钙剂联合前庭康复训练及药物治疗良性阵发性位置性眩晕的疗效及复发影响因素分析

谭惠荣，周学军，何榕，王芳武

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是头位变化诱发的，并以短暂性眩晕、眼球震颤为特点的外周性前庭疾病［1］，急性发作期可存在明显自身或外物旋转感、晃动感，症状持续数秒或数天，可严重影响患者日常生活。BPPV 治疗包括药物与非药物手段，前庭功能训练被证实可改善前庭功能障碍［2-3］，银杏叶提取液、盐酸倍他司汀均被证实可促进神经修复以缓解临床症状［4］。既往研究证实，前庭功能训练联合药物治疗可提升治疗效果。最近国外一项研究指出［5］，对BPPV 患者应用钙剂有助于提升临床疗效，但国内当前关于钙剂应用于BPPV 治疗的可行性及安全性研究鲜见报道。BPPV 易复发，因此在积极寻求有效治疗手段的同时，也需针对复发高危人群，加强随访力度并尽早制定干预措施。基于此，本研究选取海南医学院第一附属医院收治的BPPV 患者作为研究对象，严格适应证，观察钙剂联合前庭功能训练及药物治疗的效果，收集患者临床资料，分析复发的影响因素，以期为临床诊疗提供科学依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性选取2018 年8 月至2020 年8 月海南医学院第一附属医院收治的120 例BPPV 患者作为研究对象。纳入标准：（1）首次确诊为BPPV［6］；（2）均接受并能耐受前庭康复训练及药物治疗；（3）年龄18～75 岁，男女不限，临床资料完整；（4）至少随访6 个月，且随访资料完整。排除标准：（1）既往颅脑手术史；（2）合并颅脑肿瘤、脑血管病；（3）合并中枢性眩晕、心理精神源性眩晕。男19 例、女101 例，年龄30～62 岁［（45.44 ± 16.00）岁］；病 程11～28 个 月［（18.57±8.50）个月］。本研究获医院伦理委员会批准，且受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 前庭康复训练 所有患者手法复位后，均在专业人员指导下进行训练。（1）头部：于睁眼、闭眼时进行，头部进行水平转动180°、垂直方向移动及从一侧肩部向另一侧肩部运动，均先慢后快。（2）眼球：固定头部，指导患者眼球做上→下→左→右运动，先慢后快。（3）注视：指导患者由天花板标志物（灯、特殊图案等）至地面标志物（地面标识、鞋面等）来回凝视，并展开手臂，由左手至右手来回凝视，头部做上、下、左、右运动时凝视某一固定物体。（4）位置训练：于睁眼、闭眼时进行，卧位行一侧转向另一侧，坐起至卧位，坐位转至站立位（渐至站立位同时转身运动），弯腰向前触摸地板，弯腰时头部左右转动。（5）姿势训练：双脚站立（尽量靠拢），单脚站立（脚跟对脚尖直线行走），绕圈行走（先大圈后小圈，先顺时针后逆时针），头眼固定/不固定的户外行走。以上训练15 min/次，2 次/d，并依据患者康复情况逐渐增加训练强度，提高训练速度及延长训练时间。

1.2.2 药物及钙剂治疗 所有患者同时给予药物治疗，盐酸倍他司汀片（生产厂家：上海皇象铁力蓝天制药有限公司；产品规格：5 mg；产品编号：014202035658）饭后口服，5 mg/次，3 次/d，服用至残余症状消失，且连续服用不超过6 周；银杏叶软胶囊饭后口服，0.5 g/次，3 次/d，服用至残余症状消失，且连续服用不超过6 周。维D 钙咀嚼片（生产厂家：安士制药有限公司；产品规格：300 mg；产品编号：B13202001509）口服，300 mg/次，1 次/d，持续时间至少6 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床治疗效果 收集患者治疗7 d 后的疗效［6］。治愈：眩晕和眼震完全消失；有效：眩晕和眼震减轻但未完全消失；无效：眩晕和眼震与治疗前无明显变化或有所恶化。所有患者治疗前、治疗6 周后进行眩晕障碍量表（dizziness handicap inventory，DHI）［7］评分，包括情感、功能和躯体3 个维度，采用百分制，得分越高说明眩晕程度越严重。同时收集患者治疗期间出现的恶心、呕吐等不良反应事件。

1.3.2 复发影响因素 复发定义为［6］：治愈后，随访期间出现头位改变诱发阵发性短暂眩晕、保持体位解除时眩晕者记为复发。收集患者临床资料，以是否复发为分组依据，测定血清25-羟维生素D3［25-hydroxyvitamin D3，25（OH）D3］水平，分析2 组患者临床特征。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料用±s表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位距）表述，符合正态分布的数据多时点比较采用球形检验、重复测量方差分析、事后多重比较采用LSD-t，不满足球形检验时采用Greenhouse-Geisser 校正；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；影响因素采用Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗基本情况

治疗7 d 后，87 例患者（72.5%）眩晕、眼震症状完全消失，达到治愈标准，30 例（25.0%）患者眩晕、眼震均有减轻，3 例（2.5%）患者眼震持续时间＞60 s；继续治疗6 周，120 例患者均达到治愈标准，治疗期间均未出现恶心、呕吐等不良反应，患者治愈时间为5.00（4.50，10.75）d。

2.2 DHI 评分变化

不同时间点DHI 评分球形检验Mauchly’s W为0.200，差异有统计学意义（P＜0.001），不符合球形检验，需校正，Greenhouse-Geisser 校正系数0.556。主效应结果显示，不同时间点DHI 评分差异具有统计学意义（F=1 633.992，P＜0.001）；两两比较结果显示，治疗6 周后DHI 评分显著低于治疗前和治疗1 周后，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗1 周后DHI 评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 120 例BPPV 患者不同时间点DHI 评分比较（分，± s）

表1 120 例BPPV 患者不同时间点DHI 评分比较（分，± s）

注：与治疗前比较aP＜0.05，与治疗1 周后比较bP＜0.05。BPPV为良性阵发性位置性眩晕，DHI 为眩晕障碍量表

时间点治疗前治疗1 周后治疗6 周后DHI 评分63.37±15.33 15.73±4.29a 3.19±0.64ab F 值1 633.992 P 值＜0.001

2.3 复发情况

所有患者随访6～16 个月，共41 例复发，79 例未复发，复发率达34.17%（41/120），复发时间（9.49±3.89）个月。见图1。

图1 良性阵发性位置性眩晕患者复发风险的生存曲线

2.4 复发患者临床特征

收集患者临床资料，单因素分析结果显示，复发组年龄、病程高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）；复发组血清25（OH）D3水平低于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）；复发组高血压、糖尿病、头部外伤史占比分别为65.85%、60.98%、14.63%，均高于未复发组（分别为44.30%、32.91%、2.53%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 复发组与非复发组良性阵发性位置性眩晕患者临床资料比较

2.5 BPPV 复发的影响因素

以患者复发情况为因变量，将单因素分析差异具有统计学意义的年龄、病程、高血压、糖尿病作为自变量，带入多因素Logistic 回归分析模型（赋值见表3）。结果显示，年龄、病程、高血压、糖尿病、头部外伤史均是BPPV 复发的危险因素，OR值分别为1.231、1.356、2.424、3.185、6.600，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 120 例良性阵发性位置性眩晕患者复发影响因素的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

BPPV 是因头部位置改变引发椭圆囊耳石脱落并移位至半规管所诱发的眩晕，属于临床常见病症之一。研究显示［8-9］，一侧前庭外周器官部分/完全破坏后，同侧前庭出现静态和动态症状，静态症状多在几天内逐渐消失，动态症状通常需要1 个月才会有所改善，此前庭代偿过程由中枢前庭神经元的可塑性参与。前庭功能训练采取渐进训练，引起注视差异，增加前庭系统增益，同时，通过头部和视觉输入不协调运动能更好地激发中枢神经系统可塑性，促进前庭功能恢复［4］，但这种训练需要患者治疗依从性高，且准确性较差［10］，致使康复效果有限。盐酸倍他司汀片为组胺类药物，是组胺H3 受体拮抗剂，也是组胺H1 受体的激动剂，可通过扩张毛细血管，改善微循环等促进前庭代偿。同时，动物实验结果显示［11］，银杏叶提取物可通过增加前庭核区突触结构数量，从而促进前庭动态症状的恢复。既往研究证实，前庭功能训练联合药物治疗可提升BPPV 治疗效果［12］。同时，有研究指出，血清25（OH）D3缺乏与BPPV 治疗效果相关［13］。王志斌等［14］认为血清25（OH）D3下降是BPPV 复发的危险因素。尽管当前对耳石形成机制尚未完全清晰，但耳石与骨组织的组成结构、钙盐沉积方面具有较大相似性，维生素D 缺乏导致前庭内Ca2+离子水平下降，影响耳石吸收、再生，导致耳石密度下降、体积增大，致使耳石退化和脱落。因此，补充维生素D 有助于BPPV 的临床治疗。本研究结果显示，治疗7 d 后，治愈率达72.5%，患者治愈时间5 d，同时，DHI 评分也随着时间的延长而下降（P＜0.05），表明联合治疗具有较好的临床疗效，且治疗期间未出现恶心、呕吐等不良反应，提示联合治疗具有安全性，与黎庆辉等［15］研究一致。

虽然钙剂联合前庭功能训练及药物治疗可改善患者前庭功能，但BPPV 易复发。既往研究报道［2］，BPPV 患者经有效治疗后复发率为15%～50%。本研究纳入的120 例患者，复发率达34.17%（41/120）。因该病在急性发作时常因不可抗拒眩晕导致摔倒后外伤、骨折、脑出血等继发性损伤，因此，即便痊愈后也需加强对高危人群的随访，并做好干预措施。进一步分析临床资料，结果显示复发与未复发患者在年龄、病程、高血压、糖尿病、头部外伤史比较差异具有统计学意义（P＜0.05），Logistic回归分析结果显示，年龄、病程、高血压、糖尿病、头部 外 伤 史OR值 分 别 为1.231、1.356、2.424、3.185、6.600（P＜0.05）。多个研究显示［16-17］，年龄是BPPV 复发的常见因素，这是因为随着年龄增长，迷路代谢发生退行性改变，血管硬化，血液粘度增加等致使内耳微循环障碍，从而导致BPPV 的发生。病程对BPPV 的复发有明显影响，耳石颗粒虽然能够被暗细胞吸收或随体位活动自行复位，但病程越长，患者耳石变性会导致频繁的或持续的耳石脱落，致使耳石颗粒吸收较差，复发风险相对较高［18］。高血压、糖尿病均可影响血供［12］，长期高血压引发血管内皮损伤，糖尿病则可导致微血栓形成，两者均会引发内耳供血不足，从而导致耳石脱落。头部受到冲击时，椭圆囊耳石膜受到强烈角加速刺激会引发耳石的广泛松动，最终导致耳石脱落。这提示，对于高龄、病程长、合并高血压、合并糖尿病及存在头部外伤史的患者应当加强随访力度，并尽早制定干预计划，以降低复发带来的不良影响。

本研究结果显示，钙剂联合前庭康复训练及药物治疗BPPV，可改善患者眩晕障碍，具有较好的临床疗效；且年龄、病程、高血压、糖尿病、头部外伤史均是BPPV 复发的危险因素。本研究也存在一定的局限性，钙剂联合治疗可改善BPPV 患者临床症状，但未能设置对照组进行双盲、随机对比研究，因此，期待后续的对比研究，以明确选择何种治疗手段，从而使患者获益；同时，本研究随访时间较短；部分研究报道，在特殊人群（如绝经期女性）中血钙水平是BPPV 复发的相关因素，本研究并非仅针对绝经期女性或老年人群，受限于本研究样本量有限、纳入病例缺乏典型性等影响，对于BPPV 复发的影响因素，尚需进一步研究。