胰岛素泵与常规皮下注射胰岛素治疗妊娠期间糖尿病的系统评价
2022-12-16刘莉何继东
刘莉，何继东
（雅安市雨城区人民医院内分泌科，四川 雅安 625000）
0 引言
在临床上，妊娠期间血糖升高主要包括妊娠糖尿病及妊娠合并糖尿病。据我国的调查显示：妊娠期糖代谢出现异常的起病率为6.6%[1]。妊娠合并血糖异常对孕妇及新生儿均可造成较多不良影响，对于孕妇及新生儿的生存质量及生活质量都有较为明显的负面作用，严重影响其生命健康。有研究显示孕期血糖的良好控制可改善母婴预后状况，有助于减轻对于母婴的伤害及负面作用，促使新生儿可以较为健康的成长[2,3]。在临床上，对于单纯使用生活方式改善并不能很好地控制血糖状况，还需要应用胰岛素与生活方式进行联合干预开展相应的医治工作。目前，胰岛素的应用方法有多次皮下注射和持续皮下输注（胰岛素泵）两组。但目前尚缺乏这两种方法对妊娠期间糖尿病患者安全性及有效性的系统性评价，还有待进一步研究探索，从而对此方面的资料内容进一步完善。故本研究应用Meta 分析对胰岛素泵和常规皮下注射胰岛素医治妊娠期间糖尿病的安全性及有效性进行评价，从而更好地服务于临床治疗，使更多的孕妇及新生儿获得较好的预后状况，并做好必要的临床医学研究资料的补充和丰富。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）研究种类为公开发表的随机对照试验；（2）研究对象：孕期的糖尿病病人：妊娠糖尿病及妊娠合并糖尿病病人；（3）干预手段：试验组应用持续皮下胰岛素输注，对照组应用常规多次皮下注射胰岛素的方式。
1.1.2 排除标准
（1）重复发表；（2）无法获取全文；（3）研究对象为围手术期的妊娠合并糖尿病病人的研究。
1.2 文献检索
计 算 机 检 索 万 方、维 普、CNKI、PubMed 和Cochrane Library（2019 年第1 期）数据库，检索时限自建库至2019 年1 月1 日。检索策略通过进行较多次数的预检索之后选定。中文检索词：皮下注射胰岛素、胰岛素泵、持续皮下输注、妊娠、糖尿病。
1.3 文献筛选及质量评价
由2 名评价者独立开展文献筛选和信息提取。经由2 名评价者单独阅读文题及摘要，依据纳入排除标准，分别大致选择出合格的文献；之后把2 名评价者选出的文献做好汇总工作，对于有可能满足标准的文献逐篇进行查阅及探究，判断最后能否被选入，如果两方存在意见不统一的情况，就需要借助讨论或询问第3 名评价者得出结论；资料存在缺失的部分利用和原作者沟通的方式进行补齐。应用自制的信息提取表对资料信息进行提取，具体包含作者、发表时间、试验组和对照组研究对象数目、孕周、结局指标等。
2 名评价者独立开展纳入研究的方法学质量评价，具体内容为随机分配、分配隐藏、双盲法、数据完整、选择性报道结局及其他偏倚。而后交叉核对，如果存在意见不统一的地方，则通过探讨找到答案或者交给第三方进行最后的确定。
1.4 统计学方法
应用RevMan 5.3 开展Meta 分析。结果指标应用二分类变量做好必要的统计工作，使用比值比（odds ratio，OR）或 相 对 危 险 度（relativerisk，RR）统计量，均计算其95%可信区间（confidence interval，CI），P＜0.05 为差异有统计学意义。纳入研究结果间的异质性应用χ2检验做出分析，如果各项研究结果间差异无统计学意义（P＞0.1，I2＜50%），则应用固定效应模型开展Meta 分析；如果各项研究结果间差异有统计学意义（P≤0.1，I2≥50%），就应当继续探究异质性的源头，在去除较为显著的临床异质性的作用后，应用随机效应模型开展Meta 分析，如果组间异质性相对偏高，就只需要开展描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出有关文献263 篇，包括中文文献248篇，英文文献15 篇，依据纳入及排除标准逐步筛查判断后，最终纳入13 个随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）[4-16]，共787 例患者，包括胰岛素泵组390 例，对照组397 例。
2.2 纳入研究的方法学质量评价
纳入的13 项研究都在正文中提到了“随机”，其中3 篇为随机数字表法，1 篇为密封信封法，实行分配隐藏，其他都没有提到确切的分配隐藏计划。13 个研究均未提及盲法，不过大部分都有完备的结局报道，13 个RCT 的结局指标报道完整。其他偏倚情况不清楚。具体见表1。
表1 13 项纳入研究的质量评估
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 两组患者的代谢指标结局
2.3.1.1 空腹血糖
9 项研究[8-16]都报道了两组患者空腹血糖状况。差异具有统计学意义（P＜0.00001，I2=89%），Meta 分析结果表明，治疗后，CSII 组空腹血糖水平明显少于对照组[MD=-1.55，95%CI(-1.98，-1.12)，P＜0.00001]。
2.3.1.2 餐后2h 血糖
9 项研究[8-16]都报道了两组患者餐后2h 血糖状况。差异具有统计学意义（P＜0.00001，I2=85%），Meta 分析结果表明，治疗后，CSII 组餐后2h 血糖水平少于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.57，95%CI(-2.12，-1.06)，P＜0.00001]。
2.3.1.3 血糖达标时间
7 项研究[8-12,15,16]均报道了两组患者的血糖达标时间。差异具有统计学意义（P＜0.00001，I2＝98%），7 项研究异质性过大，考虑受各研究单位研究人员对胰岛素泵及皮下注射胰岛素的掌握程度、调整剂量的速度等因素影响，人为因素相对较大。
2.3.1.4 胰岛素用量
5 项研究[10,11,13，15,16]报道了两组患者的血糖达标时间。差异具有统计学意义（P＜0.0001，I2=75%），Meta 分析结果表明，治疗后，CSII 组胰岛素应用剂量少于对照组，差异有统计学意义[SMD=-7.53，95%CI(-9.19，-3.03)，P＜0.00001]。
2.3.1.5 糖化血红蛋白
6 项研究[6,9-11,13,16]报道了两组患者的糖化血红蛋白，差异具有统计学意义（P＜0.0001，I2=75%），Meta 分析结果表明，治疗后，CSII 组糖化血红蛋白少于对照组，差异具有统计学意义[SMD=-1.41，95%CI(-1.87，-0.38)，P＜0.00001]。
2.3.2 两组患者的母婴结局
2.3.2.1 羊水过多
9 项研究[8-16]报道了两组患者羊水过多的情况，异质性检验结果：P＜0.0001，I2=0%，所以应用固定效应模型做出分析。Meta 分析结果表明，治疗后，CSII 组患者羊水过多的发生率明显低于对照组[OR=0.35，95% CI（0.23，0.55），P＜0.0001]。
2.3.2.2 剖宫产
9 项研究[4-6,8,11-14,16]报道了两组患者剖宫产的情况，异质性检验结果：P＜0.0001，I2=23%，因此采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果所示，经过治疗后，CSII 组患者剖宫产的发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.4，95% CI（0．27，0.61），P＜0.0001]。
2.3.2.3 早产
9 项研究[4-6,9-11,13,15,16]报道了两组患者早产的情况，异质性检验结果：P＜0.00001，I2=0%，因此采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果所示，经过治疗后，CSII 组新生儿早产的发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.32，95% CI（0.17，0.59），P＜0.0003]。
2.3.2.4 巨大儿
9 项研究[6,8-12,14-16]报道了两组患者分娩出巨大儿的情况，异质性检验结果：P＜0.0001，I2=3%，因此采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果所示，经过治疗后，CSII 组巨大儿的发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.27，95% CI（0.16,0.48），P＜0.0001]。
2.3.2.5 新生儿低血糖
8 项研究[6,8-12,14,15]报道了两组新生儿低血糖的情况，异质性检验结果：P＜0.00001，I2=0%，因此采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果所示，经过治疗后，CSII 组新生儿低血糖的发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.21，95% CI（0.12，0.38），P＜0.0001]。
2.3.2.6 新生儿呼吸窘迫综合征
10 项研究[6,8-16]报道了两组新生儿呼吸窘迫综合征的情况，异质性检验结果：P＜0.00001，I2=0%，因此采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果所示，经过治疗后，CSII 组出现新生儿呼吸窘迫综合征的概率少于对照组，差异有统计学意义[OR=0.21，95% CI（0.12，0.38），P＜0.0001]。
3 讨论
胰岛素泵模拟人体胰岛素生理分泌状况，可精确地调整每小时的胰岛素用量，同时根据患者血糖谱特点、进食种类及时间、运动方式及强度的不同进行个体化的调整，从而减少血糖波动。因不需要反复的皮下注射，所以可以减少胰岛素吸收的变异性。因此，和常规皮下注射胰岛素进行对比发现，其能进一步降低血糖达标时间、减少胰岛素用量，并且血糖达标率无明显差异。妊娠期间糖尿病的患者理想状态为代谢指标满意、母婴安全。本研究提示了相关的结论[17]。
综上，和常规皮下注射胰岛素进行比较，胰岛素泵于改善空腹及餐后2h 血糖、糖化血红蛋白、血糖达标时间、减少胰岛素用量方面均优于常规MDI 治疗组，同时有助于减少母婴的不良妊娠结局。因为本系统评价纳入的研究数目有限，纳入研究的质量不高，对于部分结论的推广强度有一定程度的影响效果。还需要更多样本容量和更高水平的RCT 加以证明，这也是本研究存在的一点局限性，还有待进一步完善和提升。
