针刺治疗血管性痴呆临床研究

周 艳，张 捷，刘虹艳

（四川省简阳市人民医院，四川 简阳 641400）

老年痴呆主要分为阿茨海默病（AD）和血管性痴呆（VD）两大类。由于迄今为止关于AD的病因研究尚无突破性进展，所以缺乏对于AD的有效防治方法；相对地，VD的病因明确，为可防治的痴呆性疾病，疾病到后期，VD患者生活不能自理，且给家庭和社会造成了巨大经济负担。若能早期施加有效干预，就可能极大地提高VD患者的生存质量。VD是指由于脑出血或脑梗塞后导致大脑不能得到有效供血而引起的认知功能衰退综合症［1］。本研究用针刺治疗VD疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2018年1月至2018年12月我院收治的VD患者，采用随机数字表法分为对照和观察两组各30例。对照组男16例，女14例；年龄60～70岁，平均（63.32±6.52）岁；病程1～36个月，平均（17.35±6.48）个月；受教育年限9～18年，平均（12.67±2.53）年；基础疾病高血压20例，糖尿病8例，其他疾病2例。观察组男17例，女13例；年龄60～72岁，平均（64.24±7.16）岁；病程1～36个月，平均（16.75±7.58）个月；受教育年限8～19岁，平均（12.84±2.69）岁；基础疾病高血压21例，糖尿病7例，其他疾病2例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核并批准，伦理审批号为2017032。

中医诊断标准依据《中风病诊断与疗效评定标准》［2］。具有以下2个主要症状，或1个主要症状合并2个次要症状：①主要症状：半身不遂、神识昏蒙、言语謇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜；②次要症状：头痛、眩晕、目偏不瞬、饮水呛咳、瞳孔变化等。

西医诊断标准依据《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效评定标准》［3］。具备下列3条：（1）痴呆：经临床检查和神经心理学评价确定先前较高认知功能水平有明显下降。①记忆障碍；②认知领域两项或两项以上障碍（定向力、注意力、语言、空间能力、执行能力、运动控制和行为）；③两种损害严重到足以影响病人的日常生活活动能力，而不是由于中风本身的躯体影响所致；④排除干扰神经心理学评价的意识障碍、谵妄、神经症、严重失语或明显的感觉运动障碍，以及能引起记忆和认知缺损的全身系统疾病或其它脑病如阿尔茨海默病（AD）等。（2）脑血管病：①神经系统检查证明有脑血管病（不管是否有中风病史）引起的局灶性体征，如偏瘫、中枢性面瘫、病理征、感觉障碍、偏盲、构音障碍等；②有时无局灶性体征，但有影像学检查（CT或MRI）证实的脑血管病证据也可考虑，如多发的大血管梗塞或单个的关键部位的梗塞（角回、下丘脑、基底前脑或PCA、ACA区等），以及多发基底节和脑白质腔隙性梗塞，或广泛的脑室周围白质损害，或上述病变共存。两种损害有因果关系，即具备下述1项或2项：①在明确的中风后3个月内发生痴呆；②突然认知功能衰退，或波动样、阶梯样进行性认知功能损害。

纳入标准：①符合VD的诊断标准；②有脑卒中病史；③经头部MRI检查证实，大脑半球有明确的脑卒中病灶；④年龄60～70岁；⑤既往无认知障碍及精神疾病病史。

排除标准：①伴有严重的神经功能缺损，如各种失语、失认等；②伴有严重和不稳定的心脏、肺、肝、肾等疾病；③有药物滥用史、酒精依赖或中毒。

2 治疗方法

基础治疗：包括调脂、控制血糖、降压、抗凝、营养神经等药物治疗以及肢体康复训练等。在基础治疗的同时，口服盐酸多奈哌齐片（卫材药业有限公司，国药准字H20050978）10mg，口服，每日1次；尼莫地平片（天津市中央药业有限公司，国药准字H10910040）30mg，口服，每日3次。连续服用8周。

观察组加用针刺治疗。取神门穴（双）、灵道穴（双）、内关穴（双）、郗门穴（双）、膻中穴、巨阙穴、心俞穴（双）、厥阴俞穴（双）。患者取侧卧位，操作者左手固定针刺区域，右手使用一次性无菌针灸针，按照不同穴位的解剖部位，选取规格0.25mm×25mm，0.30mm×40mm的毫针，采取不同进针方法，达到不同针刺深度，均以得气为准。每10min行针1次，共留针30min。整个治疗过程均由本院具备3年以上针灸临床经验的医师行针刺操作。以1周为一疗程，1周进行6次针刺治疗，疗程间休息1天，连续针刺治疗8周。

3 观察指标

治疗前及治疗结束后进行MMSE（简易精神状态检查）和ADL（日常生活能力评估）量表评定。采用MMSE量表评价认知功能，包括定向力、注意力等，分值越低表明认知障碍程度越严重（总分30分）［4］。采用ADL量表评价日常生活能力，量表包括完成日常生活细节多项内容，分值越高表明生活活动能力越好（总分100分）［5］。

治疗前1天和治疗结束后第1天采集血标本。采用散射比浊法进行血浆CPR含量的测定，CPR试剂盒由南京建成生物制品研究院提供，严格按照试剂盒说明书操作。

疗效评估依据《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》［3］，主要症状与次要症状以0～3分计分（0分：无症状；1分：轻度症状，2分：中度症状；3分：重度症状）。以治疗前后计分变化评价疗效。显效：证候总积分较治疗前降低大于75%。有效：证候总积分较治疗前降低35%～75%。无效：证候积分较治疗前降低小于35%。

用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后MMSE、ADL量表评分比较见表2。

表2 两组治疗前后MMSE、ADL量表评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后MMSE、ADL量表评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 MMSE量表评分 ADL量表评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 18.45±3.16 24.66±4.12*△ 36.95±8.65 59.81±12.23*△对照组 30 17.81±2.75 21.55±3.82*37.03±9.15 55.59±11.35*

两组治疗前后血浆CPR指标比较见表3。

表3 两组治疗前后血浆CPR指标比较 （mg/L，±s）

表3 两组治疗前后血浆CPR指标比较 （mg/L，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 血浆CPR的含量治疗前 治疗后观察组 30 5.12±0.75 2.05±0.36*△对照组 30 4.99±0.69 3.32±0.51*

5 讨 论

血管性痴呆（vascular dementia，VD）属缺血、缺氧性脑损伤所导致的慢性进行性认知损害，为老年痴呆的主要常见类型之一，应用盐酸多奈哌齐片治疗血管性认知障碍，其能对认知功能障碍达到较好改善，如长期治疗则可维持认知功能［6］。尼莫地平是一种钙离子通道阻滞剂，通过阻止钙离子进入细胞内、抑制平滑肌的收缩，从而达到解除血管痉挛的目的，以保护脑血管及其组织［7］；亦属于改善脑循环类药物，能有效改善脑供血和保护神经元，从而起到保护和促进记忆、智力恢复的作用，两种药物联合可有效地改善VD认知功能障碍及脑组织缺血缺氧状况。

VD属中医“善忘”、“愚痴”、“呆病”等范畴［8］。属于本虚标实证，由于年迈体虚、久病耗损，日久导致气血不足、脑髓失养，气机郁滞、血瘀于脑而成［9］。依据中医病因学理论，“风、火、痰、瘀”诸邪阻滞VD患者脑脉，经气不通、脑失濡养、气血不能充养脑髓，神明失用，表现为记忆丧失、认知损害，最终导致痴呆［10］。因此，益气活血、疏通经络、益智安神为治疗基本原则［11］。

脑组织血液供应不足是VD发生的病理基础［12］，针刺可改善脑血循环、增加脑组织供氧量。脑为“头为诸阳之会”，脑为经络之气汇集处，人体十二经脉均直接或间接与脑相通。针刺治疗VD选穴主要以头部穴位为主，结合辨证取穴。通常选取具有健脾益肾、醒脑开窍、活血祛瘀、益精填髓为主要功效的腧穴［13-15］。临床上采用针刺头部穴位加强各经脉间联系，调整全身脏腑气血，激发经气、疏通经络，改善循环，促进认知障碍恢复，从而改善VD患者的日常生活能力、智能，提高生活质量［15-16］。基于辨证选穴理念、依据VD的病因病机，选取督脉可通督健脑；选脾经、胃经、胆经、膀胱经的腧穴，以获健脑益智之效［17-18］。针灸并用具有温经通络的功效。研究发现，针灸并用治疗VD能改善脑部血液循环、清除自由基、促进损伤后再修复、改善认知功能［19］。研究认为，艾灸能够改善脑组织缺血缺氧、减少神经细胞损伤、从而患者学习和记忆力得到有效激发［20］。研究发现，针灸并用能够使缺血半暗区得到加速灌注，减缓神经元继续损伤，并且能够抗炎、促进脑神经再生及修复，改善VD患者的认知功能［21］。

本研究基于《内经》“心者，君主之官也，神明主出焉；膻中者，臣使之官也，喜乐出焉”论点［22］，由此重点关注VD病机之心主神志功能失调的靶点。中医理论认为，心主神志，人的高级神经活动功能，诸如记忆、思维、情绪等与心密切相关；心包（别名膻中）乃心之宫墙，不仅能替心受邪，且能代心行令。所以，心包也参与调节人的高级神经活动功能。由此可知，属于心经和心包经的穴位，大多具有影响人的高级神经活动的功用和主治作用。神门穴，乃心经之原穴，有益心气、安神志之功用；主治健忘失眠、惊悸怔忡、痴呆悲哭。《玉龙歌》言：痴呆之症不堪亲，不识尊卑枉骂人。神门独之痴呆病，转手骨开得穴真。灵道穴，乃心经五输穴之经穴，有宁心安神之功用；主治悲恐、善笑、惊悸怔忡。内关穴，乃心包经络穴，又为八脉交会穴，有益心安神、宽胸理气之功用；主治失眠健忘、癫症、郁症。郗门穴，乃心包经之郗穴，有宁心安神之功用；主治心烦、心悸、癫症。巨阙穴，乃心之募穴，有宁心化痰之功用；主治健忘、心烦、惊悸、癫狂。膻中穴，心包之募穴，又为八会穴之气会穴，有理气宽胸之功用；主治心悸、心烦。心俞穴，乃心之背俞穴，有通心络、调气血、宁心神之功用；主治癫狂、失眠、健忘、心烦、惊悸。厥阴俞穴，乃心包之背俞穴，有活血理气之功用；主治胸闷、心烦、心悸［23］。因此，选取上述穴位进行针刺治疗，对于缓解VD的主要临床表现、截断VD的病理进程，具有明确的理论依据。

动脉粥样硬化病变是VD发病的基础病因，而炎性反应则在动脉粥样硬化的整个病理过程中发挥了十分重要的作用。CRP属于人体内重要的炎症标志物之一。研究证实，人体血液中CRP的含量能较为确切、客观地反映动脉粥样硬化病损的程度，而脑动脉粥样硬化的病理进展对VD的发病起着极为关键的作用［24］。研究表明，VD患者血液中CRP水平明显升高，表明血液中CRP含量变化是关乎VD发病的一个极为重要的因素。CRP与VD发病关联的可能病理机制有如下几方面：其一，炎症反应使VD患者脑动脉粥样硬化病变加重，致使血管狭窄、闭塞、甚至破裂，引起脑梗死或脑出血；其二，炎症过程不但可导致VD患者脑神经元坏死，而且诸多炎性因子还能诱导脑神经元凋亡；其三，由脑组织星型胶质细胞、小胶质细胞介导的炎症反应，可生成并释放出大量的自由基从而引发氧化应激反应，由此更加重了VD脑细胞损伤用［25］。

心经和心包经相关穴位进行针刺治疗VD，能够改善认知功能，提高生活质量。