肥胖产妇剖宫产术不同体位下腰硬联合麻醉镇痛效果及对血流动力学和新生儿结局影响

马孟志 刘 岩

淮南新华医疗集团新华医院(232052)

过度肥胖孕妇常伴有妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等并发症，且胎儿也往往较大，剖宫产率和手术风险高于普通产妇[1]。孕妇过度肥胖，对麻醉也是严峻挑战。虽然剖宫产术中应用传统侧卧位腰硬联合的麻醉效果较为理想且操作简单，但研究发现，对于肥胖产妇穿刺难度较大且平面不易控制，极易出现仰卧位低血压综合征等[2-3]。近年有研究[4]认为坐位穿刺腰硬联合麻醉效果较佳，但相关报道仍较少。因此，本研究分析体位差异下腰硬联合麻醉对肥胖产妇剖宫产术镇痛效果及对血流动力学和新生儿结局的影响，为麻醉体位穿刺优化提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年8月-2021年8月本院收治的95例肥胖产妇临床资料，根据术前腰硬联合麻醉体位穿刺方式不同分组。纳入及排除标准：①经相关标准[5]诊断为肥胖产妇；②孕39～41周足月单胎；③排除经阴道分娩中转剖宫产；④依照美国麻醉医师协会麻醉分级均为Ⅰ、Ⅱ级；⑤签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 麻醉方法

①坐位组：采用坐位穿刺体位。产妇坐在手术床一侧，双侧小腿自然下垂，双手放于膝盖，头部自然向胸部弯曲，使腰椎呈自然弯曲状态；确定L3-4间隙，在脊柱纵轴线正中部位，穿刺点为向左或向右移动1.0cm，穿刺针与脊柱纵轴垂线呈10°～15°逐层进针。②侧卧组：采用侧卧位穿刺体位。产妇侧躺，呈膝胸位，同时头部尽可能紧靠胸部，使后背尽量后弓，这时选择L3-4间隙，在脊柱纵轴线正中部位，穿刺点为向上或向下移动1.0cm，穿刺针与脊柱纵轴垂线呈10°～15°逐层进针。

1.3 观察指标

对比两组麻醉相关指标、麻醉前后血流动力学相关指标、不良反应及新生儿结局。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

坐位组50例，年龄(35.2±4.0)岁(26～42岁)，体质指数(32.8±4.9)kg/m2(30.5～35.2kg/m2)；妊娠期高血压疾病25例，妊娠期糖尿病15例，子痫10例；初产妇38例，经产妇12例。侧卧组45例，年龄(36.5±4.6)岁(28～45岁)；体质指数(33.0±4.4)kg/m2(30.8～35.4kg/m2)；妊娠期高血压疾病22例，妊娠期糖尿病13例，子痫10例；初产妇35例，经产妇10例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 麻醉相关指标比较

麻醉后，坐位组镇痛效果及肌松效果均优于侧卧组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉相关指标比较[例(%)]

2.3 麻醉前后血流动力学相关指标

血流动力学相关指标，麻醉前两组无差异(P>0.05)，麻醉后坐位组各指标改善程度均优于侧卧组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉前后血流动力学相关指标对比

2.4 不良反应发生率比较

术后坐位组不良反应总发生率低于侧卧组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较[例(%)]

2.5 新生儿结局比较

新生儿Apgar评分坐位组(8.64±1.36分)与侧卧组(8.62±1.49分)无差异(χ2=0.155，P=0.833)。

3 讨论

有研究发现肥胖人群中90%以上伴有高血压、糖尿病及冠心病等慢性疾病，特别是对于育龄期肥胖产妇，合并上述慢性病可显著增加剖宫产手术风险，同时给术中麻醉带来诸多不便[6]。考虑到妊娠的特殊性及麻药对新生儿的影响，临床常采取腰硬联合麻醉，具有起效快、镇痛及肌松效果显著等诸多优点，应用较方便，但腰硬联合麻醉会快速、大范围神经阻滞，可导致阻滞平面血管扩张、血压下降；再加上肌松后的子宫会对产妇下腔静脉产生压迫，进而导致下肢静脉回流下降，因此麻醉后易发生仰卧位低血压综合征，若未及时纠正亦会影响胎儿血液循环及供氧[7-9]。有研究发现，麻醉体位亦会影响腰麻阻滞平面及产妇的血流动力学。因此本研究通过分析体位差异下腰硬联合麻醉对肥胖产妇剖宫产术的镇痛效果及对血流动力学和新生儿结局的影响，以期为体位穿刺选择提供临床参考[10]。

本研究结果显示，麻醉后，坐位组镇痛效果及肌松效果均优于侧卧组。分析原因：肥胖产妇侧卧位时，背部骨性标志不明显，脊柱弯曲较为困难，导致穿刺间隙难以确定；而坐位时，肥胖产妇腹部膨隆自然向下，脊柱易弯曲，从而最大限度地打开棘突间隙，有利于定位及明确穿刺路径，且此种体态可使胸腹腔空间增大，从而对产妇呼吸影响较小，舒适度更高，更易于接受及配合[11-12]。本研究麻醉后坐位组血流动力学相关指标改善程度均优于侧卧组。分析原因：大多坐位下腰麻有效时间在5～10min，但在侧卧位下因局部范围已固定，使其达到最高平面的速度减缓，因此坐位下能够缓解主动脉-腔静脉的压力，进而改善产妇血流动力学[13]。本文术后坐位组不良反应发生率更低。分析可能与体位穿刺方式的差异有关[14]。新生儿结局比较，两组新生儿Apgar评分未见差异，表明两种体位下腰硬联合麻醉对肥胖产妇剖宫产新生儿的影响无差异[15]。

综上所述，坐位下腰硬联合麻醉对肥胖产妇行剖宫产术的镇痛效果更佳，可改善血流动力学指标并降低不良反应发生，且未影响新生儿结局。