线国家年度DAH总额

2.2 “一带一路”沿线国家接受中国DAH总额的空间分布

126个国家中，有111个国家接受过中国的DAH，占比88.1%。其中，共有28个沿线国家接受DAH总额超过5000万美元，占比22.2%。其中最高的是古巴，总额达到8亿美元。从地区层面看，73.9%的非洲“一带一路”沿线国家受中国援助DAH总额在1000万美元以上，且26.1%受中国援助DAH总额在5000万美元以上。57.6%的亚洲沿线国家受中国援助DAH总额在1000万美元以上，且33.3%受中国援助DAH总额超过5000万美元。而77%的欧洲沿线国家与54.5%的北美洲沿线国家受中国援助DAH总额在100万美金以下。由此可见，非洲地区与亚洲地区的沿线国家是中国提供DAH的重点。见表1。

表1 2000-2017年“一带一路”沿线国家接受中国DAH总额的空间分布 n(%)

受援地区方面，2000-2013年，非洲地区接受的DAH总额最多，达到21亿美元，占比达57.0%(图2)；南美洲最少，为0.2亿美元，占比0.6%。但是2014-2017年，亚洲地区接受的DAH总额最多，达到11亿美元，占比达52.7%(图3)；而非洲地区占比下降至33.4%；北美洲最少，占比0.1%。

图2 2000-2013年各区域“一带一路”沿线国家接受中国DAH占比

图3 2014-2017年各区域“一带一路”沿线国家接受中国DAH占比

2.3 中国对“一带一路”沿线国家DAH的相对重要性

在各受援国中，中国提供DAH的金额相对于其他23个援助国的排名如表2所示。“一带一路”倡议发起前后，在各受援国中，中国提供的DAH能在该国的所有援助国中排名前十的受援国数量保持稳定，倡议发起前为44个，倡议发起后为45个，占全部受援国的35.0%。与“一带一路”倡议发起前相比，在63个受援国中，中国的援助额的排名有提升，占全部受援国的50.0%。表明中国对“一带一路”沿线国家DAH的相对重要性有一定程度提升。

表2 中国在每个受援国接受DAH中的相对排名

从地区层面看，2000-2013年，在52.2%的非洲地区受援国中，中国提供的DAH能在所有援助国中排名前十。但在2014-2017年这一占比下降至30.4%。而亚洲地区相应的占比则从27.3%上升至45.5%。与“一带一路”倡议发起前相比，在亚洲、欧洲、大洋洲、南美洲与北美洲的沿线受援国中，中国排名提升的国家数均大于或等于排名下降的国家数；但在非洲地区，中国排名提升的国家数有19个，下降的有23个，分别占比为41.3%和50.0%。

2.4 中国对“一带一路”沿线国家DAH的资金流向

资金流向方面，2000-2017年，中国对“一带一路”沿线国家的DAH输出最多的3个渠道依次是双边、世界银行国际开发协会与全球基金。其中双边渠道总额达到58亿美元，占全部的97.1%(图4)。从地区层面看，各个地区接受的中国DAH也都以双边渠道为主。从投入的具体卫生领域看，“卫生系统加强”领域的DAH总额达到53.9亿美元，占全部的89.7%。援助领域方面，各地区接受的中国DAH中，“卫生系统加强”领域的占比均达到80%以上，其中大洋洲达到99.0%。除“卫生系统加强”外，流入非洲的DAH则主要用于“疟疾”防控；亚洲与北美洲则主要用于NCH。

图4 2000-2017年中国对“一带一路”沿线国家DAH的资金流向

“一带一路”倡议发起前后，中国对外DAH的资金流向均与总体差异不大。2000-2013年，双边援助渠道占比98.4%，流入“卫生系统加强”的DAH占比89.8%；2014-2017年，双边援助渠道占比95.0%，流入“卫生系统加强”的DAH占比90.0%。

2000-2017年，24个援助国对“一带一路”沿线国家的DAH总计达到1604亿美元，仅14.5%流入“卫生系统加强”领域，共计232亿美元，其中23.2%(53.9亿美元)来自中国，占比位居各援助国首位。分析各援助国提供的DAH中，流入“卫生系统加强”领域DAH情况，中国占比最高，达到89.7%(图5)。表明中国对外DAH在卫生领域的侧重点与其他国家有所不同——中国更重视“卫生系统加强”领域。

图5 各援助国对“一带一路”沿线国家DAH中投入“卫生系统加强”的金额占比

3 讨论

3.1 中国对“一带一路”沿线国家的DAH呈现由非洲转向亚洲的趋势

与此前研究的结果相似，2000-2017年，非洲与亚洲一直是中国对外卫生援助的重点[6]。但本研究发现，无论在规模还是中国的相对重要性方面，中国DAH投入重点都有从非洲转向亚洲的趋势。亚洲一直是中国的传统援助地区；随着中国的援助战略布局走向全球，改革开放后，非洲成为中国援助的绝对重点[11]。非洲的大部分国家经济发展较落后，健康状况较差，具有很强的卫生援助需求与发展潜力。自2006年起，在中非合作论坛上，中国做出大量对非援助和投资承诺[12]。依据《2014年对外援助白皮书》，中国向42个非洲国家派遣了43个医疗队，建造了30家医院与疟疾防控中心，培训了3000名以上的卫生官员[13]。“一带一路”倡议提出后，推动中国对外卫生援助重点由非洲重新转回亚洲的主要原因，一方面可能是经济发展，考虑到占据地理优势的亚洲目前正是一个不断增长的近端市场，中国也希望通过援助加强与亚洲的贸易往来，这也是日本、韩国的典型特征[14]；另一方面，尽管有研究表明，外交政策因素与中国的对外卫生援助分配并不相关[2]，但这可能局限于变量的解释能力，并不排除中国通过援助加强与亚洲邻国的外交关系。

3.2“卫生系统加强”为重要领域，但需注重统筹规划

全球范围内其他国家的卫生援助更重视疾病的预防、诊断和治疗[10]，例如美国发起的“总统防治艾滋病救援计划”。而中国对外DAH在卫生领域的侧重点与其他国家有所不同，更重视“卫生系统加强”领域，包括建立卫生基础设施、提供医疗设备等，且重要性较高。这在此前的研究中也得到验证[5]。在中国的这些项目支持下，受援国卫生资源短缺与就医可及性低的问题得到一定解决[15]。然而，中国的“交钥匙工程”能够发挥的作用有待进一步评估，大多医疗设施运转不良，也未与中国对外派遣的医疗队建立联系，此外还存在因缺少卫生技术人员导致医疗设备长期闲置的现象[16]。

此外，全球目前已有多个国家发布全球卫生战略，以指导对外卫生援助的全球布局、优先重点等，例如美国2009年提出的《美国全球卫生倡议》、日本2010年提出的《日本全球卫生政策2011-2015》。然而，中国目前尚未出台全球卫生战略，在对外卫生援助领域仍缺乏统筹管理。中国需要在国家层面制定统一的援助战略规划，结合中国国情、卫生发展经验与受援国需求，充分发挥已建立的国际发展合作署的作用，探索合适的援助模式，提升卫生援助的效果。

3.3 中国对“一带一路”沿线国家DAH的重要性提升，但缺乏统一的援助评估机制

尽管随着中国经济的增长，对外卫生援助规模不断扩大，中国的重要性不断提升，已成为全球卫生领域的主要参与者。但目前中国尚未出台统一的援助评估机制，也没有官方统计数据库，这为获得准确、国际可比的卫生援助数据带来阻碍[10]。美国国际开发署的Foreign Aid Explorer数据库与日本的国际协力机构的数据库均提供了该国详细的对外援助数据。本研究采用的DAH数据库均为国外的数据库，而中国在对外援助资金的统计口径与国外有一定出入，因此对外卫生援助的具体数据可能存在一定差异。例如，在2005年，《中国财政年鉴》发布的对外援助预算总额约为11.1亿美元，甚至低于本研究估计的12.6亿美元的DAH。中国未来在制定统一的对外援助评估机制时，也可据此参考国际标准。

同时，由于缺乏官方统一的数据来源，对于全球卫生援助者的角色，相比其他传统援助国，中国在全球卫生领域的影响力难以量化，也更不被他人了解[17]。随着中国援助规模的不断扩大，中国政府有必要建立统一的援助评估机制，并建立官方数据库，用于公布中国援助的发展项目的更多细节。这不仅有助于跟踪中国在全球卫生领域的资源流动，更能宣传自己，让更多人了解中国在对外卫生援助中发挥的重要作用，从而提升中国在全球卫生治理领域的话语权。

3.4 “一带一路”卫生合作对“五通”实现具有重要意义

2000年以来，中国对“一带一路”沿线国家的DAH总体呈增长趋势，这是中国与沿线国家开展卫生合作的主要驱动力，也对“五通”的实现具有重要意义。在政策沟通上，中国可利用与东盟、阿盟以及中东欧“17+1”等区域合作机制，与沿线国家充分交流卫生发展战略，并以此为基础，发挥中国的纽带作用，建立“一带一路”沿线国家的整体性卫生合作组织，实现制度化的政策协商[18]。在设施联通上，中国可基于援建的卫生基础设施，借助远程医疗技术等，实现城市与农村、甚至国家间卫生设施的联通。在贸易畅通上，中国可拓宽国内医药产品的国际市场，并与其他国家合作发挥各方的研发与产能优势，例如鼓励国内药企海外投资建厂、搭建医药产品贸易展销平台等等。在资金融通上，中国可在建立“一带一路”沿线国家卫生合作组织的基础上，推进卫生项目融资体系的建设[19]，共同解决沿线国家面临的卫生问题，例如传染病防控、药物研发等。在民心相通上，中国可通过鼓励沿线国家的卫生人才培养、卫生专业人员经验分享、学术机构科研合作、民间组织的交流合作等[20]，夯实与沿线国家开展卫生合作的民意基础。