妊娠晚期孕妇阴道微生态环境与不良妊娠结局关系

殷婉萍 黄巧如 周倩珺

广东省东莞市人民医院(523000)

女性阴道是典型微生态环境，寄存着多种微生物菌群，以维持乳酸杆菌为优势菌的弱酸性动态平衡的阴道微生态环境[1]。大量研究证实正常的阴道微生态环境并不会导致女性生殖道感染，且有良好的阴道自净能力，对阻止致病菌入侵和激发宿主免疫功能均有积极影响[2]。女性阴道微生态环境的动态平衡受多种因素制约，其中妊娠过程孕妇体内激素改变对阴道微生态环境的影响尤为明显[3]。微生态环境动态平衡被打破，易发生阴道致病菌感染，对孕妇及胎儿造成严重影响，不良妊娠结局的发生风险将大大增加[4]。本研究分析妊娠晚期孕妇阴道微生态环境改变对妊娠结局的影响，为临床预防和降低不良妊娠发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年3月本院产前检查的妊娠晚期孕妇70例。纳入标准：①定期产前检查且单胎妊娠，孕周≥35周；②无妊娠合并症或严重并发症；③阴道微生态环境检查前近30d内未服用抗生素药物，近7d内无阴道用药及性生活史；④签署知情同意书。排除标准：①合并妊娠严重器质性疾病及妊娠合并症；②既往不良妊娠史；③近期接受抗生素治疗、激素治疗或其他影响本研究结果治疗史；④依从性差无法配合完成本研究。本研究经院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

1.2.1标本采集及检测由专业医师采集孕妇阴道分泌物标本，24h内送检。取部分阴道分泌物标本进行制片、干燥、固定、革兰染色等常规处理，显微镜下观察菌群密集度、菌群多样性、优势菌、病原菌等阴道微生态形态学指标；另取部分阴道分泌物，采用阴道炎六联检测试剂盒(江西省金洹医疗器械股份有限公司)进行过氧化氢(H2O2)、白细胞酯酶活性(LE)、唾液酸苷酶活性(SNA)、脯氨酸氨基肽酶活性(PIP)、乙酰氨基葡萄糖苷酶活性(NAG)及pH值等微生态功能学指标检测。

1.2.2微生态形态学评价标准①菌群密集度：10×100倍油镜下观察到标本细菌分布及排列情况，每个视野细菌数1～9个为I级，10～99个细菌数为II级，≥100个细菌数或光镜下布满视野为III级；细菌成团、点状、片状或密集覆盖阴道粘膜上皮细胞为IV级，II～III级菌群密集度为正常微生态。②菌群多样性：油镜下辨别细菌1～3种为I级，4～6种为II级，7～9种为III级，≥10种为IV级，II～III级为正常微生态。④优势菌：显微镜下观察到数量多、主导的细菌为优势菌。正常阴道微生态优势菌为革兰阳性大杆菌。⑤病原菌：显微镜下观察到可致阴道感染的致病微生物，若见真菌菌丝、孢子、芽生孢子则为真菌感染；观察到滴虫则提示滴虫感染。⑥细菌性阴道病(BV)：采用Nugent评分，0～3分正常，4～6分中间型，7～10分阳性。

1.2.3微生态功能学评价指标①H2O2：阴性(-)表示大量乳酸杆菌优势菌存在，阴道菌群正常；弱阳性(±)表示阴道菌群可能处于轻微失调状态；阳性(+)表示阴道菌群处于病理或亚健康状态，菌群失调。②LE：阴性(-)表示正常；弱阳性(±)表示轻微阴道炎症；阳性(+)表示白细胞多于15/HP，明确阴道炎症。③SNA：阴性(-)表示厌氧菌及兼性厌氧菌正常；弱阳性(±)表示厌氧菌及兼性厌氧菌异常，提示BV；阳性(+)明确感染BV。④PIP：阴性(-)提示厌氧菌及念珠菌指标正常；弱阳性(±)表示感染BV；阳性(+)辅助明确感染BV。⑤NAG：阴性(-)提示无白色念珠菌及滴虫感染；阳性(+)及pH值≥4.8提示滴虫性阴道炎感染(TV)；阳性(+)及pH值≤4.6提示念珠菌性阴道炎(VVC)。⑥pH值：正常范围为3.8～4.5，超出提示阴道酸碱环境改变。

1.3 分组方法及观察指标

参考中华医学会妇产科学分会颁布《阴道微生态评价的临床应用专家共识》(2016版)[5]中关于阴道微生态环境评价标准，将孕妇分为微生态正常组和异常组，根据评价指标将微生态异常组分为单纯失调组、BV组、TV组、VVC组及混合感染组。分组依据见表1。观察孕妇早产、宫内感染、胎膜早破、产褥感染、产后出血、新生儿低体重、新生儿窒息、新生儿感染等不良妊娠结局情况。

表1 孕妇阴道微生态环境分组标准

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 阴道微生态检测情况

入组70例中，阴道微生态正常组22例(31.4%)，异常组48例(68.6%)，其中10例(14.3%)单纯微生态失调、14例(20.0%)BV、9例(12.86%)TV、7例(10.0%)VVC、8例(11.42%)混合性感染(5例BV+TV、3例BV+VVC)。正常组与异常组年龄、孕周、孕次、产次等无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组一般情况比较

2.2 不良妊娠结局

正常组早产、宫内感染、胎膜早破、新生儿低体重、新生儿窒息、新生儿感染等不良妊娠结局发生率均低于异常组(P<0.05)，两组产褥感染、产后出血发生率无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组不良妊娠结局比较[例(%)]

2.3 不同阴道微生态感染孕妇不良妊娠结局

异常组中，BV组、TV组、VVC组及混合感染组发生早产、宫内感染及新生儿低体重等几率均高于单纯失调组(χ2=11.462、10.267、14.552，均P<0.05)，胎膜早破、产褥感染、产后出血、新生儿窒息、新生儿感染等发生率与单纯失调组无差异(P>0.05)。见表4。

表4 不同阴道微生态感染孕妇不良妊娠结局情况[例(%)]

3 讨论

正常的阴道微生态环境以作为益生菌的乳酸杆菌等革兰阳性大杆菌为优势菌，通过与其他微生物共生、竞争，维持阴道保持弱酸性环境，刺激阴道免疫功能持续活跃而抑制金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等致病菌，平衡和巩固阴道微生态环境动态平衡[6]。然而女性阴道微生态环境是一个十分敏感、脆弱的微生态环境，受外源或内源性影响即可导致阴道微生态环境紊乱，进而引发致病菌大量增殖而形成阴道感染[7]。研究表明[8]，妊娠中孕妇高雌激素状态会改变阴道微生态环境，从而增加阴道感染风险。由于妊娠期阴道感染会降低阴道粘膜屏障功能，若致病菌上行导致功能感染，将严重威胁母婴健康[9]。因此，有必要重视妊娠期孕妇阴道微生态环境改变对妊娠结局的影响。

临床上采集孕妇阴道分泌物，通过微生物形态学和功能学检测能够对孕妇阴道微生态环境进行全面评价[10]。革兰染色显微镜观察是常用形态学检测手段，而阴道炎六联检测则是功能学检测的有效方法。本研究分别通过阴道微生物形态学和功能学检测，发现入组70例妊娠晚期孕妇中68.6%阴道微生态异常，其中14.3%单纯微生态失调、20.0%细菌性阴道病、22.9%滴虫性阴道炎或念珠菌性阴道炎、11.4%混合性感染，与文献[11-12]报道结果较一致。提示孕晚期阴道微生态环境异常的发生率较高。分析认为，妊娠期特殊的生理过程会增加阴道微生态改变风险，从而增加阴道致病菌感染风险。在孕妇常规产前检查中应重视妊娠期阴道微生态环境的检测。

相关研究表明[13]，妊娠晚期孕妇阴道微生态环境改变最直接的影响是母婴妊娠结局。杨晓帆[14]等报道孕中晚期阴道菌群紊乱是增加产褥感染、新生儿感染风险的诱因。本研究中阴道微生态正常组和异常组孕妇产褥感染、产后出血不良妊娠结局发生率未见差异，但正常组早产、宫内感染、胎膜早破、新生儿低体重、新生儿窒息、新生儿感染等发生率均低于异常组，与上述报道结果有差异，可能与纳入的样本个体差异有关。本研究结果表明，阴道微生态环境异常造成不良妊娠结局中早产、宫内感染、胎膜早破、新生儿低体重、新生儿窒息等占比较大，与王旭[15]等结果一致。提示阴道微生态异常会增加不良妊娠结局发生率，对母婴健康产生严重威胁。进一步分析发现，异常组中BV、TV、VVC及混合感染孕妇发生早产、宫内感染及新生儿低体重几率高于单纯微生态失调孕妇，但胎膜早破、产褥感染、产后出血、新生儿窒息、新生儿感染等发生率与单纯微生态失调孕妇未见差异，反映出阴道微生态越恶化影响不良妊娠结局的风险越大。

综上所述，妊娠晚期孕妇阴道微生态环境不良可造成不良妊娠发生率升高，提示产科应重视妊娠晚期孕妇阴道微生态环境，对预防不良妊娠结局具有重要意义。