三级联动干预模式对直肠癌造口患者并发症、病耻感及社会适应性的影响

李华艳，严敏，武晓勇

随着人们生活水平普遍提高，饮食习惯改变，直肠癌发病率逐年上升，而低位直肠癌发病率占比最大，约占直肠癌的80%［1］。手术是直肠癌首要治疗方式，对于低位直肠癌患者通常需在腹壁遗留永久性造口，对患者生活质量造成严重影响。肠造口患者需接受肠道黏膜暴露、粪便渗出这一改变，但多数患者难以接受，觉得自尊、社会人际交往均受到影响，出现焦虑情绪［2］。近年来，肠造口患者术后护理受到重视，医护人员对造口护理、相关并发症预防等极为关注。但是患者出院后，失去医护人员的精心照料，需独自面临造口护理等问题。研究表明，约90% 肠造口患者因心中自卑而不愿与人交流，以避开他人异样的眼光［3］。因此，寻找一种有效的护理模式极具临床价值。三级联动干预模式是建立在医院、社区及家庭基础上的互动模式，确保患者得到连续性服务［4］。基于此，本研究以直肠癌造口患者为研究对象，探讨三级联动干预模式对其并发症、病耻感及社会适应性的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年2 月至2021 年2 月在海南西部中心医院就诊并行结肠造口术的120 例直肠癌患者作为研究对象，依据数字表法随机将其分为试验组和对照组，每组各60 例。2 组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》，经医院伦理委员会批准。

表1 试验组和对照组直肠癌造口患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合直肠癌诊断标准［5］；（2）符合永久性肠造口手术适应证；（3）病情稳定，意识清醒；（4）能够有效配合沟通；（5）患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：（1）合并严重器质性病变；（2）合并血液系统疾病；（3）伴有恶性肿瘤；（5）无法配合随访；（5）中途转院治疗或退出研究。

1.3 方法

1.3.1 对照组干预方法 采用常规健康宣教及出院指导干预，要求患者出院后定期门诊复查，指导造口护理注意事项，复查时对不良情绪的患者给予开导。

1.3.2 试验组干预方法 采用医院-社区-家庭三级联动干预模式。（1）成立干预小组。成立直肠癌造口三级联动干预小组，包括1 名主任医师、1 名护士长、2 名责任护士、1 名主治医师，小组成员均对直肠癌造口诊疗有丰富的临床经验。主治医师根据每位患者具体情况制定合理的治疗方案，由责任护士对患者进行相关健康指导，与此同时，与社区人员取得联系，将每位患者的情况及治疗方案告知社区人员，交代其重视对患者的家庭随访。医院护士每周2 次电话随访患者，交代注意事项及给予心理支持。（2）建立网络信息平台。医院负责人员与社区人员建立微信联系群，将所有患者拉入联系群；医院及时更新患者造口情况和病情变化，并在平台上发布一些健康小知识，患者及家属可随时与医院沟通，小组成员轮流值班，及时回答患者问题，同时社区人员按时访视患者，查看造口护理情况及了解患者心理状态。（3）家庭随访。社区工作人员在患者出院后每月个进行2 次随访，主动评估患者饮食、造口护理及心理状态，如发现患者有错误习惯，立即纠正，同时医院小组成员主动与社区护士交流，及时发现患者病情变化及不良情绪，舒缓其焦虑心理，鼓励患者多与外界交流，减少自卑感。（4）家庭护理。指导患者家庭成员了解肠造口相关知识，及时更换造口袋及敷料，保证引流管通畅；指导家属观察患者肠黏膜颜色及血运，如有变化，及时告知医生，做好与医院、社区的沟通；监测患者病情，给予患者支持、鼓励和安慰。持续干预6 个月。

1.4 观察指标及评判标准

1.4.1 社会适应性 干预前后采用社会心理适应量表［6］评估患者的社会适应性，包括正面情绪、负面情绪及社会生活适应3 个方面，共20 个条目。采用5 级（0～4 分）计分法，总分80 分，分值越高，说明患者社会适应性越好。

1.4.2 病耻感 干预前后采用贬低-歧视感知自评量表［7］评估患者的病耻感，共12 个条目，每个条目包含4 个等级（1～4 分），总分48 分，分值越高，说明病耻感越强。

1.4.3 自我护理能力 干预后，采用自我护理能力实施量表［8］评估患者的自我护理能力，包括自我照护能力、自我责任感、自我概念掌握、健康知识4 个方面，共43 个条目，总分172 分，分值越高，说明自我护理能力越强。

1.4.4 并发症 包括肠梗阻、造口脱出、造口回缩、造口周围皮肤感染。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件分析所得数据，计数资料采用百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料采用xˉ±s表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组和对照组患者社会适应性评分比较

干预前，2 组患者正性情绪、负性情绪、社会生活适应评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，试验组上述评分显著高于对照组，且高于试验组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组干预前后上述评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 试验组和对照组患者社会适应性评分比较（分，± s）

表2 试验组和对照组患者社会适应性评分比较（分，± s）

注：与干预前比较aP＜0.05

组别试验组对照组t 值P 值例数60 60干预前干预后社会生活适应29.12±6.37a 21.85±5.24 6.827＜0.001正性情绪17.92±5.35 16.84±4.78 1.166 0.246负性情绪12.45±3.62 12.19±3.78 0.385 0.701社会生活适应21.87±4.51 20.36±3.98 1.945 0.054正性情绪22.54±5.37a 17.65±4.62 5.347＜0.001负性情绪17.87±4.19a 13.68±3.24 6.128＜0.001

2.2 试验组和对照组患者病耻感评分比较

干预前，2 组患者病耻感评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，2 组患者病耻感评分均下降，且试验组评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 试验组和对照组患者病耻感评分比较（分，± s）

表3 试验组和对照组患者病耻感评分比较（分，± s）

组别试验组对照组t 值P 值例数60 60病耻感评分干预前31.23±9.83 30.19±9.61 0.586 0.559干预后21.21±5.74 27.79±6.17 6.048＜0.001 t 值8.186 2.076 P 值＜0.001 0.042

2.3 干预后试验组和对照组患者自我护理能力评分比较

干预后，试验组患者自我护理能力评分（自我照护能力、自我责任感、自我概念掌握、健康知识、总分）显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 干预后试验组和对照组患者自我护理能力评分比较（分，± s，每组n=60）

表4 干预后试验组和对照组患者自我护理能力评分比较（分，± s，每组n=60）

因子自我照护能力自我责任感自我概念掌握健康知识总分试验组31.56±6.27 21.93±5.27 26.43±5.84 56.71±12.45 134.16±25.79对照组26.14±5.41 16.40±4.21 20.97±5.86 48.24±11.39 110.41±23.28 t 值5.070 6.351 5.112 3.888 5.295 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 干预后试验组和对照组患者并发症发生情况比较

干预后，试验组患者并发症总发生率（10.00%）明显低于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 干预后试验组和对照组患者并发症发生情况比较［例（%）］

3 讨论

结直肠癌是临床恶性肿瘤之一，主要表现为大便性状改变及便血，发展至晚期，部分患者易出现肠梗阻，伴随厌食、明显消瘦、严重贫血等症状［9］。手术治疗能够将肿瘤切除，但同时需切除肛门及周围组织，在腹壁行造口。腹部成为粪便出口，虽能延长患者生命，但对其生活质量、心理状态及社会能力造成不良影响，故有效的术后护理干预具有重要意义［10］。传统干预模式是在患者住院期间给予健康教育，出院后交代注意事项，嘱患者按时复查，无法有效评估患者病情及心理状态。有研究表明，医院-社会-患者联动干预模式在慢性病患者中运用效果较好［11］。

张璐［12］研究发现医院-社会-患者联动护理模式可提升糖尿病患者自我护理水平，提高其自我效能，同时对血糖水平有所改善。本研究结果显示，干预后，试验组患者正性情绪、负性情绪、社会生活适应评分显著高于对照组且高于本组干预前，对照组患者干预前后上述评分比较差异无统计学意义，说明相较于常规护理，三级联动干预模式可显著提高患者的社会适应能力，可能是因为医院、社区及家庭均对患者很重视，通过社区每个月对患者进行家庭访视，指导患者造口护理，同时平台上有相关知识，患者可在家属的协助下自行更换造口，在此过程中主动观察造口情况，并及时反馈给医院，有医院、社区、家庭的支持，患者能够快速地适应。因此，患者的社会适应能力评分较高［13］。病耻感极大地影响患者的心理健康，进而躲避社会，感觉被社会抛弃，孤独感增加，不利于其社会交往和身心健康。本研究中，干预后试验组患者病耻感评分显著低于对照组，说明三级联动干预模式可以让患者感知到社会存在感，增强其信心，帮助其参与社会交往，可能与三方联合照顾支持患者，让患者感受到被重视有关，同时社区人员的参与可降低患者对人际交往的排斥感［14］。自我照护能力及自我概念能够体现患者自身价值，患者肠造口术后可能自我认同感会偏低，生活、饮食习惯均发生改变，患者自身形态变化较大，一时无法接受，医护人员应帮助患者树立正确的自我概念意识，给予健康教育，提升患者自我护理能力。本研究中，干预后试验组自我护理能力评分（自我照护能力、自我责任感、自我概念掌握、健康知识、总分）显著高于对照组，说明三级联动干预模式可增强患者责任感，提升健康教育知识水平。本研究中试验组患者并发症总发生率明显低于对照组，说明三级联动干预模式可有效降低患者并发症发生率，提升生活质量。

综上所述，三级联动干预模式在直肠癌造口术患者的社会适应性方面价值较高，有效降低患者并发症发生率，减少病耻感，提高自我护理能力水平，重拾适应社会的信心。