腹腔镜下双侧输卵管结扎术、输卵管切除术与近端灼断术对不孕患者卵巢储备功能及术后妊娠率影响

赵 蕊 赵红利 张莉娟

1.四川大学华西医院眉山医院(620010)；2.四川省成都市金牛区人民医院

输卵管因素导致的不孕占女性不孕的30%～50%[1-2]。输卵管积水因素导致的不孕为最严重类型，会导致输卵管重大，对授精及受精卵运送造成影响。有研究表明，预处理输卵管积水后输卵管因素导致的不孕患者仍可受孕，但不同治疗方法会对卵巢储备功能影响不同[3]。目前临床上主要采取输卵管切除或部分切除处理，但由于卵巢血液供应与输卵管血液供应邻近，手术会损伤卵巢血供，影响卵巢储备功能及后期妊娠[4]。腹腔镜术手视野较好，可更好区分卵巢血液供应与输卵管，伤害较小，安全性较高，且患者恢复快[5]。但目前少有比较腹腔镜下双侧输卵管结扎术、输卵管切除术与近端灼断术3种手术方法对输卵管因素导致不孕患者卵巢储备及妊娠率的研究，基于此，本文比较3种手术对患者术后卵巢储备功能及后期妊娠的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年7月～2020年6月本院诊治的因输卵管因素导致的不孕患者144例临床资料。纳入标准：①经B超以及子宫输卵管造影(HSB)诊断为输卵管梗阻或输卵管积水；②月经周期正常且性激素正常；③男方精液常规检查正常；④夫妻生活正常。排除标准：①血液系统、免疫系统、神经系统疾病；②近期服用过激素类药物；③男方存在少弱精症；④子宫畸形、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症等导致的不孕；⑤开腹手术、卵巢手术史；⑥对本研究手术不耐受。根据患者不同病因及手术指征采取不同的治疗方法并分组。本研究经本院伦理委员会审批，患者签署知情同意书。

1.2 手术方法

术前经阴道B超检查诊断输卵管梗阻或输卵管积水，术中行输卵管美兰通液证实。常规术前准备麻醉后采用三点穿刺法在脐轮上缘气针穿刺，CO2建立人工气腹后，将腹腔镜插入，观察盆腔。①双侧输卵管结扎术(结扎组)：采用钳子将左侧输卵管夹住，提到子宫角部3cm后将其对着，双折后采用硅胶钛夹将输卵管夹在其左侧的峡部，同样方法将右侧输卵管夹在右侧峡部。②输卵管切除术(切除组)：将患侧输卵管充分暴露，采用抓钳提起输卵管伞端，采用双极电凝经过伞端向输卵管钳夹靠近，电凝输卵管系膜，将系膜到输卵管宫角0.5～0.8cm处剪断，切除患侧输卵管超声刀进行切除。③近端灼断术(灼断组)：选择输卵管峡部，距离宫角0.5～1.0cm处作灼断处，采用双极电凝输卵管直到组织发白变性为止，用剪刀将0.5～0.8cm长变性组织去除，双极电凝将宫角残端组织破坏。手术结束后将腹腔镜撤出，清理污血，将CO2排净，消毒创口。

1.3 观察指标

于术后1、3、12个月采用腹部彩超检测卵巢截面积、卵巢窦卵泡数(AFC)、阻力指数(RI)、舒张末期血流速度(EDV)、平均收缩期峰值血流速度(PSV)；统计术后12个月辅助生殖妊娠成功率，在停经后8周采用阴道B超检查，有胎心以及孕囊则为临床妊娠[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

结扎组48例、切除组45例、灼断组49例，3组年龄、体质指数(BMI)、不孕时间等均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 卵巢储备功能比较

重复测量显示，卵巢截面积以时点和组间交互作用、组间比较，AFC以时点、组间，RI、EDV、PSV以时点、时点和组间交互作用、组间比较均有差异(P<0.05)。事后LSD-t显示，卵巢截面积切除组术后12个月低于术后1个月，AFC切除组术后12个月低于术后1、3(均P<0.05)；RI，结扎组、灼断组术后12个月均低于术后1、3个月，切除组RI术后3、12均高于术后1个月(均P<0.05)；EDV，结扎组、灼断组术后12、3、1个月依次降低，切除组术后12、1、3个月依次升高(均P<0.05)；PSV，切除组术后12、3、1依次降低(P<0.05)。结扎组、灼断组术后1、3、12个月卵巢截面积、AFC、EDV、PSV均高于切除组，RI低于切除组(均P<0.05)，但结扎组卵巢截面积、AFC、RI、EDV、PSV与灼断组均无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组术后不同时期卵巢储备功能指标比较

2.3 妊娠成功率比较

妊娠成功率结扎组(52.1%，25/48)、切除组(53.3%，24/45)、灼断组(51.0%，25/49)比较无差异(P>0.05)。

3 讨论

输卵管对孕育胎儿起到关键作用。在机体受到大量的病原微生物感染或者免疫力下降时，机体病原微生物大量繁殖，使输卵管组织产生大量分泌液和渗出液，导致管腔发生黏膜粘连或闭锁[7-9]。当分泌液在输卵管内积聚会导致输卵管积水均可引起不孕[10]。因此，需要采取积极有效方法治疗输卵管积水，从而改善妊娠几率。腹腔镜手术相对于传统开腹手术而言，具有术野更为清晰、切口更小、术中出血量更少、术后恢复更佳等特点。双侧输卵管结扎术是采用人工方式对精子和卵子的相遇进行阻碍，能够有效避免熟练管积水发生逆流，由于该手术保留了输卵管，对卵巢的血供基本不会造成影响，因而对卵巢储备功能损伤相对较小[11-12]。输卵管切除术能够从根本上解决输卵管积水导致的损伤，且术后不会复发，但可能会对输卵管系膜内的动脉吻合弓造成伤害，对卵巢的血供造成影响，致使卵巢的储备功能降低，且切除双极电凝切除过程中产生的热辐射会对卵巢皮质造成破坏[13-14]。近端灼断术是通过对输卵管峡部近宫角处进行双极电凝，也是一种结扎方法，能够避免输卵管妊娠，既保留完整的输卵管，也保障对卵巢血供正常，能够较大程度对卵巢储备功能起到保护作用[15]。

卵巢储备是指卵巢皮质内拥有的原始卵泡，有研究表明，卵巢储备和卵巢截面积、AFC、基质内动脉血流参数(RI、EDV、PSV)密切相关[16-17]。卵巢截面积可反应卵巢功能，AFC是预测卵巢反应性以及卵巢储备功能的首选和最优指标，预判生育能力[18-19]。基质内动脉血流参数能够反映卵巢功能的病理和生理变化，当卵巢储备功能受损时血管壁弹性较差、管腔发生狭窄，出现血供异常，对卵泡发育造成影响[20]。当卵巢储备功能下降时，卵巢截面积、AFC、EDV、PSV均会发生下降，而RI会上升。有研究[21]表明，输卵管切除术会对卵巢血供造成影响，并减少AFC，损伤卵巢储备功能。本文研究中，术后1、3、12个月结扎组、灼断组的卵巢截面积、AFC、EDV、PSV均高于切除组，RI低于切除组，表明结扎组、灼断组对卵巢储备功能的影响低于切除组。分析原因：输卵管血供与卵巢血供较接近，输卵管切除术对损伤卵巢血供、损伤卵巢储备功能影响更大；结扎组、切除组、灼断组妊娠成功率未见差异，表明3种术式妊娠成功率相当。

综上所述，腹腔镜下双侧输卵管结扎术、输卵管切除术、近端灼断术治疗因输卵管因素导致的不孕，患者术后妊娠成功率相当，但腹腔镜下输卵管切除术对患者卵巢储备功能影响较大。