活血止痛中药外敷辅治急性踝关节扭伤临床观察

龚华惠，陶 帅，戴 瑜，印红兵，郑 薇

（江苏省泰州市中医院关节外科/骨科，江苏 泰州 225300）

急性踝关节扭伤以踝部疼痛、踝部肿胀及踝关节活动受限等为主要表现。研究表明［1］，本病在早期若未得到合理规范的治疗，易导致韧带发生重塑，造成韧带过度松弛和踝关节失稳，后期容易出现反复扭伤，形成创伤性关节炎，影响正常行走。目前治疗方法一般为RICE疗法，即休息（R）+冰敷（I）+ 加压包扎（C）+ 抬高患肢（E），同时配合非甾体类抗炎药物以缓解患踝肿胀和疼痛［2］。但RICE疗法的治疗机理主要依赖关节制动后韧带的自我修复，这需要较长时间的恢复周期，部分患者在恢复过程中因踝关节失稳而造成再次损伤［3］。中医对急性踝关节扭伤的诊治具有悠久的历史，方法众多，手段独特，已形成一套较完善的理论体系。中药外敷是中医治疗的重要方法之一，外用膏药直接作用于患踝，能够畅通局部气机，消散瘀血，起到活血消肿止痛的功效。另外，膏药中的药物成分能够有效抑制炎性因子浸润和渗出，调节疼痛物质合成与释放，从而发挥抗炎和镇痛作用［4］。本研究用活血止痛中药外敷辅治踝关节扭伤效果较好，报道如下。

1 临床资料

共82例，均为2018 年10月至2020年1月我院诊治患者，按随机数字表法分为治疗组与对照组各41例。治疗组男23例，女18例；年龄最小20岁，最大57岁，平均（37.2±6.1）岁；病程最短3h，最长39h，平均（29.1±4.2）h；内翻扭伤36例，外翻扭伤5例；左踝24例，右踝17例。对照组男22例，女19例；年龄最小18岁，最大58岁，平均（37.5±6.2）岁；病程最短5h，最长38h，平均（29.3±4.0）h；内翻扭伤37例，外翻扭伤4例；左踝25例，右踝16例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：参照《实用骨科学》［5］对“急性踝关节扭伤”的西医诊断。①存在踝关节受伤史；②患踝出现肿胀、压痛及瘀斑症状；③踝关节外翻应力或内翻应力或前抽屉实验显示为阳性；④X线显示踝关节无骨折或脱位，就诊时均主诉踝部疼痛、肿胀和功能受限。参照《中医病证诊断疗效标准》［6］对“闭踝关节扭伤”的诊断，中医证型参照《中药新药临床研究指导原则》，辨证为气滞血瘀证［7］。外伤引起踝关节肿胀、疼痛，痛处固定，有瘀斑，呈青紫色，关节活动不利，舌质紫黯，或出现瘀斑，脉弦涩。

纳入标准：符合中、西医诊断及辨证标准，年龄18～75岁，病程少于60h，踝关节扭伤分度为I度和II度，入院前未采用特殊处理，有较好的依从性。

排除标准：肌腱、肌肉及韧带等软组织全部断裂急需手术治疗，合并痛风、类风湿性关节炎及风湿性关节炎等对踝关节功能造成影响的疾病，合并严重的皮肤疾病或踝关节局部皮肤破损，对研究药物、医用胶布存在过敏反应，妊娠期、哺乳期，合并严重的精神病。

2 治疗方法

两组均在踝关节扭伤48h内先用冰敷，每次20min，间隔4h冰敷1次。48h后外涂双氯芬酸二乙胺乳胶剂（北京诺华制药有限公司，国药准字H20020176），根据患处面积取适量药膏均匀涂抹，使之渗透皮肤，每日涂抹3次，连续用药2周。同时用弹力绷带包扎制动患踝，在制动保护下进行足趾屈伸、患足内外旋等适当的功能锻炼。

治疗组加用活血止痛中药外敷。当归、赤芍、川芎、大黄、延胡索、苏木、桑枝、伸筋草、透骨草、花椒、桂枝、防风、威灵仙、虎杖、海桐皮、乳香、没药各30g。研粉，取20g冰片以乙醇溶解后加入药粉中，兑入15mL白醋调制成糊状的中药膏，均匀涂抹于医用纱布上，制作成厚度为0.5cm，直径为6cm的膏药。以踝部阿是穴为中心进行贴敷，医用胶布进行固定，每次贴敷6h，贴敷过程中出现疼痛、瘙痒等无法耐受症状时应立即停止治疗。

两组均连续治疗2周。

3 观察指标

踝关节症状积分：参照《中医病证诊断疗效标准》［6］中的症状积分标准对踝关节疼痛、压痛、瘀斑、肿胀程度及功能障碍进行量化积分，每项分为4个等级，按照症状无、轻、中、重分别记0、1、2、3分，分值越高代表症状越严重。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）对静止、负重未行走及行走时的疼痛状况进行评估，分值为3个疼痛评分的均值，以无痛为0分，10分最剧烈的疼痛。

关节功能评估：参照踝与后足评分（AOFAS）标准对踝关节功能进行进行评定，其主要包括疼痛、支撑情况、步态、功能和自主活动、步行、踝关节活动度及稳定性等内容，总分100分，分值越高表示关节功能越佳。

关节形态测量：行足踝部DR正侧位片检查，测量踝穴宽度，即踝穴顶部切线与内、外踝内侧面切线相交线间的距离，然后测量双侧踝关节周径差，即患侧内踝与外踝肿胀最高点之间的周径-健侧内踝与外踝最高点之间周径。

用 SPSS22.0统计软件包处理，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［6］。痊愈：踝关节稳定，关节功能恢复正常，关节疼痛及肿胀完全消失，关节症状积分降低95% 以上。显效：膝关节伴有轻度疼痛及皮下瘀斑，疼痛得到明显缓解，关节症状积分降低70%～ 95%。有效：膝关节伴有明显疼痛及皮下瘀斑，行走乏力，疼痛有所缓解，关节症状积分降低30%～ 70%。无效：膝关节功能、肿胀、疼痛等无改善，关节症状积分降低不足30%。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后踝关节症状比较见表2。

表2 两组治疗前后踝关节症状比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后踝关节症状比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 时间 例 疼痛积分 压痛积分 瘀斑积分 肿胀程度积分 功能障碍积分治疗组 治疗前 41 1.65±0.31 2.19±0.33*△ 1.25±0.24 1.75±0.27 2.05±0.33*△治疗后 41 0.72±0.09*△ 0.68±0.09*△ 0.56±0.07*△ 0.67±0.08*△ 0.71±0.09*△对照组 治疗前 41 1.59±0.27 2.24±0.29 1.29±0.28 1.83±0.30 2.11±0.29治疗后 41 1.15±0.18* 1.05±0.17* 0.92±0.13* 1.08±0.21* 1.02±0.17*

两组治疗VAS 评分和AOFAS评分见表3。

表3 两组治疗前后VAS 评分和AOFAS 评分比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后VAS 评分和AOFAS 评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 时间 例 VAS评分 AOFAS评分治疗组 治疗前 41 5.63±0.73 33.12±4.45治疗后 41 0.71±0.09*△ 72.65±8.39*△对照组 治疗前 41 5.54±0.67 32.86±4.37治疗后 41 1.26±0.24* 61.59±7.28*

两组治疗前后关节形态比较见表4。

表4 两组治疗前后关节形态比较 （mm，±s）

表4 两组治疗前后关节形态比较 （mm，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 时间 例 踝穴宽度 双侧踝关节周径差治疗组 治疗前 41 35.75±5.12 36.29±4.81*△治疗后 41 31.49±4.26*△ 9.35±1.16*△对照组 治疗前 41 35.86±4.89 36.14±4.68治疗后 41 33.67±4.51* 15.61±2.71*

6 讨 论

踝关节是人体中最大的负重关节，在平稳站立状态下踝关节承受1.25倍的体重，但在剧烈运动状态下会增加至5.5倍体重的力量，因而急性踝关节扭伤是骨伤科的常见病种之一，发病率约占全部运动损伤疾病的30%。本病可发生在任何年龄，多因在凹凸不平的路面上行走、跑步、跳跃时不慎跌倒，导致踝关节外翻背伸或内翻跖屈所致。临床研究表明，急性踝关节扭伤若得不到及时有效治疗，因慢性肿胀、疼痛及韧带松弛等引起的踝关节失稳易造成踝关节反复扭伤，严重者会继发创伤性关节炎、关节粘连等慢性损伤，影响踝关节活动功能［8］。目前治疗方法主要为休息、冰敷、包扎制动，并辅助药物治疗和早期功能训练，能够取得较明显的疗效［9］。但冰敷时间掌握不准确易冻伤皮肤，佩戴支具固定存在局部皮肤磨损和支具松动等问题。

急性踝关节扭伤属中医“筋伤”范畴。经筋脉络受损，血液离经而溢出脉外，阻滞气机运行，气血痹阻不通，形成气血内伤。以气滞血瘀为主要病机，治疗应以活血祛瘀、行气止痛为总则。活血止痛中药外敷方中当归活血补血、祛瘀止痛，延胡索行气活血、理气止痛，川芎活血行气、祛瘀止痛，赤芍活血散瘀、消肿止痛，大黄活血逐瘀、消痈止痛，苏木、桑枝、伸筋草、透骨草、花椒、桂枝活血化瘀、温通经脉、祛风胜湿，海桐皮、乳香、没药、虎杖通络止痛、散结攻毒、清热消肿止痛，白醋散中有收、预防过度耗血动血。活血药配伍行气药能够实现气血共调，寒凉药与温性药相佐能够固护机体阳气，辛散药与收涩药相佐能够预防正气过度耗散。诸药配伍，共奏活血祛瘀、消肿止痛之功。药理研究表明，当归具有促进造血细胞生成、增强造血功能及显著的抗炎作用［10］；延胡索总碱中的成分延胡索乙素能够对抗脊髓上D2受体，从而发挥显著的镇痛作用，另外延胡素各种类型的炮制品均具有良好的抗炎镇痛作用［11］；川芎具有促进血管扩张、抑制血小板凝聚、对抗血小板形成、镇痛及抗炎的作用［12］；大黄具有抗炎、镇痛、抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善局部微循环的作用［13］；乳香、没药具有对抗血小板凝聚、抗凝血、促进纤溶及明显的镇痛作用［14］；伸筋草、透骨草具有对抗血小板凝聚、预防血栓形成、抗炎的作用［15］；冰片具有显著的镇痛、抗炎及促进药物透皮吸收的作用。可见方中大部分中药具有抑制血栓形成、改善局部微循环、镇痛、抗炎的作用，其是治疗急性踝关节扭伤的重要机制。

活血止痛中药外敷能够缓解疼痛及肿胀，促进踝关节形态及功能的恢复。