2010—2020年云南省MTB/HIV双重感染流行特征分析

杨蕊 许琳 李玲

结核病是HIV感染者最常见的机会性感染性疾病，也是最常见的死亡原因之一[1]。有研究显示，HIV感染者患结核病的概率约是未感染HIV人群的19倍[2]。HIV感染是结核感染最重要的危险因素，可以增加结核内源性复发和外源性再感染的概率[3]。我国是结核/艾滋病病毒(MTB/HIV)双重感染负担较重的14个国家之一，据世界卫生组织估算，2020年我国MTB/HIV双重感染患者数为1.2万(1.43%)[4]。Meta分析发现，我国HIV/AIDS患者中结核病总检出率为4%(95%CI：3%～6%)[5]。同时，MTB/HIV双重感染患者较单纯结核病患者成功治疗率低、病亡率高[6-8]。MTB/HIV双重感染已成为影响人类健康的重要公共卫生问题，也是实现2035年终止结核病策略面临的重大挑战之一。本研究对云南省2010—2020年MTB/HIV双重感染流行特征进行分析，为进一步加强防治工作提供科学依据。

资料和方法

一、资料来源

从“结核病管理信息系统”中获取2010—2020年MTB/HIV双重感染患者信息，内容包括患者社会人口学特征、诊断和治疗信息等，与《MTB/HIV双重感染防治管理工作年度报表》中发现的MTB/HIV双重感染患者资料相结合，建立MTB/HIV双重感染患者特征分布综合数据库。分析MTB/HIV双重感染患者的筛查和检出情况，以及MTB/HIV双重感染流行特征和变化趋势。

二、资料收集方法

对新发现和随访中的HIV/AIDS患者提供结核病问卷筛查和检查服务(无论有无结核病可疑症状，应当每年至少进行1次结核病检查，检查内容包括胸部影像学检查和痰菌检查)，为新登记的结核病患者提供HIV抗体检测服务。将筛查和检查信息收集整理为《MTB/HIV双重感染防治管理工作年度报表》，分析2010—2020年云南省MTB/HIV双重感染患者的筛查和检出情况及变化趋势。将双向筛查发现的MTB/HIV双重感染患者社会人口学特征、诊断和治疗等信息录入“结核病管理信息系统”，用于分析云南省MTB/HIV双重感染发病的流行规律。

三、相关定义

1. HIV/AIDS患者接受结核病检查的比例：指某地区当年接受结核病影像学检查和(或)痰菌检查的HIV/AIDS患者占当年新发现和可随访的HIV/AIDS患者的比例。

2.新登记结核病患者接受HIV抗体检测的比例：指在一定时间内，某一地区接受HIV抗体检测的结核病患者占同期登记的结核病患者的比例。

3.结核病诊断分类：参照《WS 196—2017结核病分类》，结合“结核病管理信息系统”中收集的患者病案诊断分类，本研究中结核病诊断分类分为病原学阳性肺结核、病原学阴性肺结核、无病原学结果、单纯结核性胸膜炎和单纯肺外结核，2018年5月1日前登记的涂片阳性、培养阳性和分子生物学阳性的肺结核归为病原学阳性肺结核；按既往治疗史分为初治肺结核和复治肺结核。

四、统计学处理

采用Excel 2010软件建立数据库，采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计数资料以“百分率/构成比(%)”描述，采用χ2检验进行组间比较，“百分率/构成比(%)”的变化趋势采用Cochran-Armitage 趋势检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、MTB/HIV双重感染双向筛查情况

1. MTB/HIV双重感染双向筛查变化趋势：2010—2020年，云南省HIV/AIDS患者接受结核病检查的比例及结核病患者接受HIV抗体检测的比例均呈现指数上升的趋势(YHIV查TB=28.776ln(x)+31.434，R2=0.95；YTB查HIV=26.764ln(x)+32.953，R2=0.91)，HIV/AIDS患者接受结核病检查的比例由2010年的25.01%上升至2020年的91.26%，结核病患者接受HIV抗体检测的比例由2010年的24.04%上升至2020年的98.33%。见图1。

2. MTB/HIV双重感染患者双向筛查检出及治疗情况：2010—2020年云南省HIV/AIDS患者中结核病检出率随着时间呈逐年下降趋势(Z趋势=-23.111，P<0.001)，从2010年的4.03%下降至2020年的0.42%；结核病患者中HIV/AIDS检出率也随时间呈逐年下降趋势(Z趋势=-6.438，P<0.001)，从2010年的0.72%下降至2020年的0.30%。见图2。

2010—2020年，经双向筛查共发现MTB/HIV双重感染患者4931例，其中从HIV/AIDS患者进行结核病检查发现3987例MTB/HIV双重感染患者，占80.86%(3987/4931)，从结核病患者进行HIV抗体检测发现944例MTB/HIV双重感染患者，占19.14%(944/4931)，MTB/HIV双重感染患者主要来源于从HIV/AIDS进行结核病检查发现。MTB/HIV双重感染患者接受抗病毒治疗的比例呈逐年上升趋势(Z趋势=18.796，P<0.001)，不同年份接受抗结核治疗的比例变化差异无统计学意义(Z趋势=0.244，P=0.807)，每年均维持在90%以上。见表1。

二、登记管理的MTB/HIV双重感染患者特征分析

2010—2020年，云南省共登记MTB/HIV双重感染患者4960例(包含29例非双向筛查发现的MTB/HIV双重感染患者)。随着时间的变化，不同性别之间构成比均为男性多于女性，约为4.2∶1，边境州(市)构成比略高于非边境州(市)。随着时间的变化，呈现出农民占比逐年增多(Z趋势=-14.617，P<0.001)，45岁以上年龄组占比逐年增加(Z趋势=11.833，P<0.001)，出现结核病可疑症状至医疗机构就诊时间间隔<14 d者占比逐年增多(Z趋势=-5.628，P<0.001)的趋势。时间间隔中位数从2010年的37 d缩短至2020年的22 d，但≥14 d 者仍占多数，2020年占62.37%，复治比例先降后升(Z趋势=-19.823，P<0.001)，病原学阳性比例逐年上升(Z趋势=-10.118，P<0.001)。见表2。

图1 2010—2020年HIV/AIDS患者和结核病患者双向检查率的变化趋势

图2 2010—2020年HIV/AIDS患者和结核病患者双向检出率的变化趋势

表1 2010—2020年云南省MTB/HIV双重感染患者发现来源及治疗情况

讨 论

云南省是中国艾滋病流行负担较重的省份，也是结核病高负担省份[9]，自《全国结核菌/艾滋病病毒双重感染防治工作实施方案(试行)》出台以来，云南省以MTB/HIV双重感染患者为重点，加大主动发现力度，HIV/AIDS患者接受结核病检查的比例和结核病患者接受HIV抗体检测的比例均呈现逐年上升趋势，MTB/HIV双重感染患者接受抗病毒治疗比例大幅提升，接受抗结核治疗比例维持在较高水平，为有效控制结核病与艾滋病疫情的蔓延起到关键作用。

2010—2020年，云南省HIV/AIDS患者中结核病检出率和结核病患者中HIV/AIDS患者的检出率随着时间呈逐年下降趋势，但HIV/AIDS患者中结核病检出率下降速度远快于结核病患者中HIV/AIDS患者的检出率，检出率下降的可能原因，一是与结核病和艾滋病的基线疫情水平相关，在本研究团队前期的研究中已经发现MTB/HIV双重感染患者检出率与当地肺结核和艾滋病的疫情呈现相关性[10]，从“中国疾病预防控制信息系统”监测情况来看，云南省肺结核报告发病率总体呈现缓慢下降趋势，但HIV/AIDS报告发病率趋于平稳；二是可能与联合国艾滋病规划署于2014年提出“三个90%”的战略性目标有关[11]，云南省已在2020年按期实现“三个90%”目标(截止到2020年11月底， HIV/AIDS 发现率达90.1%，抗病毒治疗率达90.5%，抗病毒治疗有效率达96.3%)[12]。有研究发现，AIDS患者感染结核分枝杆菌后发展为结核病的概率与HIV载量和免疫功能密切相关[13-14]。因此，虽然云南省可随访的HIV/AIDS患者逐年增加，但接受抗病毒治疗和抗病毒治疗者体内病毒得到抑制的比例达到较高水平，结核分枝杆菌感染率降低，从而检出率下降。

MTB/HIV双重感染患者中男女比例为4.2∶1，高于普通肺结核患者男女比例(2∶1)。可能与男性HIV感染者较女性多有关[10]。农民占比逐年增多，可能与HIV/AIDS疫情特征变化有关，从“中国疾病预防控制信息系统”监测情况来看，虽然同期云南省肺结核报告发病数中农民占比有所增加，但增幅不明显(从2010年的75%上升至2020年的79%)，但HIV/AIDS报告发病数中农民呈现上升趋势。45岁以上年龄组占比不断增加，考虑与既往结核分枝杆菌潜伏感染，在老年时期因免疫力下降而集中发病有关，也与这个年龄组人群近年来HIV/AIDS检出率不断上升有关[15]。出现结核病可疑症状至医疗机构就诊时间间隔<14 d者占比逐年增多，可能与开展HIV/AIDS患者结核病筛查，以及随着社会经济的发展，医疗服务可及性改变有关。从“中国疾病预防控制信息系统”监测情况来看，复治比例先降后升的变化趋势与单纯肺结核一致(“中国疾病预防控制信息系统”显示，单纯肺结核的复治比例由2010年的5.0%下降至2016年的2.5%，随后上升至2020年的5.28%)，可能与肺结核患者登记要求的改变、2017年云南省防治服务模式转型等有关。病原学阳性比例整体呈现上升趋势，与近年来云南省分子生物学诊断技术的大力推广，强调病原学诊断的重要性等措施的实施有关。

10年间，云南省通过一系列的措施，加强对HIV/AIDS患者进行结核病检查，以及加强对结核病患者进行HIV抗体检测，成效显著。但仍需继续提高筛查各环节的质量，尤其是HIV/AIDS患者(特别是男性、45岁以上人群、农民等)中结核病的筛查，以更早发现HIV/AIDS患者中的结核病患者。对于HIV/AIDS患者，除了强调痰菌检查和胸部影像学检查外，建议每次随访时开展肺结核症状筛查，尽早发现可疑肺结核患者，缩短出现症状至就诊的时间。有研究认为，HIV阴性的健康人群中，结核分枝杆菌潜伏感染最终进展为活动性结核病的风险为5%～10%，且多发生在感染后的前5年内，在HIV感染者中，进展为活动性结核病的风险明显高于HIV阴性者，其风险为每年3%～16%[16]，考虑到HIV/AIDS患者结核分枝杆菌潜伏感染进展为活动性结核病的风险高的事实，在HIV/AIDS患者中开展结核病的筛查，不仅需要关注活动性肺结核患者的发现，也需要关注结核分枝杆菌潜伏感染者并降低其发展为活动性肺结核的风险，也建议将结核分枝杆菌潜伏感染检测纳入常规筛查项目，并及早开展预防性治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献杨蕊：数据收集、整理、分析及文章撰写；许琳：技术指导；李玲：数据收集、整理