基于Brunnstrom分期的脑卒中居家康复训练方案的建立与应用

覃 华，杨西宁，谭 奕，何 琳，欧雯雯，杨小丹，黄红红，郑翠平

（广西壮族自治区民族医院，广西 南宁 530001）

脑卒中又称为脑血管意外（cerebrovascular acci⁃dent，CVA），是一种急性脑循环障碍导致的局限或全面的脑功能缺损综合征［1］，是我国成人致死、致残的首要原因［2］。我国每年新发脑卒中患者约200 万人［3］，其中70%～80%的患者经治疗后仍存在运动、感觉、吞咽、言语和认知等功能障碍［4］，且肢体运动功能障碍患者占所有患者的58.2%［5］。有研究显示，功能锻炼是降低脑卒中患者致残率和复发率最有效的方法，能最大程度改善患者的功能状态［6］。因此，患者出院后能继续进行规范功能锻炼尤为关键。目前我国大部分社区康复体系还不够完善，能为出院患者提供针对性康复服务的不多［7］，大多数脑卒中患者出院后主要是以居家康复为主。据调查显示，脑卒中患者在恢复期对健康教育、生活护理及康复护理的需求均达90%以上［8-9］，由此可见，多数患者和家属并不具备专业的康复知识。另有报道，患者出院后想训练又不知如何开展的约占71.1%［10］，所以为脑卒中偏瘫患者制定一套科学、有效、可行的居家康复训练方案是非常迫切的。本研究制订基于Brunnstrom 分期的居家康复训练方案并将其应用实践，旨为提高脑卒中偏瘫患者居家康复效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广西壮族自治区民族医院康复医学科2020年5月—2021年12月收治的脑卒中偏瘫患者105 例，按随机数字表法分为对照组53 例和观察组52 例。两组患者住院期间均给予常规康复治疗和常规康复护理。两组患者出院时一般资料比较，均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 病例选择标准 纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》中有关脑卒中［11］的诊断标准，并经头颅CT 或MRI 检查确诊为脑卒中；②首发卒中，偏瘫，神志清楚，可以理解指令；③年龄≤80 岁；④自愿积极配合完成本研究各项要求；⑤出院后康复场所在家中；⑥患者或主要照顾者学会使用微信。排除标准：①有认知障碍、语言功能障碍、沟通障碍等；②机体状态较为虚弱，有心、肺、肾等严重功能不全者；③气管切开，四肢瘫痪者。剔除标准：①出院后失联或中途要求退出本研究者；②研究过程中出现病情变化、疾病复发等再次入院或死亡者；③中途康复场所改变，不在家中康复。医院伦理委员会已对本研究审核并批准执行，所有患者在对课题内容做充分了解后，自愿同意并签署同意书。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施常规居家康复训练方案，具体如下：①出院前3 天给予患者及家属进行常规出院康复训练指导，包括抗痉挛体位摆放、床上运动训练、日常生活活动（ADL）训练、体位转移训练、坐位训练、步行训练等［12］。确定患者及家属掌握康复训练内容后并邀请患者家属进入居家康复训练微信群1，出院前预留联系方式，并告知其回访时间、回访周期等。②出院后康复专科护士每日在微信群布置常规康复训练项目，包括次数、频率、强度，患者每日按要求完成训练任务并在微信群打卡，对于当日没有按时完成训练打卡的患者，专科护士要及时追踪了解情况，鼓励并督促患者按时完成锻炼。③随访：每周电话随访1次，每次约5～10 min，了解患者饮食、精神状态、生活自理能力、自我康复锻炼等情况，给予患者精神鼓励，促进其坚持锻炼，提高其疾病康复信心。要求患者每月来门诊随访1 次，主要了解患者的遵医行为及心理状况，并对其进行指导。由康复治疗师对患者的肢体运动功能、神经功能、日常生活活动能力以及锻炼依从性进行评估。

1.3.2 观察组 实施基于Brunnstrom 分期的居家康复训练方案，具体如下：

1.3.2.1 成立居家康复小组 组员由康复科主任医师2 名、副主任护师1 名、康复专科护士3 名、主管护师2名、护师2 名、康复治疗师2 名组成。对小组成员进行集中培训，内容包括偏瘫运动功能Brunnstrom 分期标准、主要运动功能障碍及康复延伸训练，培训后考核，确保人人掌握。小组成员通过文献回顾、理论实践结合制定训练项目，拟定基于Brunnstrom 分期的居家康复训练方案，录制微课视频，落实干预措施，收集整理资料，在数据的回收及分析过程中进行质量控制等。

1.3.2.2 制定基于Brunnstrom分期居家康复训练项目小组成员共同讨论制定康复训练项目，再选择15名脑卒中偏瘫患者，对制定的训练项目进行访谈，了解患者对训练项目的理解和依从情况，小组成员再反复讨论修改，最终制定出更合理有效、简单易行且患者能接受的康复训练项目，具体训练项目见表2。

表2 Brunnstrom分期居家康复训练项目

1.3.2.3 制作微课视频进行指导 将Brunnstrom 分期各期的康复训练项目内容录制成微课视频，为便于患者及家属理解，视频中可做文字标注及图片注释，同时结合音乐背景制作微课，每个微课时长约3～5 min。患者出院前3天，在对照组的基础上，由培训合格的康复专科护士通过微课对患者及家属进行指导，教会其通过Brunnstrom 各分期评定标准的微课视频学会判断自己的偏瘫Brunnstrom 分期情况，以及理解掌握各分期相应的训练项目，确定其掌握后邀请进入居家康复训练微信群2，出院前预留联系方式，并告知其回访时间、回访周期等。出院后每日由康复专科护士通过微信推送Brunnstrom 各分期居家康复训练项目的微课视频，并每日更新布置各Brunnstrom 分期相应的训练任务，包括次数、频率、强度，患者每日首先对自己的运动功能分期进行评估，然后再选择相应分期的训练任务进行康复锻炼。如不确定自己的运动分期及训练任务的患者，可先观看微课视频进行学习或者在群里直接与专科护士沟通交流，待确定后按要求完成训练任务并拍视频上传到微信群打卡，康复治疗师及时给予点评指导，确保患者选择正确的训练项目进行锻炼。对于当日没有按时完成训练打卡的患者，专科护士要及时追踪了解情况，鼓励并督促患者按时完成锻炼。

1.3.2.4 随访 同对照组。

1.4 观察指标

1.4.1 日常生活活动能力（ADL）评定 采用改良Barthel指数量表（MBI）［14］进行评定，包括大便控制、小便控制、进食、穿衣、修饰、如厕、转移、步行、上下楼梯、洗澡10 个方面的内容，分值范围为0～100 分，分数越高，ADL越强。

1.4.2 神经功能评定 采用改良Rankin 量表（modi⁃fied rankin scale，mRS）［15］进行评分，评分方法：1分（即0 级）：完全无症状；2 分（即1 级）：尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活活动；3 分（即2 级）：轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助能照料自己的日常事务；4 分（即3 级）：中度残疾，需部分帮助，但能独立行走；5 分（即4 级）：中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要他人帮助；6分（即5 级）：重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人。评分越低说明神经功能恢复得越好。

1.4.3 运动功能评定 采用运动评估量表（motor as⁃sessment scale，MAS）［16］进行评定，该量表共有9 个项目，每项分为7个等级（0～6分），与肌张力有关的1个项目不纳入总分，总分为48分，得分越高，说明运动功能越好。

1.4.4 康复锻炼依从性评价 采用脑卒中功能锻炼依从性问卷（questionnaire of exercise adherence，EAQ）［17］进行调查，该量表分值范围为14～56分，统计得分，以此计算依从指数，依从指数=（依从性得分/56）×100，依从指数>75 分为高水平，50～75 分为中等水平，<50分为低水平［18］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件对本研究数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间差异采用t检验；计数资料以例或百分比表示，率的比较采用卡方检验；P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组MBI评分比较 与出院时比较，两组出院后1 个月、3 个月的MBI 评分均显著升高，且观察组评分升高更显著（均P<0.05）。见表3。

表3 两组MBI评分比较（分，±s）

表3 两组MBI评分比较（分，±s）

注：与同组出院时比较，①P<0.05；与同组出院后1个月比较，②P<0.05；与对照组同时点比较，③P<0.05

组 别观察组对照组n 52 53出院时53.56±18.93 48.96±17.66出院后1个月64.71±14.43①③55.66±15.96①出院后3个月70.87±12.12①②③58.02±14.15①②

2.2 两组神经功能mRS 评分比较 与出院时比较，两组出院后1 个月、3 个月的mRS 评分均显著下降，且观察组下降更显著（均P<0.05）。见表4。

表4 两组mRS评分比较（分，±s）

表4 两组mRS评分比较（分，±s）

注：与同组出院时比较，①P<0.05；与同组出院后1个月比较，②P<0.05；与对照组同时点比较，③P<0.05

组 别观察组对照组n 52 53出院时4.79±1.29 4.98±1.28出院后1个月3.81±1.30①③4.43±1.29①出院后3个月3.06±1.09①②③4.08±1.27①②

2.3 两组运动功能MAS 评分比较 与出院时比较，两组出院后1 个月、3 个月的MAS 评分均显著升高，且观察组升高更显著（均P<0.05）。见表5。

表5 两组MAS评分比较（分，±s）

表5 两组MAS评分比较（分，±s）

注：与同组出院时比较，①P<0.05；与同组出院后1个月比较，②P<0.05；与对照组同时点比较，③P<0.05

组 别观察组对照组n 52 53出院时21.50±8.90 20.00±10.48出院后1个月28.15±8.18①③24.17±9.96①出院后3个月33.15±7.94①②③26.51±9.88①②

2.4 两组康复锻炼依从指数比较 与出院时比较，两组出院后3 个月康复锻炼依从指数均显著下降，且观察组高于对照组（P<0.05）。见表6。

表6 两组康复锻炼依从指数比较（分，±s）

表6 两组康复锻炼依从指数比较（分，±s）

注：与同组出院时比较，①P<0.05；与同组出院后1个月比较，②P<0.05；与对照组同时点比较，③P<0.05

组 别观察组对照组n 52 53出院时65.66±12.06 63.78±16.68出院后1个月61.71±12.10③55.46±12.86①出院后3个月52.71±8.90①②③44.54±13.49①②

3 讨 论

3.1 基于Brunnstrom 分期的居家康复训练方案有利于提高脑卒中偏瘫患者的康复效果 居家康复是脑卒中患者康复过程中的一个重要阶段，也是提高患者日常生活活动能力的重要途径之一［19］。医疗机构或第三方机构通过为患者提供残障康复服务，可改善患者的活动能力、生活质量，降低疾病复发率［20-21］。本研究是基于Brunnstrom 各期功能障碍的特点，来制定相应的康复训练项目。有研究已证实，根据患者Brunnstrom 分期情况进行针对性的康复训练具有科学性［12，21］。其依据［22-26］如下：Ⅰ、Ⅱ期主要通过各种运动模式，如联合反应、共同运动引出患侧肢体的运动反应；Ⅲ期主要通过调节肌张力，抑制肌肉的痉挛，以抑制痉挛模式的出现；Ⅳ、Ⅴ期主要从中引导、分离出正常的运动成分，最终脱离异常的运动模式，逐渐向正常、功能性模式过渡，从而促进患者肢体运动功能、日常生活活动能力的改善。同时本方案的训练项目是通过对脑卒中患者调查后讨论修改制定出来的训练项目，在患者理解、接受、可行的范围内，提高了患者自我康复锻炼的效能。另外，本研究将各个分期的相应训练项目以微课的形式对患者进行宣教指导，便于患者随时观看微课视频学习训练动作，同时可根据视频学会选择正确的训练项目进行锻炼，有效避免了患者归家后盲目随意、不合理选定训练内容等情况发生。加上患者出院后每日需按要求完成训练项目并打卡，康复治疗师及时追踪点评其完成的锻炼情况，专科护士每日追踪及督促患者完成锻炼任务，在专科护士及康复治疗师的双重监督指导下，确保患者居家康复训练的持续开展。本研究分别对两组患者出院后1 个月、出院后3 个月的MBI评分、mRS 评分及MAS评分进行比较，结果显示观察组各项评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，本研究居家康复训练方案可以提高患者的肢体运动功能、神经功能及日常生活活动能力，且随着时间的推移效果更佳。

3.2 基于Brunnstrom 分期的居家康复训练方案有利于提高脑卒中偏瘫患者出院后康复锻炼的依从性 目前，我国脑卒中居家康复的痛点是需求广泛但开展程度低［27］，由于受家庭环境、经济因素和社区资源等因素影响，居家康复在实施过程中患者的依从性也不高。本研究结果显示，两组患者出院后1 个月及3 个月康复锻炼依从指数比较，观察组明显高于对照组（P<0.05）。提示基于Brunnstrom 分期居家康复训练，可以改善脑卒中偏瘫患者出院后康复锻炼的依从性。分析其原因有如下几方面：①常规居家康复训练项目比较少且相对固定，患者长时间重复训练，时间久了可能会觉得乏味、无趣；而本研究居家康复训练方案是基于Brunnstrom 分期的功能障碍特点对患者制定针对性的训练项目，每日都更新不同的训练任务，提高了患者的锻炼兴趣。②据调查研究显示，脑卒中患者康复锻炼依从性与医护人员及家属的督促呈正相关性［13，28-29］，本研究中专科护士每日及时追踪督促患者完成锻炼任务，康复治疗师则每日及时追踪点评患者的锻炼质量。有医护人员的监督指导点评，让患者感受到医护人员的关注，从而提高了锻炼依从性。③Brunnstrom 分期其实是对偏瘫运动功能恢复过程的阐述［26］，患者在居家康复训练过程中，当看到偏瘫肢体运动功能障碍慢慢改善、Brunnstrom 分期逐渐向更高级的分期迈进时，有利于增加患者康复自信心和康复欲望，从而提高锻炼积极性。本研究结果还显示，出院后1 个月患者的康复锻炼依从指数与出院时比较，对照组明显降低（P<0.05），而观察组无明显差异（P>0.05）。提示采取常规居家康复训练方案，患者锻炼依从性明显下降；而采取基于Brunnstrom 分期居家康复训练方案，患者出院后1 个月还可以使其康复锻炼依从性维持在出院时的水平。两组患者出院后3个月的锻炼依从指数均低于出院时、出院后1个月（P<0.05），从结果可见两组患者出院后康复锻炼依从性呈下降趋势，但对照组的下降幅度更大，与相关研究结果［30-31］相似。由此可见，患者出院后，随着时间的推移，患者康复锻炼依从性将逐渐下降，所以随着时间的延长康复干预效果也逐渐“失效”［32］。因此在居家康复过程中，护理人员还需要适时、不断地更新干预措施，才能使得患者的康复锻炼依从性维持在较高的水平。

综上所述，基于Brunnstrom 分期的康复训练方案有助于提高脑卒中偏瘫患者肢体运动功能、神经功能及日常生活活动能力，有利于患者居家康复，改善健康结局。本研究在实施过程中需要耗费较多的人力资源，为了确保患者出院后得到更好的居家康复服务，未来可联合社区对患者的居家康复进行追踪，适时调整干预频率，寻求更佳的干预效果。同时本研究样本量较少，干预时间短，存在一定的局限性，今后可加大样本量，延长患者的干预时间，进一步论证实践效果，为提高脑卒中偏瘫患者居家康复提供参考。